10/7/2022

1. Ny tr s, 48 tahun
S: terdapat benjolan di bibir vagina sejak 1 bulan smrs. Awalnya benjolan terdapat di anus (+). Benjolan terasa nyeri. Nanah (+), demam (-), riwayat dm
(+).
O:
Kesadaran: CM
Td: 130/90 mmHg
N: 100x/menit
R: 24x/menit
S: 36.5°C
SpO2: 97%
head to toe:
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Leher : KGB (-), retraksi supraklavikular (-/-)
Cor: S1S2 murni reg
Pulmo: VBS ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar
Palpasi: supel, NT (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: timpani
Ekstremitas: akral hangat, crt <2s
Ar labia mayora: terdapar benjolan, berukuran 7x5 cm, nyeri (+), sewarna kulit.
Penunjang:
Hb: 14
Ht: 42
Lu: 17800
Trombosit: 444000
Gds: 418

Diagnosis awal : Abses a/r labia mayora, DM tipe 2

Diagnosis akhir: fournier's gangren, Dm tipe 2
P:
Tatalaksana IGD :
 Venflon
 Ketorolac 3 x 30mg IV
 Metronidazole 3x500mg IV
 Pct 3 x 500mg IV prn
 Metformin 3x 500mg PO
 Glimepiride 1x1mg PO
Tatalaksana saat di ruangan :
 Rencana dilakukan eksisi
 RL 20 tpm
 Puasa pre op 6 jam
 Levofloxacin 1x750mg
 Metronidazole 3x500mg IV
 Pct 3 x 500mg IV prn

Tatalaksana post op :
Puasa sampai sadar penuh
RL 1000cc D5500cc/ 24 jam
Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3x500mg PO

Pasien tidak ada keluhan kemudian di rencanakan pulang pada tanggal 12/7/2022
Terapi saat pulang :
 Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
 Asam mefenamat 3x500mg PO

10/7/2022
2. tn H, 29 tahun
S: luka bernanah pada area lipat paha kanan. Nyeri (+), demam (-), bab dan bak lancar. Awalnya teraba benjolan sejak 2 minggu smrs kemudian pecah 2
hari smrs.
O:
Kesadaran: CM
Td: 120/80 mmHg
N: 97x/menit
R: 20x/menit
S: 36.9°C
SpO2: 97%
head to toe:
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Leher : KGB (-), retraksi supraklavikular (-/-)
Cor: S1S2 murni reg
Pulmo: VBS ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar
Palpasi: supel, NT (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: timpani
Ekstremitas: akral hangat, crt <2s
Ar inguinal dextra: luka disertai hiperemis (+), nt (+), pus (+)
Penunjang:
Hb: 15
Ht: 43
Lu: 22000
Trombosit: 254000
Gds: 92.7
Diagnosis awal : limfadenopati ar inguinal dextra + infeksi sekunder
Diagnosis akhir : limfadenopati ar inguinal dextra + infeksi sekunder
P
Tatalaksana awal:
 Rencana eksisi biopsi
 Puasa 6 jam preoperasi
  IVFD RL 20 tpm
 Ranitidin 1 x 25mg
 Ketorolac 3 x 30mg IV
 Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Tatalaksana di ruangan :
 Dilakukan eksisi biopsi pada tanggal 11/7/2022
 RL 20tpm
 Ciprofloxacin 2 x 500mgPO
 Asam mefenamat 3 x 500mg PO
 Omeprazol 1 x 40mg PO
Pasien sudah tidak ada keluhan, sudah tidak nyeri post operasi pasien kemudian diizinkan pulang tanggal 12/7/2022
Tatalaksana pulang :
 Ciprofloxacin 2 x 500mgPO
 Asam mefenamat 3 x 500mg PO
 Omeprazol 1 x 40mg PO

11/7/2022
3. Ny T C, 35 tahun
S: terdapat benjolan di payudara Kiri sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya sebesar kelereng sekarang 3 cm. keluar darah (-), Nanah (-), demam (-), riwayat
dm (-), Penurunan berat badan (-), nafsu makan baik. pasien mengeluh sering demam sejak benjolan ada.
O:
Kesadaran: CM
Td: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
R: 20x/menit
S: 36.5°C
SpO2: 98%
head to toe:
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Leher : KGB (-), retraksi supraklavikular (-/-)
Cor: S1S2 murni reg
Pulmo: VBS ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: datar
Palpasi: supel, NT (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: timpani
Ekstremitas: akral hangat, crt <2s
Ar mammae dextra: terdapar benjolan, oval, berukuran diameter 3 cm, kenyal-padat, nyeri (-), sewarna kulit. retraksi kulit (-), peau d orange (-). pus (-),
hiperemis (-)

Pemeriksaan lab :
Hb : 11,6
Leukosit : 5200
Ht: 33
Trombosit : 319000
CT : 8’
BT : 2’
GDS : 80

Diagnosis awal : Tumor mammae sinistra

Diagnosis akhir : Tumor mammae sinistra

P:
Tatalaksana Awal :
Rencana eksisi tanggal 12/7/2022
IVFD RL 20 tpm

Tatalaksana post op:

Puasa sampai sadar penuh
RL 1000cc D5500cc/ 24 jam
Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3x500mg PO

Pasien tidak ada keluhan, nyeri bekas operasi sudah berkurang, pasien direncanakan pulang pada tanggal 13/7/2022
Tatalaksana pulang :
  Ciprofloxacin 2 x 500mgPO
 Asam mefenamat 3 x 500mg PO
 Omeprazol 1 x 40mg PO

