BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. H
Umur : 34 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kel. Margo, Kec. Senyerang, Kota Tanjung
MRS : 16 Desember 2023
Tanggal Pemeriksaan : 18 Desember 2023

2.2 Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

a. Keluhan Utama
Nyeri payudara kiri yang memberat ± 7 hari SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 7 hari SMRS Os mengeluh nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat dan
kadang mengeluarkan nanah dari payudara kiri Os. Nyeri dirasakan terus menerus
seperti berdenyut dan menjalar hingga punggung, lengan kiri dan rahang bawah Os
sehingga Os tidak bisa berbaring terlentang dan lebih nyaman berbaring ke kanan. Os
juga mengatakan payudara kirinya semakin membesar dan berwarna kemerahan. Os
mengeluh mual dan nyeri saat menelan sehingga nafsu makan Os menurun dan Os
merasa lemas dan mulai sulit berjalan. Os juga mengeluh tangan kirinya bengkak dan
nyeri saat digerakkan. Keluhan demam dan muntah disangkal. Keluhan kuning
disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Karena keluhan tersebut, Os dibawa
keluarga ke RSUD KH. Daud Arif Kuala Tungkal dan dirawat selama 3 hari, akhirnya
dirujuk ke RSUD Raden Mattaher.
± 3 bulan SMRS Os mengeluh nyeri di payudara kirinya. Nyeri dirasakan terus menerus
seperti berdenyut. Nyeri dirasakan pertama kali setelah Os melahirkan anak ke-3nya.
Awalnya Os merasa payudara kirinya terasa keras dan nyeri, namun ASI Os tidak keluar.
 Os juga mengatakan teraba benjolan sebesar telur puyuh dengan permukaan tidak rata
dan keras di payudara kirinya. Keluhan demam, mual dan muntah disangkal BAK dan
BAB tidak ada keluhan. Namun Os tidak memeriksakan keluhan tersebut ke dokter.
± 14 tahun SMRS Os mengeluh terdapat benjolan di payudara kirinya sebesar telur ayam
dan terasa nyeri saat ditekan. Os lalu memeriksakan diri ke RSUD KH. Daud Arif Kuala
Tungkal dan dirawat selama 2 minggu. Di rumah sakit tersebut lalu dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi dengan hasilnya adalah tumor jinak. Os lalu dilakukan
operasi untuk pengangkatan tumor di payudara kirinya.

c. Riwayat Gizi
a. Sebelum Sakit
Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan tertentu. Pasien memiliki kebiasaan
makan yang teratur. Frekuensi makan 2-3 kali/hari. Makanan yang dikonsumsi
seperti nasi, olahan lauk hewani dan nabati dalam satu kali makan. Pasien kurang
suka makan ayam, dan lebih sering mengkonsumsi ikan, telur, tempe dan tahu.
Pasien sesekali mengkonsumsi buah dan sayur. Konsumsi air putih sebanyak 1.5-2
liter/hari.
b. Pada Saat Sakit
± 3 bulan SMRS, Os mengeluh nafsu makannya menurun dari biasanya, namun
masih bisa makan. Os juga mengatakan ia merasa semakin kurus. Frekuensi makan
2-3 kali/hari dengan porsi lebih sedikit dari sebelum sakit. Sehingga Os merasa lebih
sering lemas. Keluhan mual dan muntah disangkal. BAK dan BAB dalam batas
normal.
± 7 hari SMRS, nafsu makan pasien semakin menurun dan tidak nafsu makan karena
nyeri menelan dan mual yang dirasakan pasien. Frekuensi makan 2-3 kali/hari
dengan porsi hanya 1/2 dari porsi biasanya. Makanan yang dikonsumsi seperti nasi,
olahan lauk hewani dan nabati dalam satu kali makan dan sesekali mengkonsumsi
buah dan sayur. Konsumsi air putih sebanyak 1-1.5 liter/hari

d. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Hipertensi (-)
  Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Keganasan (-)
 Riwayat Operasi (+) 14 tahun yang lalu pengangkatan tumor jinak di payudara kiri

e. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat Hipertensi (+) ibu pasien
 Riwayat Diabetes Melitus (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)
 Riwayat Alergi (-)
 Riwayat Keganasan (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Antropometri
 TB Estimasi = 84.88 – (0.24 x U(th)) + (1.83 x knee height (cm))
= 84.88 – (0.24 x 34) + (1.83 x 47)
= 84.88 – 8.16 + 86.01
= 162.73 cm
 BB Estimasi = LLA terukur/25.7 x (TB (cm) – 100)
= 33/25.7 x (162.73 – 100)
= 1.28 x 62.73
= 80.3 kg
 LILA = 33 cm
 Knee Hight = 47 cm
 IMT = BB (kg)/TB2 (m)
= 80.3/(1,6273)2
= 30.3 kg/m2
 Status Gizi = Obesitas II
b. Tanda-Tanda Vital (18/12/2023)
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15)
 Nadi : 132x/menit
 Pernapasan : 28x/menit
 Suhu : 37.8°C
 SpO2 : 95% dengan Nasal Canul 5 lpm
 Tekanan Darah : 130/90 mmHg
 Habitus : Piknikus

c. Kulit
 Warna : Sawo matang
 Efloresensi : (-)
 Jaringan Parut : (-)
 Pertumbuhan Rambut : dbn
 Pertumbuhan Darah : dbn
 Turgor : Kembali cepat
 Lainnya : (-)

d. Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal, deformitas (-)
 Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut, allopecia (-)
 Ekspresi : Tampak sakit sedang
 Wajah : Simetris

e. Mata
 Konjungtiva : Konjungtiva anemis (+)
 Sklera : Sklera ikterik (-)
 Pupil : Refleks cahaya (+/+) isokor
 Lainnya : Edem palpebra (+/-)
f. Hidung
 Bentuk : Simetris
 Sekret : (-)
 Septum : Deviasi (-), deformitas (-)
 Sumbatan : (-)
 Perdarahan : (-)
 Lainnya : Tidak terpasang NGT

g. Mulut
 Bibir : Kering (+), pucat (+) sianosis (-)
 Lidah : Atropi papil lidah (-)
 Tonsil : Hiperemis (-), pembesaran (-)

h. Telinga
 Bentuk : Simetris
 Sekret : (-) minimal
 Pendengaran : dbn
 Nyeri Tekan : (-)

i. Leher
 JVP : 5 ± 2 cmH2O
 Kelenjar Tiroid : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
 Kelenjar Limfonodi : Pembesaran (-), nyeri tekan (-)
 Trakea : Di tengah, deviasi (-)

j. Kelenjar Getah Bening

 Pembesaran KGB : (-)

k. Jantung
  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi :
 Batas Atas : ICS II linea midclavicula sinistra
 Batas Kanan : ICS IV linea parasternal dextra
 Batas Kiri : ICS V linea midacliaris sinistra
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

l. Paru-Paru
 Inspeksi : Simetris, iga gambang (-/-)
 Payudara Kiri : Terdapat 6 benjolan hiperemis ( 3 benjolan 3 cm di regio
medial atas mammae, 2 benjolan 3 cm di regio lateral atas mammae, 1 benjolan
3 cm di regio central.
 Palpasi : Nyeri tekan (-/-), fremitus taktil kanan=kiri
 Payudara Kiri : Teraba hangat, benjolan pada medial atas dan lateral atas
mammae mobile (-), benjolan pada central mobile (-), nyeri tekan (+),
konsistensi padat, permukaan tidak rata.
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

m. Abdomen
 Inspeksi : Datar, sikatriks (-)
 Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-) hepar teraba 2 jari di bawah arkus costae,
lien, ginjal, tidak teraba
 Perkusi : Timpani (+) seluruh kuadran, shifting dullness (-)

n. Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, clubbing finger (-), muscle
wasting (+), edem (-/+)
  Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, clubbing finger (-), muscle
wasting (+)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi (16/12/2023)
2.5 Diagnosis
Diagnosis Bedah : Susp. Ca Mammae + Trombositopenia
Diagnosis Gizi : Risiko Malnutrisi

2.6 Tatalaksana
 O2 3-4 lpm
 IVFD Ringer Lactat 20 tpm
 Inj. Omeprazol 2x40 mg
 Inj. Ceftriaxone 1x2 gram
 Inj. Ketorolac 3x30 gram
 Transfusi Trombosit 50 cc
 Transfusi PRC 2 kolf setelah trombositopenia teratasi

2.7 Food Recall

Saat Sehat
Pagi Siang Malam
Nasi 200 gr Nasi 200 gr Nasi 200 gr
Ikan Nila Goreng Tempe 2 potong Telur dadar
Bening Bayam Bening bayam Tumis kangkung
Tahu 2 Potong Pepaya 2 potong besar Tempe teri sambal
Saat Sakit (Sebelum Masuk RS)
Pagi Siang Malam
Nasi 50 gr Nasi 50 gr Nasi 50 gr
Ikan Lele Goreng Tahu 1/2 potong Telur dadar
Sop wortel kentang Sop wortel kentang Bening bayam

