LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
“Pasien dengan keluhan diare akut”

Disusun oleh :
Gigin Sandria
406162042

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn.R
b. Umur : 61 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - Laki
d. Alamat : Penggaron Kidul
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Status Pernikahan : Menikah
g. No. Rekam Medis : 13.12.10399
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

 Anamnesis (Autoanamnesis)
IGD
Tanggal : 24 Juli 2017
Pukul : 15:30 WIB

• Keluhan Utama : mencret-mencret sejak

kemarin > 10x
• Keluhan Tambahan: mual dan muntah jika
makan dan minum, nyeri kepala.
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara,
tanggal 24 Juli 2017 pukul 15:30 WIB.
Kronologis
• Pasien dari kemarin mencret-mencret > 10x dengan feses
cair bercampur lendir.
• Pasien juga mengeluh mual, jika makan dan minum
kadang dimuntahkan pasien, serta pasien mengeluh nyeri
kepala.
• Riw. Penyakit Dahulu :
• Riw. DM (-)
• Riw. HT (-)
• Riw. Alergi (-)
• Riwayat penyakit serupa (-)
• Riw. Penyakit Keluarga :
• Riw. DM (-)
• Riw. HT (-)
• Riw. Alergi disangkal (-)
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 24 juli 2017
Pukul : 15:30 WIB

Pemeriksaan Umum
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
• Kesadaran : compos mentis
• Tanda-tanda Vital
• Tekanan Darah : 130/80 mmHg
• Nadi : 72x/menit, reguler, isi cukup
• Pernafasan : 20x/menit
• Suhu Axilla : 36°C
• Skala Nyeri :1
Pemeriksaan Sistem :
• Kepala : normochepal
• Rambut : Warna hitam , persebaran merata, dan
tidak mudah dicabut.
• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
katarak -/-
• Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
• Telinga : Normotia, sekret -/-
• Mulut dan Tenggorok
• Bibir : tampak kering
• Lidah : bersih, kering
• Uvula : di tengah
 • Leher : Deviasi trakea (-)
• KGB :
• Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, aksila, dan
inguinal tidak teraba membesar.
• Paru :
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: suara dasar vesikuler diseluruh lapang paru,
ronkhi basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1-S2 irreguler, murmur (-) & gallop (-)

• Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : supel, shifting dullness (-), Nyeri Tekan
Epigastrium (+), Perut kembung (+)
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU meningkat

• Ekstremitas:
• Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-)
• Inferior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan LAB
• 24 Juli 2017
• 25 Juli 2017
 Diagnosis Kerja
• Sindroma dysentri
DD :
• Disentri amoeba
• Disentri basiler
• Escheria Coli (EIEC & EHEC)
Komplikasi:
• Perdarahan usus
• Perforasi
• Peritonitis
• Prolaps rectal
• Amebiasis hati
• Abses otak
Terapi Farmakologis :
• Infus RL 30 tpm
• Inj. Ondansentron 8 mg IV/12 jam
• Inj. Pantoprazole/24 jam
• Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam (skin test dulu)  tidak respon
• Inj. Metronidazole 500mg/8 jam
Terapi Oral
• Antasida syr 3x1 a.c
• Sucralfat syr 3x1 p.c
• Molagit 3x2
• L-Bio 2x1
• Proneuron 3x1
• Metronidazole 800mg 5-10 hari  obat pulang
 Terapi Non Farmakologis dan
Edukasi
• Diet lunak tidak merangsang dan minum teh hangat
manis.
• Minum air yang terjamin kematangan dan
kebersihannya.
• Hindari makan sayur-sayuran di pedagang kaki lima
terutama sayuran yang di makan mentah.
Rencana Evaluasi
• Kontrol dan monitor :
• Balance cairan
• Tanda vital
• Tekanan darah
• Frek. nadi
• Frek. Pernapasan
• Suhu
• Skala nyeri
• Pemeriksaan Lab : darah rutin, feses, fungsi ginjal,
elektrolit (Na, K, Ca)
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
• Disentri paling berat: amoeba (Entamoeba
Histolytica)
• Sayuran: utuh dan dicuci pake air mengalir
• Disentri amoeba: Metronidazol
• Chloramphenicol es: sel darah merah pecah,
depresi SSTL
• Kuinolon es: depresi SSTL