12/7/2022
4. Tn. D, 77 tahun
S: Pasien mengeluhkan terdapat benjolan pada payudara kanan sekitar hampir 1 tahun tahun.
O: Kes: CM
TD: 130/80 mmHg
N: 75x/menit
R: 20x/menit
S: 36.6 C
SpO2: 97%
Mata: CA -/-, SI -/-
Leher: tidak teraba KGB
Pulmo: VBS Ka=Ki, Rh -/-, Wh-/-
Cor: S1S2 Murni Regular
Abdomen: datar, BU (+), NT (-)
St. Lokalis: a/r Mammae Dextra terdapat benjolan berukuran 2 cm x 1 cm, NT(+), Kemerahan (-)
Pemeriksaan lab :
Hb : 12
Leukosit : 6500
Ht: 42
Trombosit : 310000
CT : 8’
BT : 2’
GDS : 80

A: Ginekomastia Dextra

P:
Rencana eksisi tanggal 13/7/2022
IVFD RL 20 tpm
Tatalaksana post op:
Puasa sampai sadar penuh
RL 1000cc D5500cc/ 24 jam
Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3x500mg PO

Pasien tidak ada keluhan, nyeri bekas operasi sudah berkurang, pasien direncanakan pulang pada tanggal 14/7/2022
Tatalaksana pulang :
 Ciprofloxacin 2 x 500mgPO
 Asam mefenamat 3 x 500mg PO
 Omeprazol 1 x 40mg PO

5. 12/7/2022
ny NS, 47 tahun
S: terdapat benjolan di payudara kanan sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya sebesar kelereng sekarang 2 cm. keluar darah (-), Nanah (-),
demam (-), riwayat dm (-), Penurunan berat badan (-), nafsu makan baik.
O:
Kesadaran: CM
Td: 120/80 mmHg
N: 85x/menit
R: 24x/menit
S: 36.5°C
SpO2: 97%
head to toe:
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Leher : KGB (-), retraksi supraklavikular (-/-)
Cor: S1S2 murni reg
Pulmo: VBS ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen:
Inspeksi: cembung
Palpasi: supel, NT (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: timpani
Ekstremitas: akral hangat, crt <2s
Ar mammae dextra: terdapar benjolan, oval, berukuran diameter 2 cm, kenyal-padat, nyeri (-), sewarna kulit. retraksi kulit (-), peau d orange
(-). pus (-), hiperemis (-)
A: tumor mammae dextra

P:
Tatalaksana awal :
Rencana eksisi tanggal 13/7/2022
IVFD RL 20 tpm

Tatalaksana post op:

Puasa sampai sadar penuh
RL 1000cc D5500cc/ 24 jam
Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3x500mg PO

Pasien tidak ada keluhan, nyeri bekas operasi sudah berkurang, pasien direncanakan pulang pada tanggal 14/7/2022
Tatalaksana pulang :
 Ciprofloxacin 2 x 500mgPO
 Asam mefenamat 3 x 500mg PO
 Omeprazol 1 x 40mg PO

12/7/2022
Tn. H, 29 tahun
Pasien mengalami keluhan luka bernanah pada area lipat paha kanan. Keluhan disertai Nyeri (+), demam (-), bab dan bak
lancar. Awalnya teraba benjolan sejak 2 minggu smrs kemudian pecah 2 hari smrs. Lalu pecahan benjolan tersebut menjadi
luka yang basah serta bernanah.
O:
Kesadaran: CM
Td: 120/80 mmHg
N: 97x/menit
R: 20x/menit
S: 36.9°C 
SpO2: 97%
head to toe:
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Leher : KGB (-), retraksi supraklavikular (-/-) 
Cor: S1S2 murni reg
Pulmo: VBS ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-) 
Abdomen:
Inspeksi: datar
Palpasi: supel, NT (-)
Auskultasi: BU (+)
Perkusi: timpani 
Ekstremitas: akral hangat, crt <2s
Ar inguinal dextra:
Terdapat satu buah luka, berukuran 5cm x 3 cm, luka disertai hiperemis (+), nyeri tekan (+), pus (+)
Penunjang:
Hb: 15
Ht: 43
Lu: 22000
Trombosit: 254000
Gds: 92.7
A: limfadenopati ar inguinal dextra + infeksi sekunder

P:
Tatalaksana awal :
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 3 x 30mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV

Tatalaksana ruangan :
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 3 x 30mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Metronidazole 3x500mg IV
Gentamycin salep
Ganti verban hari ke 2

Pasien tidak ada keluhan, nyeri bekas luka sudah berkurang, pasien direncanakan pulang pada tanggal 14/7/2022
Tatalaksana pulang :
 Ciprofloxacin 2 x 500mgPO
 Asam mefenamat 3 x 500mg PO
 Omeprazol 1 x 40mg PO

10/7/2022
6. Ny. Ed, 58 tahun
S: Pasien mengalami luka bakar sejak 6 hari smrs pada daerah perut, bokong kanan, paha kanan, tungkai bawah kiri. Nyeri
area luka bakar (+), awalnya pasien sedang mandi air panas lalu terjatuh dan air panas mengenai tubuh pasien. Luka disertai
adanya melepuh. Pasien belum bab sejak 2 hari smrs. Demam (-). Bak lancar tidak ada keluhan.
O:
Kesadaran: CM
Td: 120/80 mmHg
N: 85x/menit
R: 20x/menit
S: 36.5°C 
SpO2: 97%
head to toe:
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Leher : KGB (-), retraksi supraklavikular (-/-) 
Cor: S1S2 murni reg
Pulmo: VBS ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-) 
Abdomen:
Inspeksi: datar
Palpasi: supel, NT (-)
Perkusi: timpani
Auskultasi: BU (+)
Ekstremitas: akral hangat, crt <2s
Penunjang:
Hb : 13
ht: 40
leukosit: 8900
trombosit: 288000
gds 89
A: combustio grade II luas 13,5% a/r abdomen, gluteal dekstra, inguinal dextra, cruris sinistra, pedis sinistra
combustio grade II luas 13,5% ar abdomen, gluteal dekstra, inguinal dextra, cruris sinistra, pedis sinistra

Tatalaksana awal IGD :

