LAPORAN KASUS

GASTRITIS AKUT

Oleh:
dr. Seruni Mentari Putri

Pembimbing:
dr. Yustra
dr. Ni Made Handayani

DALAM RANGKA
MENGIKUTI PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RSU SURYA HUSADHA NUSA DUA
2018
 LAPORAN KASUS

• IDENTITAS PASIEN
Nama :PGW
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Nuansa Utama V Jimbaran
Agama : Hindu
Status : Menikah
Suku : Bali
Pekerjaan : Swasta
Tanggal pemeriksaan : 15 April 2017

• ANAMNESIS
Keluhan Utama : Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSU Surya Husadha pada tanggal 15 April 2017 pukul 08.10
WITA dengan keluhan mual dan muntah sejak satu hari sebelumnya (14 April 2017). Mual
dikatakan setiap saat dan disertai muntah yang berulang. Muntah dikatakan lebih dari 10x.
Volume tiap kali muntah kurang lebih setengah gelas air mineral kemasan, tanpa makanan
ataupun darah disetiap muntahnya.
Pasien juga mengeluh perut terasa nyeri dan kaku. Dikatakan semakin parah bila
setelah muntah. Sebelumnya pasien mengatakan sempat mengalami demam dengan suhu
terukur adalah 38° C. Buang Air besar dan Buang Air Kecil dikatakan normal dan tidak ada
keluhan apapun.
Nafsu makan dirasakan sangat jauh menurun, tetapi pasien masih bisa minum air
dengan volume yang diakui sudah cukup banyak.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan serupa ini sebelumnya. Pasien mengakui memiliki
gangguan pencernaan berupa asam lambung. Riwayat penyakit lain seperti tekanan darah
tinggi, kencing manis, dan penyakit jantung, penyakit liver, penyakit ginjal disangkal oleh
pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum sempat mengobati keluhan demam ataupun mual muntah yang
dialaminya. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bukan merupakan seorang perokok. Pasien suka mengkonsumsi kopi disela
waktu kerjanya.

• PEMERIKSAAN FISIK
Status present :
Kondisi umum: Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
VAS : 3/10
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 76 kali/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 16 kali/menit, regular
Suhu aksila : 37,1 0C

Status General :
Mata : anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,
edema palpebra -/-
THT

Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-

Hidung : Sekret (-)

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)

Lidah : Papil atrofi (-)

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : PSL D
Bats kiri : MCL S ICS V
Batas atas : ICS II
Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis
Palpasi : Vokal fremitus N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), ascites (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium
Perkusi : timpani
 Ekstremitas : Akral hangat + + edema - -
+ + - -

• DIAGNOSIS
• Gastritis Akut

• PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 30 tetes makro/menit
 Rativol 30 mg injeksi IV
 Ondansentrone 8 mg injeksi IV
 Pranza 40 mg injeksi IV
 Plantacid Syrup 3 x C1

• KIE
• Edukasi tentang istirahat dan menjaga pola makan yang baik
• Kurangi konsumsi rokok, kopi, atau alcohol yang dapat mengiritasi lambung.
• Minum obat sesuai dengan anjuran

• PROGNOSIS
Dubius ad bonam