2.8 Follow Up
Tanggal TTV Food Recall
17/12/202 S: Nyeri di payudara kiri - Pagi:
3 hingga ke punggung, lengan Jenang 1 potong
kiri dan rahang, nyeri Nasi lembut 2 sendok
menelan.
KU: Tampak sakit sedang - Siang:
Kesadaran: Compos Mentis Nasi lembut 2 sendok
(GCS 15)
O: - Malam:
TTV: Nasi lembut 2 sendok
Nadi: 132x/menit
Pernapasan: 28x/menit Parenteral:
Suhu: 37.8°C - Ringer Lactat 20 tpm
SpO2: 95% dengan Nasal Canul 5
lpm
Tekanan Darah: 130/90 mmHg
Mata: CA (+), edem (+/-)
THT: Tidak terpasang NGT
Thorax: Normochest,
vesikuler (+/+), terdapat
benjolan dan luka di payudara
kiri
Abdomen: Datar, BU (+)
Ekstremitas: Edem (-/+),
muscle wasting (+)
 BAB IV
ANALISIS MASALAH

4.1 Skrining Gizi

Skrining gizi menggunakan formulir Malnutrition Screening Tools (MST). Formulir MST
dan didesain untuk membantu mengidentifikasi pasien yang mempunyai risiko kurang gizi.
Metode dengan menggunakan form MST terdiri dari dua pertanyaan, yaitu kehilangan berat
badan yang tidak diharapkan dan penurunan nafsu makan.

Tabel 4.1 Skrining Gizi MST

No Pertanyaan Standard Skoring
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang
tidak diinginkan selama 6 bulan?
a. Tidak ada penurunan BB? 0 -
b. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa lebih 2 2
longgar
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan
tersebut
 1-5 kg 1 -
 6-10 kg 2 -
 11-15 kg 3 -
 >15 kg 4 -
2 Apakah asupan makan berkurang akibat penurunan
nafsu makan?
a. Ya 1 1
b. Tidak 0 -
Total Skor 3
Catatan :
Pasien dengan diagnosa khusus : Ya/Tidak
(DM/Kemoterapi/hemodialisis/geriatric/imunitas menurun/dan lain-lain)
Bila skor >2, maka dilaporkan ke ahli gizi untuk dilakukan assessment lebih
 lanjut.

Berdasarkan hasil skrining gizi, Ny. H mendapati hasil skor 3 pada metode MST dimana
Ny. H dalam 3 bulan terakhir tampak lebih kurus dari sebelumnya, namun pasien tidak pernah
melakukan penimbangan secara pasti, diikuti dengan nafsu makannya yang menurun sehingga
dapat diinterpretasikan bahwa Ny. H berisiko malnutrisi dan diperlukan penilaian asuhan gizi
terstandar dengan segera.

Berdasarkan data antropometri pada Ny. H didapatkan hasil sebagai berikut:

LILA : 33 cm
KH : 47 cm
BB estimasi : (LILA / 25,7) x (TB - 100) = 80.3 kg
TB estimasi : 84,88 – (0,24 x U (th)) + (1,83 x knee height (cm)) = 162.73 cm
IMT : BB / TB2 = 30.3 kg/m2
Sehingga dapat diinterpretasikan kriteria gizi Ny. H diambil berdasarkan indeks massa
tubuh (IMT) menurut Asia Pasifik berada dalam kategori Obesitas II.

Pada pemeriksaan fisik di

4.2 Kebutuhan Energi dan Komposisi Makronutrien di Rumah Sakit
Data Antropometri :
 Usia = 34 tahun
 JK = Perempuan
 TB Estimasi = 84.88 – (0.24 x U(th)) + (1.83 x knee height (cm))
= 84.88 – (0.24 x 34) + (1.83 x 47)
= 84.88 – 8.16 + 86.01
= 162.73 cm
 BB Estimasi = LLA terukur/25.7 x (TB (cm) – 100)
= 33/25.7 x (162.73 – 100)
= 1.28 x 62.73
= 80.3 kg
 LILA = 33 cm
  Knee Hight = 47 cm
 IMT = BB (kg)/TB2 (m)
= 80.3/(1,6273)2
= 30.3 kg/m2
 Status Gizi = Obesitas II