- Wound toilet
- IVFD RL 2970cc/24 jam  1.485cc/8 jam, 1485cc/16 jam
- Ketorolac 1 x 30mg IV
- Omeprazol 1 x 40mg IV
- Konsul dokter Nelis, Sp. B :
- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
- Ketorolac 3 x 30 mg IV
- Rencana debridement

Tatalaksana Ruangan :
- RL 20tpm
- Rencana debridement
- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
- Ketorolac 3 x 30 mg IV
Tatalaksana post op:
RL 1000cc D5500cc/ 24 jam
Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3x500mg PO

Pasien tidak ada keluhan, nyeri bekas luka sudah berkurang, pasien direncanakan pulang pada tanggal 13/7/2022
Tatalaksana pulang :
 Ciprofloxacin 2 x 500mgPO
 Asam mefenamat 3 x 500mg PO
 Omeprazol 1 x 40mg PO

10/7/2022
7. Ny. Y, 40 tahun
S: Pasien mengalami luka pada kaki kiri dirasakan sejak 1 minggu, awalnya luka hanya kemerahan namun saat ini bengkak
(+)dan terasa nyeri (+) muncul secara perlahan. Demam(-) batuk (-) sesak(-). riwayat DM (+) tidak terkontrol
O: Kes: CM
TD: 120/80 mmHg
N: 77x/menit
R: 22x/menit 
S: 36.2 C 
Kepala: CA (-/-), SI (-/-)
Leher : KGB (-), retraksi supraklavikular (-/-) 
Cor: S1S2 murni reg
Pulmo: VBS ka=ki, Rh (-/-), Wh (-/-) 
Abdomen: Cembung, BU (+)
St. Lokalis: a/r plantar sinistra terdapat luka terbuka berbentuk oval berukuran 2cmx3cm, datar kemerahan, keluar nanah (+),
nyeri (+), hiperemis (+)

Pemeriksaan laboratorium :
Hb : 13,2
Leukosit : 13900
Ht : 40
Trombosit : 530000
GDS : 133
SGOT :18,4
SGPT : 6,86
Ureum : 25,2
Creatinin : 6,86
Na : 135
K : 3,8
BT : 1’
CT : 7’
GD2PP : 109
GDP : 120.9
Albumin : 3,34
A: ulkus diabetikum a/r pedis sinistra
P:

Tatalaksana awal :
Venflon
Ketorolac 1 x 30mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Tatalaksana ruangan :
Rencana debridement 11/7/2022
Ketorolac 3 x 30mg IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Tatalaksana post op:

RL 1000cc D5500cc/ 24 jam
Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3x500mg PO
Pasien tidak ada keluhan, nyeri bekas luka operasi sudah berkurang, pasien direncanakan pulang pada tanggal 13/7/2022
Tatalaksana pulang :
 Ciprofloxacin 2 x 500mgPO
 Asam mefenamat 3 x 500mg PO
 Omeprazol 1 x 40mg PO

8. Ny. Yuli

9. Tn. Gunawan, 56 tahun

Data ringkasan penyakit:

Pasien datang dari poliklinik bedah dengan keluhan benjolan lipat paha kanan. Benjolan dialami sejak 2 bulan yang lalu . Benjolan dirasakan nyeri ketika
ditekan. Benjolan saat ini dirasakan mengganggu aktivitas sehari-harinya. Benjolan juga dikatakan tidak dapat dimasukkan kembali. Tidak adanya
demam (-), mual (-)dan muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respiration rate : 20x/menit
Suhu : 36,7 C
Kepala :
Mata : Conjungtiva anemis +/+
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP Meningkat (-)
Thorax : Vesikuler kanan=kiri
Abdomen : BU (+), Soepel, Tidak ada pembesaraan hepar dan lien, Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstermitas : akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2”
Status lokalis :
Regio inguinalis dextra :
Terdapat benjolan berwarna sewarna dengan kulit, konsistensinya keras, immobile, tidak dapat dimasukkan kembali, dan terdapat nyeri tekan(+).
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 13,9 g/dL
Leukosit : 8800/mikroliter
Hematokrit : 43 %
Trombosit : 297.000/mikroliter
GDS : 109,9
BT : 2’
CT : 8’
Kimia klinik
SGOT : 22,5
SGPT : 15,8
Ureum : 23,3
Creatinin : 1,01

Rontgen thorax :
Cor tidak membesar
Sinus kanan normal, kiri tumpul dan diafragma normal
Pulmo :
Hili normal
Corakan bronkovaskular meningkat
Tidak tampak infiltrat
Kesan : Tidak tampak TB Paru aktif/bronkopneumonia
Tidak tampak kardiomegali

Diagnosis awal : Hernia ingunialis medialis dextra

Diagnosis akhir : Hernia ingunialis medialis dextra
Tatalaksana di Ruangan :
IVFD RL 20 tpm
Rencana dilakukan operasi elektif Hernioraphy tanggal 12/7/2022

Laporan Operasi :
Jenis Operasi : Hernioraphy dengan mesh tanggal 12/7/2022
Pasien posisi supine
Tindakan aseptik dana antiseptik pada daerah operasi
Dilakukan insisi diatas inguinal kutis, subkutis dan fascia
Dilakukan identifikasi funiculus spermatikus
Dilakukan identifikasi kantung hernia
Kantung hernia distal dan proximal dipisahkan
Dilakukan hernioraphy dengan mesh
Dilakukan control perdarahan
Luka operasi dijahit lapis demi lapis
Perdarah intraoperasi : 10cc
Tatalaksana post operasi :
Tidak puasa
RL 1000cc/ D5 500cc/24 jam
Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3 x 500mg PO
Omeprazol 1 x 20mg PO
POD 3
Terapi pulang :
Ciprofloxacin 2 x 200 mg PO
Asam mefenamat 3 x 500mg PO
Omeprazol 1 x 20mg PO
EDUKASI :
- Mengkonsumsi buah dan sayuran
- Mengkonsumsi karbohidrat yang sesuai dengan porsi
- Hindari mengangkat beban berat

Pasien mengatakan nyeri bekas luka operasi sudah berkurang, kondisi pasien mulai membaik sehingga pasien dianjurkan pulang oleh dokter tanggal 14-7-
2022

10. Noerhasasnah

11. Tn. Aban

12. Nn. H, 20 tahun
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah yang berawal dari ulu hati sejak tadi pagi, demam (+), BAK tidak lampias, mual(+), muntah
(-), BAB sulit namun sempat diare cair 3-4x sebelumnya. Lendir (-) darah (-).

RPD: Disangkal
RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Asma (-)

O:
Kesan sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6 Compos Mentis
Vital Sign:
TD: 133/69 mmHg
HR:81 kali/menit
RR: 22 kali/menit
Suhu: 36.8 ℃
SpO2: 98%
Mata: Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher: JVP normal, KGB tidak teraba
Paru-Paru: VBS kanan=kiri, rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+) meningkat, NT pada seluruh lapang abdomen, defense muscular (-)
Ekstremitas: akral hangat, crt<2s.

A; DK: colic abdomen susp app akut.

Diagnosis akhir: Appendicitis akut

P:
- Konsul Sp.B dan Sp.AN
- Observasi TTV
- Infus rl 20tpm
- Ketorolac injeksi
- Omeprazole 1x1 amp
- Sucralfate 4dd cth 1
- Cefotaxime 2x1 IV
- Rencana operasi pada tanggal 12 juli 2022

Pemeriksaan Penunjang:
Hematologi rutin:
Hb 11,9
Ht 32%
Leukosit 11,800
Trombosit 334000
GDS 92
Swab PCR SARS-Cov 2: Negative

- Terapi post op:

Infus RL 20 tpm
Ketorolac injeksi
Omeprazole 1x1 vial
Sucralfate 4ddcth 1
Cefotaxime 2x1 IV

- Pasien dipulangkan dengan obat:

Omeprazole 1x40mg tab

Sucralfat 4ddcth 1
Ciprofloxacin 2x500
Paracetamol 3x500mg

Pasien masuk rawat inap pada tanggal 11 juli 2022

Pasien direncanakan pulang pada tanggal 14 juli 2022

13. Tn. Wawan

12/7/2022
Data ringkasan penyakit:
Pasien datang dari poliklinik bedah dengan keluhan benjolan lipat paha kiri. Benjolan dialami sejak 2 bulan yang lalu . Benjolan dirasakan nyeri ketika
ditekan. Benjolan saat ini dirasakan mengganggu aktivitas sehari-harinya. Benjolan juga dikatakan tidak dapat dimasukkan kembali. Tidak adanya
demam (-), mual (-)dan muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran composmentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respiration rate : 20x/menit
Suhu : 36,7 C
Kepala :
Mata : Conjungtiva anemis -/-
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP Meningkat (-)
Thorax : Vesikuler kanan=kiri
Abdomen : BU (+), Soepel, Tidak ada pembesaraan hepar dan lien, Nyeri tekan epigastrik (-)
Ekstermitas : akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2”
Status lokalis :
Regio inguinalis sinistra :
Terdapat benjolan berwarna sewarna dengan kulit, konsistensinya keras, immobile, tidak dapat dimasukkan kembali, dan terdapat nyeri tekan(+).
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 13,0 g/dL
Leukosit : 9000/mikroliter
Hematokrit : 43 %
Trombosit : 251.000/mikroliter
GDS : 88
BT : 3’
CT : 8’

Rontgen thorax :
Cor tidak membesar
Sinus kanan normal, kiri tumpul dan diafragma normal
Pulmo :
Hili normal
Corakan bronkovaskular meningkat
Tidak tampak infiltrat
Kesan : Tidak tampak TB Paru aktif/bronkopneumonia
Tidak tampak kardiomegali

Diagnosis awal : Hernia ingunialis medialis sinistra

Diagnosis akhir : Hernia ingunialis medialis sinistra
Tatalaksana di Ruangan :
IVFD RL 20 tpm
Rencana dilakukan operasi elektif Hernioraphy tanggal 13/7/2022

Laporan Operasi :
Jenis Operasi : Hernioraphy dengan mesh tanggal 13/7/2022
Pasien posisi supine
Tindakan aseptik dana antiseptik pada daerah operasi
Dilakukan insisi diatas inguinal kutis, subkutis dan fascia
Dilakukan identifikasi funiculus spermatikus
Dilakukan identifikasi kantung hernia
Kantung hernia distal dan proximal dipisahkan
Dilakukan hernioraphy dengan mesh
Dilakukan control perdarahan
Luka operasi dijahit lapis demi lapis
Perdarah intraoperasi : 10cc
Tatalaksana post operasi :
Tidak puasa
RL 1000cc/ D5 500cc/24 jam
Ciprofloxacin 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3 x 500mg PO
Omeprazol 1 x 20mg PO
POD 3
Terapi pulang :
Ciprofloxacin 2 x 200 mg PO
Asam mefenamat 3 x 500mg PO
Omeprazol 1 x 20mg PO
EDUKASI :
- Mengkonsumsi buah dan sayuran
- Mengkonsumsi karbohidrat yang sesuai dengan porsi
- Hindari mengangkat beban berat

Pasien mengatakan nyeri bekas luka operasi sudah berkurang, kondisi pasien mulai membaik sehingga pasien dianjurkan pulang oleh dokter tanggal 15-7-
2022
Obgyn
14. Ny. Rostini
15. Ny, Sella tania
16. Ny. Rika
17. Ny. Ai Fatimah
18. N. Yanti
19. Ny. Wina
20. Ny. Reni

Medik
6-6- S:
2022 Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sesak 3 hari yang lalu, sesak
dirasakan memberat dan tidak membaik, sesak timbul mendadak, pasien
juga mengeluhkan adanya batuk berdahak disertai pilek. Pasien mengatakan sering
mendengar suara nafas bernada tinggi.
Pasien berbicara 1 kalimat lalu kehabisan nafas.