4.3 Food Recall

Tabel 4.3 Food Recall Sebelum Sakit
Bahan
Waktu Berat Energi Protein Lemak KH
Makanan
Pagi Nasi biasa 200 gr 350 kkal 8 gr - 80 gr
2-3
centong
Ikan Nila 40 gr 50 kkal 7 gr 2 gr -
Goreng
sedang
Bening 100 gr 25 kkal 1 gr - 5 gr
Bayam 1
mangkok
Tahu 2 80 gr 54.5 kkal 1.82 gr 1.1 gr 2.54 gr
Potong
sedang
Minyak 30 gr 300 kkal - 30 gr -
sawit 2
sdm
Siang Nasi biasa 200 gr 350 kkal 8 gr - 80 gr
2-3
centong
Tempe 2 50 gr 75 kkal 5 gr 3 gr 7 gr
potong
sedang
 Bening 100 gr 25 kkal 1 gr - 5 gr
bayam 1
mangkok
Pepaya 1 110 gr 50 kkal - - 12 gr
potong
besar
Minyak 30 gr 300 kkal - 30 gr -
sawit 2
sdm
Malam Nasi biasa 200 gr 350 kkal 8 gr - 80 gr
2-3
centong
Telur 55 gr 75 kkal 7 gr 5 gr -
dadar
Tumis 50 gr 12.5 kkal 0.5 gr 2.5 gr
kangkung
Tempe teri
sambal
Minyak 30 gr 300 kkal - 30 gr -
sawit 2
sdm
Total 1275 gr 2316.8 47.32 g 101.1 g 274.04 g
kkal

 BMR = 665 + (9.6 x BB) + (1.8 x TB) – (4.7 x U)

= 665 + (9.6 x 80.3) + (1.8 x 162.73) – (4.7 x 34)
= 665 + 770.88 + 292.91 – 159.8
= 1567 kkal
 KET = BMR x FS
= 1567 x 1.2
= 1880.4 kkal
Komposisi makronutrien pada pasien:
 Kebutuhan Karbohidrat = 60% x 1880.4 kkal : 4 = 282.06 gram
 Kebutuhan Protein = 25% x 1880.4 kkal : 4 = 117.53 gram = 1.5 g/kgbb/hari
 Kebutuhan Lemak = 15% x 1880.4 kkal : 9 = 31.34 gram

Tabel 4.4 Food Recall Sehari Sebelum Masuk RS

Bahan
Waktu Berat Energi Protein Lemak KH
Makanan
Pagi Nasi 50 gr 50 gr 87.5 2 gr - 20 gr
kkal
Ikan Lele 10 gr 12.5 kkal 1.75 gr 0.5 gr -
Goreng ¼
potong
Sop wortel 30 gr 7.5 kkal 0.3 gr - 1.5 gr
kentang 1
centong
Minyak 10 gr 100 kkal - 10 gr -
sawit 1
sdm
Siang Nasi 50 gr 50 gr 87.5 2 gr - 20 gr
kkal
Tahu 1/2 30 gr 20.45 1.36 gr 0.81 gr 1.91 gr
potong kkal
Sop wortel 30 gr 7.5 kkal 0.3 gr - 1.5 gr
kentang 1
centong
Minyak 10 gr 100 kkal - 10 gr -
sawit 1
sdm
Malam Nasi 50 gr 50 gr 87.5 2 gr - 20 gr
kkal
 Telur 30 gr 37.5 kkal 3.5 gr 2.5 gr -
dadar ½
potong
Bening 15 gr 3.75 kkal 0.15 gr 0.75 gr
bayam 1
centong
Minyak 10 gr 100 kkal - 10 gr -
sawit 1
sdm
Total 325 gr 651.7 13.36 g 33.81 g 65.66 g
kkal

Tabel 4.5 Perbandingan Kebutuhan dengan Asupan Food Recall 24 Jam Sebelum di RS
Tingkat
Asupan Kebutuhan
Zat Gizi Konsumsi Interpretasi
Energi Energi
(%)
Energi 651.7 kkal 1880.4 kkal 34.66% Defisit
(Kalori)
Protein 13.36 gram 117.53 gram 11.4% Defisit
(Gram)
Lemak 33.81 gram 31.34 gram 108% Baik
(Gram)
Karbohidrat 65.66 gram 282.06 gram 43% Defisit
(Gram)

Tabel 4.6 Food Recall 24 Jam di Rumah Sakit (17/12/2023)

Bahan
Jalur Berat Energi Protein Lemak KH
Makanan
Oral Nasi 3x30 gr 3x52.5 = 3x1.2 = - 3x12 gr
Lembut 2 = 90 gr 157.5 3.6 gr = 36 gr
sendok kkal
 Jenang 1 60 gr 235 kkal 2.36 gr 3.6 gr 48.86 gr
potong
sedang
Parenteral - - - - - -
Total 150 gr 392.5kkal 5.96 g 3.6 g 84.86 g