Demam (-), mual dan muntah (-), nafsu makan menurun. BAB dan BAK normal.

Pasien sering mengalami serangan asma namun membaik dengan nebulizer yang dipakai.
Pasien memiliki alergi terhadap benda kotor.

O:
KU: Compos Mentis, kesan sakit sedang
Vital Sign:
HR: 112 kali/menit
RR: 20 kali/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2: 96%
Mata: Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Paru-Paru: Rhonki +/+, Wheezing (+/+), vbs kanan=kiri
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+), timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2s

A: DK: asma eksaserbasi akut derajat sedang

Diagnosis akhir : asma eksaserbasi akut derajat sedang

P:
- Konsul Sp.PD
- Observasi TTV
- Infus rl 20tpm
- Ambroxol 3x1 tab
- Aminofilin 3x1
- Salbutamol 3x4mg
-

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium darah; Hb 15.4; Ht 40%, leukosit 8000, trombosit 377000
GDS 112
Rapid Antigen SARS-Cov 2: Non-Reactive

Rontgen : tidak tampak kelainan.

 Terapi pada ruang ranap Mawar:

- Infus RL 20tpm
- O2 nasal canul 3LPM
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat 4dd cth1
- Pasien direncanakan pulang pada tanggal 9 juni 2022

- Pasien dipulangkan dengan obat:

- Ambroxol 3x1 tab

- Aminofilin 3x1
- Salbutamol 3x4mg

Pasien masuk rawat inap pada tanggal 3 Juli 2022

Pasien direncanakan pulang pada tanggal 7 juli 2022

6-6-2022 Ny. S - 67 tahun - Konsul Sp.PD S:

- Observasi TTV
- Infus rl 20tpm
- Ceftriaxon 3x1 IV
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat syr 4dd cth 1
- Ondancentron 3x4mg
Pemeriksaan penunjang
yang diusulkan:
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam
dirasakan terus menerus dan tinggi, tidak menurun dan tidak ada
periode sembuh, pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah
disertai sakit pada perut. Pasien juga mengeluhkan adanya pegal pegal
pada seluruh tubuh. Dan nafsu makan menurun.
Pasien hanya meminum paracetamol sebelumnya, namun tidak
membaik.
RPD: Riwayat HT (+) kontrol rutin di puskesmas degan pengobatan
captopril 1x25mg dan amlodipine 1x10mg, Riwayat DM (-)

- Darah rutin RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

- GDS Riwayat Alergi (-)
- Antigen sars COV
 - Tes Widal
- IgG IgM dengue
- SGOT SGPT
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium darah; Hb 13.1; Ht
37%, leukosit 6.600, trombosit
121000. SGOT 37, SGPT 52
GDS 79.
Rapid Antigen SARS-Cov 2:
Non-Reactive
Test widal (-)
IgG dan IgM (-)
Rontgen : tidak tampak kelainan.
Terapi pada ruang ranap
Mawar:
- Infus RL 20tpm
- Cek Darah Rutin ulang
- Ceftriaxone 3x1 IV
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat 4dd cth1
- Ondancentron 3x4mg
- Paracetamol 3x500mg
- Amlodipine 1x10mg
- Ramipril 1x1
Trombosit pada tanggal 8 Juni
2022 69.000
Tanggal 9 Juni 81.000
Tanggal 10 Juni 106.000
O:
KU: Compos Mentis, kesan sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6
Vital Sign:
TD: 130/90 mmhg
HR:108 kali/menit
RR: 18 kali/menit
Suhu: 38,2 ℃
SpO2: 96%
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Leher: JVP normal
Paru-Paru: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+), NT (-), timpani
Ekstremitas: Oedem (-/-/-/-), Akral dingin (-/-/-/-), CRT <2s
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium darah: hb 13,2 , ht 37%, trombosit 19.000, leukosit
11.200
Rapid Antigen SARS-Cov 2: Non-Reactive
Widal (-), IgG IgM (-)
Rontgen Troraks: Kesan: Cor dan Pulmo dalam batas normal
A: DK: Susp Dengue Fever + Hipertensi grade 1
Diagnosis Akhir: DHF + hipertensi grade 1
P/
- Konsul Sp.PD
- Observasi TTV
- Infus rl 20tpm
- Ceftriaxon 3x1 IV
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat syr 4dd cth 1
- Ondancentron 3x4mg
- Pasien masuk ke ruangan Pemeriksaan penunjang yang diusulkan:
pada tanggal 6 juni 2022
- Pasien direncanakan
pulang pada tanggal 10 - Darah rutin
juni 2022 - GDS
- Antigen sars COV
- Pasien dipulangkan - Tes Widal
dengan obat: - IgG IgM dengue
- SGOT SGPT
- Ciprofloxacin 2x1

- Paracetamol 3x500mg Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium darah; Hb 13.1; Ht 37%, leukosit 6.600, trombosit
- Omeprazole 1x40mg 121000. SGOT 37, SGPT 52
GDS 79.
- Sucralfat syr 4ddcth1 Rapid Antigen SARS-Cov 2: Non-Reactive

- Ondancentron 3x4mg Test widal (-)

IgG dan IgM (-)
- Amlodipine 1x10mg Rontgen : tidak tampak kelainan.

- Ramipril 1x1 Terapi pada ruang ranap Mawar:

- Infus RL 20tpm
- Ceftriaxone 3x1 IV
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat 4dd cth1
- Ondancentron 3x4mg
- Paracetamol 3x500mg
- Amlodipine 1x10mg
- Ramipril 1x1

- Pasien masuk ke ruangan pada tanggal 6 juli 2022

- Pasien direncanakan pulang pada tanggal 10 juli 2022
 - Pasien dipulangkan dengan obat:

- Ciprofloxacin 2x1

- Paracetamol 3x500mg

- Omeprazole 1x40mg

- Sucralfat syr 4ddcth1

- Ondancentron 3x4mg

- Amlodipine 1x10mg

- Ramipril 1x1

Ny. R, 25 16/7/2022 S: pasien mengeluh adaanya demam sejak 1 minggu, demam dirasakan
tahun naik turun. Pasien sempat berobat ke klinik namun keluhan tidak
membaik. Mual (+) muntah disangkal. Pasien belum BAB sudah 3
hari. BAK tidak ada keluhan

O:
KU: Compos Mentis, kesan sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6
Vital Sign:
TD: 110/70 mmhg
HR:85 kali/menit
RR: 18 kali/menit
Suhu: 38,2 ℃
SpO2: 96%
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Leher: JVP normal
Paru-Paru: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+), NTE (+), timpani
Ekstremitas: Oedem (-/-/-/-), Akral dingin (-/-/-/-), CRT <2s

A: Susp. Demam typhoid

Diagnosis akhir : demam tifoid

Tatalaksana di IGD :

- Konsul Sp.PD
- Observasi TTV
- Infus rl 20tpm
- Ceftriaxon 3x1 IV
- Paracetamol 3x500mg
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat syr 4dd cth 1
- Ondancentron 3x4mg
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium darah; Hb 11.9; Ht 34%, leukosit 11.400, trombosit
221000. SGOT 50, SGPT 47
GDS 87
Rapid Antigen SARS-Cov 2: Non-Reactive

Test widal (+) 1/320

IgG dan IgM (-)

Terapi pada ruang ranap Mawar:

- Infus RL 20tpm
- Ceftriaxone 3x1 IV
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat 4dd cth1
- Ondancentron 3x4mg
- Paracetamol 3x500mg
 Pasien tidak ada keluhan demam, mual sudah berkurang. Pasien
direncanakan pulang pada tanggal 19 juli 2022

- Pasien dipulangkan dengan obat:

- Ciprofloxacin 2x1

- Paracetamol 3x500mg

- Omeprazole 1x40mg

- Sucralfat syr 4ddcth1

- Ondancentron 3x4mg
tn. S, 72 S: pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah darah, muntah darah
tahun dikatakan berwarna merah kecoklatan. Muntah darah diktakan
sebanyak 3 x. Pasien juga mengeluhkan adanya BAB hitam sejak 3
hari SMRS. Pasien memiliki riwayat batuk sejak 1 bulan.batuk
berdahak berwarna putih. Adanya berat badan yang turun disertai
keringat malam (+)
O : KU: Compos Mentis, kesan sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6
Vital Sign:
TD: 90/palpasi mmhg
HR:100 kali/menit
RR: 18 kali/menit
Suhu: 36,2 ℃
SpO2: 97%
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Leher: JVP normal
Paru-Paru: Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+), NTE (+), timpani
Ekstremitas: Oedem (-/-/-/-), Akral dingin (-/-/-/-), CRT <2s
Pemeriksaan lab :
Hb : 7
Leukosit : 24000
Ht : 21
Tr : 433000
Sgot : 18
SGPT : 24
Ureum : 126
Creatinin : 1.12
Na : 141
Kalium : 3.8
Cl : 104

A:
Diagnosis awal : Hematemesis melena, Susp. TB Paru dd/ CAP
Diagnosis Akhir : PSMBA ec. GEH dd ulkus peptikum ec. NSAID,
CAP, Anemia ec perdarahan

P:
Tatalaksana IGD :
IVFD RL 20tpm
O2 5 lpm via nasal kanul
Omeprazol 1 x 1 amp IV
Ondancentron 1 x 1 amp IV
Kalnex 1 x 1 amp IV
Vit k 1 X 1 amp IV
Konsul dr SpPD :
Acc diagnosis klinis dan terapi
Omeprazole naik 2 x 40mg IV
NGT sementara puasa
Bilas lambung
Transfusi sampai HB > 8
Skrining TB
 Tatalaksana saat diruangan :
Sementara puasa
O2 3 lpm via nasal kanul
IVFD RL : D5% = 2:1 = 20tpm
Omeprazole 2 x 1 amp IV
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Ondancentron 3 x 1 IV
Kalnex 3 x 1 IV
Transfusi PRCtarget HB > 8 g/dl
NAC X 3 X 200mg PO
Skrining TB
Bilas lambung, jika jernih test feeding

Pasien sudah tidak ada muntah hitam, BAB sudah normal, HB POST
TRANSFUSI 8,9 g /dl sehingga pasien dipulangkan tanggal 20/7/2022
Terapi saat pulang :
Omeprazole 2 x 1 PO
Cefixime 2 x 200mg PO
Ondancentron 3 x 1 PO
Kalnex 3 x 1 PO
NAC 3 x 200mg PO

17/7/2022 Ny. I, 72 Tahun S:

Pasien datang dengan keluhan diare 10x sehari sejak 2 hari yang lalu,
BAB dirasakan keluar sedikit sedikit, tidak berlendir, tidak berdarah.
Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa nyeri, sehingga nafsu makan
berkurang, BAK normal.

Pasien tidak mengeluhkan demam, mual dan muntah (-).

Pasien belum berobat/minum obat.

RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Asma (-)

O:
KU: Baik , kesan sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6
Vital Sign:
TD: 117/76 mmHg
HR: 88 kali/menit
RR: 20 kali/menit
Suhu: 36,9 ℃
SpO2: 98%
Mata: Conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Leher: JVP normal, KGB tidak teraba membesar
Paru-Paru: Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+), NT (+), timpani
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2s

Pemeriksaan Penunjang:
Hb: 12,6
Ht 33%
Leukosit 20.600
Trombosit 255000
GDS 88

Feses:

Bakteri (+)
Leukosit bakteri 1-3
Swab PCR SARS-Cov 2: non reactive
Rontgen Troraks: Kesan: Pulmo dan cor dalam batas normal

A: DK: observasi Diare ec bacterial infection

 Diagnosis Akhir : GEA Disentriformis
P:
- Konsul Sp.PD
- Observasi TTV
- Infus RL 20tpm
- Omeprazole 1x1 amp
- Sucralfate 4dd cth 1
- Ceftriaxone 2x1 IV
- Ondancentron 3x4 mg

- Terapi selama di ruangan

Infus RL 20 tpm
- Omeprazole 1x1 amp
- Sucralfate 4dd cth 1
- Ceftriaxone 2x1 IV
- Ondancentron 3x4 mg IV
Pasien masuk pada tanggal 17 juli 2022
Pasien direncanakan pulang pada tanggal 20 juli 2022

- Pasien dipulangkan dengan obat:

- Omeprazole 1x40mg tab

- Sucralfat 4ddcth 1

- Ciprofloxacin 2x500mg
16/7/2022 Ny.E, 70 tahun

S:
Pasien datang dengan keluhan diare >5x sehari sejak 1 hari yang lalu,
BAB cair disertai lendir dan darah (+). Pasien juga mengeluhkan
perutnya terasa nyeri, sehingga nafsu makan berkurang, BAK normal.

Pasien tidak mengeluhkan demam, mual dan muntah (-).

Pasien belum berobat/minum obat.

RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Asma (-)

O:
KU: Baik , kesan sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6
Vital Sign:
TD: 117/76 mmHg
HR: 88 kali/menit
RR: 20 kali/menit
Suhu: 36,9 ℃
SpO2: 98%
Mata: Conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Leher: JVP normal, KGB tidak teraba membesar
Paru-Paru: Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+), NTE (+), timpani
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2s

Pemeriksaan Penunjang:
Hb: 12,6
Ht 41%
Leukosit 15.000
Trombosit 215000

Feses:
Lendir +
Amoeba +
Bakteri (+)
Leukosit 1-2
Eritrosit 1-3
Swab PCR SARS-Cov 2: non Reactive
Rontgen Troraks: Kesan: Pulmo dan cor dalam batas normal

A: DK: observasi Diare ec bacterial infection

Diagnosis Akhir : GEA Disentriformis + Amoebeasis

P:
- Konsul Sp.PD
- Observasi TTV
- Infus RL 20tpm
- Omeprazole 1x1 amp
- Sucralfate 4dd cth 1
- Ceftriaxone 2x1 IV
- Ondancentron 3x4 mg

- Terapi selama di ruangan

Infus RL 20 tpm
- Omeprazole 1x1 amp
- Sucralfate 4dd cth 1
- Anbacim 2 x 1 gr IV
- ciprofloxacin 2 x 500mg
- Arrcapec 3 x1
- Xepazym tab 3 x 1
- Ondancentron 3x4 mg
- metronidazole infus 500mg

Pasien direncanakan pulang pada tanggal 20 juli 2022

- Pasien dipulangkan dengan obat:

- Omeprazole 1x40mg tab

- Sucralfat 4ddcth 1

- Ciprofloxacin 2x500mg
16/7/2022 Ny. T, 30 Tahun S: pasien mengeluh adaanya demam sejak 1 minggu, demam dirasakan
naik turun. Mual (+) muntah disangkal. Pasien mengatakan adanya
nyeri ulu hati (+). Pasien belum BAB sudah 3 hari. BAK tidak ada
keluhan

O:
KU: Compos Mentis, kesan sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6
Vital Sign:
TD: 110/70 mmhg
HR:80 kali/menit
RR: 18 kali/menit
Suhu: 38,2 ℃
SpO2: 96%
Mata: CA (-/-), SI (-/-)
Leher: JVP normal
Paru-Paru: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+), NTE (+), timpani
Ekstremitas: Oedem (-/-/-/-), Akral dingin (-/-/-/-), CRT <2s

A: Susp. Demam typhoid

Diagnosis akhir : demam tifoid

Tatalaksana di IGD :

- Konsul Sp.PD
- Observasi TTV
- Infus rl 20tpm
- Ceftriaxon 3x1 IV
- Paracetamol 3x500mg
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat syr 4dd cth 1
- Ondancentron 3x4mg
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium darah; Hb 11.1; Ht 42%, leukosit 11.400, trombosit
221000. SGOT 50, SGPT 47
GDS 88
Rapid Antigen SARS-Cov 2: Non-Reactive

Test widal (+) 1/320

IgG dan IgM (-)

Terapi pada ruang ranap Mawar:

- Infus RL 20tpm
- Ceftriaxone 3x1 IV
- Omeprazole 1x1 vial
- Sucralfat 4dd cth1
- Ondancentron 3x4mg
- Paracetamol 3x500mg

Pasien tidak ada keluhan demam, mual sudah berkurang. Pasien

direncanakan pulang pada tanggal 20 juli 2022

- Pasien dipulangkan dengan obat:

- Ciprofloxacin 2x1

- Paracetamol 3x500mg

- Omeprazole 1x40mg

- Sucralfat syr 4ddcth1

17/7/2022 Ny. E, 70 Tahun S:
Pasien datang dengan keluhan diare 3x sehari sejak 20 hari yang lalu,
BAB dirasakan keluar sedikit sedikit, berlendir,tidak ada ampas dan
tidak berdarah. Pasien juga mengeluhkan perutnya terasa nyeri,
sehingga nafsu makan berkurang, mual (+), muntah(+) BAK normal.
Pasien tidak mengeluhkan demam. BAK dirasakan nyeri sejak 3 hari
SMRS.