Tabel 4.5 Perbandingan Kebutuhan dengan Asupan Food Recall 24 Jam Saat di RS
Tingkat
Asupan Kebutuhan
Zat Gizi Konsumsi Interpretasi
Energi Energi
(%)
Energi 392.5 kkal 1880.4 kkal 20.87% Defisit
(Kalori)
Protein 5.96 gram 117.53 gram 5.07% Defisit
(Gram)
Lemak 3.6 gram 31.34 gram 11.5% Defisit
(Gram)
Karbohidrat 84.86 gram 282.06 gram 30.1% Defisit
(Gram)

4.4 Tatalaksana Nutrisi pada Ny. H

1. Tujuan tatalaksana
a. Mencukupi kebutuhan nutrisi pada Ny. H
b. Mencegah terjadinya perburukan akibat malnutrisi
c. Perbaikan KU untuk persiapan pro kemoterapi I
2. Perencanaan
a. Energi kebutuhan disesuaikan dengan kondisi pasien, dihitung dengan menggunakan
rumus Haris Bennedict
b. Protein diberikan sedang, 0.8 – 1.0 g/kgBB/hari. Sumber protein hewani yang berasal
dari ikan dan protein nabati lebih dianjurkan.
c. Lemak diberikan sedang, yaitu 15 – 20% dari kebutuhan energi total, dengan jenis
lemak tak jenuh tunggal.
 d. Karbohidrat diberikan cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total. Sukrosa (gula
pasir) diberikan tidak boleh lebih dari 5% energi total. Pemberian sukrosa dan
makanan yang mengandung sukrosa harus diperhitungkan sebagai pengganti
karbohidrat dari makanan lain. Pembatasan karbohidrat total <130 g per hari tidak
dianjurkan.
e. Vitamin dan mineral sesuai AKG
f. Kebutuhan air 30-40 ml/kgBB
g. Kebutuhan serat dianjurkan 20 – 35 gram serat tinggi, terutama serat larut air yang
terdapat dalam apel, beras tumbuk atau beras merah, havermout dan kacang-kacangan.
1. Jenis diet adalah enteral menggunakan NGT
2. Anjuran Nutrisi enteral Ny. H di RS
Energi Protein Lemak Karbohidrat
Enteral Volume
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Diabetasol 6 x 200 ml 6 x 208 = 6 x 8 = 48 6x7= 6 x 31.2 =
1248 gram 42 gram 187.2 gram
kkal

Saran Menu Makan 1 Hari

Waktu Bahan
Berat Energi Protein Lemak KH
Makan Makanan
Pagi Bubur 1 372 kkal 27.56 g 12.39 g 36.12 g
ayam mangku
lengkap k (240 g)
Jus Jambu 100 ml 58 kkal 0.39 g 0.15 g 14.47 g
Total 430 kkal 27.95 g 12.54 g 98.62 g
Snack Pisang 1 potong 105 kkal 1.29 g 0.39 g 26.95 g
Pagi sedang
Total 105 kkal 1.29 g 0.39 g 26.95 g
Siang Kentang 1/2 67 kkal 1.33 g 0.08 g 15.61 g
rebus mangku
k
 Fillet ikan 100 gr 153 kkal 27.3 g 3.96 g 0.41 g
tuna
panggang
Sup 1 72 kkal 2.12 g 1.93 g 11.98 g
Jagung mangku
Wortel k sedang
Total 292 kkal 30.75 g 5.97 g 28 g
Snack Jeruk 1 buah 62 kkal 1.23 g 0.16 g 15.39 g
Sore sedang
Total 62 kkal 1.23 g 0.16 g 15.39 g
Malam Nasi tim 100 gr 173 kkal 13.85 g 5.43 g 16.48 g
Tumis 100 gr 46 kkal 1.42 g 1.72 g 7.34 g
labu siam
Tempe 100 gr 225 kkal 13.31 g 15.21 g 11.94 g
goreng
Total 444 kkal 28.58 g 22.36 g 35.76 g

Waktu
Energi Protein Lemak KH
Makan
Pagi 430 kkal 27.95 g 12.54 g 98.62 g
Snack Pagi 105 kkal 1.29 g 0.39 g 26.95 g
Siang 292 kkal 30.75 g 5.97 g 28 g
Snack Siang 62 kkal 1.23 g 0.16 g 15.39 g
Malam 444 kkal 28.58 g 22.36 g 35.76 g
Total 1333 kkal 89.8 g 41.42 g 204.72 g