RPD: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)

RPK: Riwayat HT (-), Riwayat DM (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Asma (-)

O:
KU: Baik , kesan sakit sedang
Kesadaran: E4V5M6
Vital Sign:
TD: 90/60 mmHg
HR: 100 kali/menit
RR: 20 kali/menit
Suhu: 36,6℃
SpO2: 98%
Mata: Conjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)
Leher: JVP normal, KGB tidak teraba membesar
Paru-Paru: Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung: BJ I-II regular, BJ tambahan (-)
Perut: Supel, BU (+), NTE (+), timpani
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2s

Pemeriksaan Penunjang:
Hb: 12,6
Ht 33%
Leukosit 20.600
Trombosit 255000
GDS 88
Feses:

Bakteri (+)
Leukosit bakteri 1-3
Swab PCR SARS-Cov 2: non reactive
Rontgen Troraks: Kesan: Pulmo dan cor dalam batas normal

A: DK: GEA Inflamasi

Diagnosis Akhir : GEA Disentriformis
P:
- Konsul Sp.PD
- Observasi TTV
- Infus nacl 0,9% 20 tpm
- Omeprazole 1x1 amp
- Ondancentron 3 x 4 mg IV
- Sucralfate 4dd cth 1
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Ketorolac 1 x30mg IV
- Arcapec 3 x 2 tab

- Terapi selama di ruangan

- Infus RL : D5% = 3: 1 = 30 tpm
- Omeprazole 1x1 amp
- Omeprazole 1x1 amp
- Ondancentron 3 x 4 mg IV
- Sucralfate 4dd cth 1
- Cefotaxime 2x1 gr IV
- Metronodazole 3 x 500mg IV
- Nonemi 1 x1
- Arcapec 3 x 1
- Aminoral 3 x1
- Xepazym 3 x1
 Pasien direncanakan pulang pada tanggal 22 juli 2022

- Pasien dipulangkan dengan obat:

- Omeprazole 1x40mg tab
- Sucralfat 4ddcth 1
- Ciprofloxacin 2x500mg
- Nonemi 1 x1
- Arcapec 3 x 1
- Aminoral 3 x1
- Xepazym 3 x1
- Metronodazole 3 x 500mg tab

17/07/202 Tn. M, 73 tahun Pasien datang ke IGD RSUD Soreang dengan keluhan sesak selama
2 lima bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan semakin
memberat sepanjang hari sehingga tidak mampu beraktivitas. Keluhan
disertai batuk yang dialami sudah 1 bulan. Batuk dirasakan kering, tidak
berdahak, tidak disertai adanya darah.
Menurut pengakuan pasien apabila batuk dirasa sangat gatal pada waktu
tertentu dan terdapat keringat di malam hari hingga membasahi sekujur
tubuh seperti mandi tetapi tidak terdapat demam selama gejala tersebut
berlangsung. Pasien mengatakan saat ini juga adanya penurunan berat
badan. Pasien mengaku dirinya merupakan perokok aktif sudah lebih
dari 20 tahun. Pasien mengatakan memiliki kebiasaan merokok 1-2
batang/hari.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis GCS:
E4V5 M6
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit, regular, teraba kuat
Suhu : 36,6 ˚C
Pernapasan : 28 kali/menit

Pemeriksaan laboratorium tanggal 21/7/2022

SPESIMEN DAHAK
Spesimen dahakTanggal Hasil Hasil BTA
Sewaktu 21/7/2022 -
Pagi 21/7/2022 -
Sewaktu Tidak dilakukanTidak ada hasil
Pewarnaan gram
Hasil sputum 21/7/2022 Ditemukan bakteri coccus gram positif
susunan berkelompok 2+, susunan rantai 1+ leukosit > 20/LPB Epitel
8-10/LPK

Hemoglobin L 12.6 g/dL

Hematokrit L 37 %
Leukosit 22.500
Trombosit 516.000ribu
LED 110 Mm/jam
IMUNOLOGI
Antigen SARS-Cov Negatif

SGOT (AST) 16 U/L 0 – 35

SGPT (ALT) 16 U/L 0 – 45
Ureum Darah H 85 mg/L 18 – 55
Kreatinin Darah1.09 mg/L 0.8 – 1.3
Natrium 134 Mmol/L 135-150
Kalium 4.2 Mmol/L 3.6-5.5

Hasil interpretasi:
Cor sedikit membesar.
Sinus dan diafragma normal
Hilus normal
Corakan bronkovaskular normal
Infiltrat di lapangan bawah paru kanan.

Kesan:
Sugestif TBC Paru Aktif
Kardiomegali ringan
Diagnosis awal :Obs dyspneu ec TB Paru DD/ CAP
Diagnosis akhir : TB Paru dengan infeksi sekunder

Tatalaksana awal :
Tirah baring
Oksigen 5 lpm nasal canul
IVFD RL 20 tpm
Paracetamol 3 x 500mg IV
Levofloxacin 1 x 750mg IV
N-Acetylcistein 3 x 1 PO
Nebulisasi combivent 3 x
Salbutamol 3 x 4 mg tab PO

Tatalaksana bangsal
IVFD RL : D5% = 2 : 1= 20 tpm
Levofloxacin 1 x 750mg IV
Paracetamol 3 x 500mg IV
Ondansentron 3x 4 mg IV
Omeprazol 1 x 40mg IV
Nebulisasi combivent 3 x
N-Acetylcistein 3 x 1 PO
Salbutamol 3 x 4mg PO
Codein 3 x 20mg PO
OAT 4 FDC 1 x 3 tab PO
Vitamin b6 1 X 1 PO

Pasien tidak ada keluhan, sesak sudah berkurang lalu direncanakan

pulang pada tanggal 22/7/2022
Ondansentron 3x 4 mg PO
Omeprazol 1 x 40mg PO
Salbutamol 3 x 4mg PO
Codein 3 x 20mg PO
OAT 4 FDC 1 x 3 tab PO
Vitamin b6 1 X 1 PO
Paracetamol 3 x 500mg PO