IDENTITAS RESPONDEN

A. Identitas orang tua / wali

Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :

Pendidikan :

B. Identitas balita
Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Berat Badan :
Tinggi Badan :

LEMBAR KUESIONER

Cara pengisian :
Isilah titik – titik atau pilih salah satu pilihan yang tersedia dengan cara menyilang/mencoret

A. FAKTOR PENGETAHUAN

1. Menurut Bapak/Ibu, apa yang dimaksud dengan diare ?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

2. Menurut Bapak/Ibu, apa saja yang dapat menyebabkan diare ?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

3. Menurut Bapak/Ibu, apa saja yang dapat kita lakukan untuk mencegah diare ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana pertolongan pertama apabila terkena diare ?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

5. Oralit
a. Menurut Bapak/Ibu, apa yang dimaksud dengan oralit ?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
b. Menurut Bapak/Ibu, apa kegunaan oralit ?
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

c. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana cara pembuatannya ?

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
6. Menurut Bapak/Ibu, hal yang harus diperhatikan ketika mengkonsumsi makanan
a. Tempat menjual makanan
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b. Tempat penyimpanan makanan
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
c. Ciri makanan tidak layak konsumsi
 ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

7. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana cara membuat susu formula yang baik ?

Bagaimana Takarannya : ................................................
Air yang digunakan : Air dingin/suam-suam kuku/mendidih

B. FAKTOR EKSTERNAL

1. Menurut sepengetahuan Ibu/Bapak, berapa banyak warga di Desa yang pernah

terkena diare sejak tahun 2015?
a. Sering (> 50 orang)
b. Cukup ( 20 - 50 orang )
c. Sedikit ( 1 – 20 orang )
d. Tidak ada

2. Sepengetahuan Bapak/Ibu, di manakah masyarakat sekitar biasa membuang air besar

?
a. WC Pribadi
b. WC Umum
Jumlah WC umum .......
c. Sungai
d. Kolam

Alasan warga tidak BAB di WC : ........................................................................................

.................................................................................................................................

3. Di manakah Ibu/Bapak dan keluarga biasa membuang air besar dan kecil ?
a. WC Pribadi
b. WC Umum
Jumlah WC umum .......
 c. Sungai
d. Kolam
e. Kebun

Alasan keluarga tidak BAB di WC : ............................................................................

.................................................................................................................................

4. Di manakah Ibu/Bapak dan keluarga biasa membuang sampah ?

a. Sungai
b. Kolam
c. Kebun
d. Tempat sampah bersama
5. Tempat penampungan sampah
a. Apakah di Desa Beji terdapat tempat penampungan sampah?
- Ada ( Sungai / TPA )
- Tidak
b. Berapa jarak tempat penampungan sampah tersebut dengan pemukiman
penduduk? (< 100m / > 100 m )
c. Jumlah tempat penampungan sampah .........
6. Tempat penampungan limbah
a. Apakah di Desa Beji terdapat tempat penampungan limbah ?
- Ada ( Sungai / TPA )
- Tidak
b. Berapa jarak tempat penampungan limbah tersebut dengan pemukiman
penduduk? (< 100m / > 100 m )
c. Jumlah tempat penampungan limbah ........

7. Warga biasa menggunakan kolam dan sungai untuk……………………………

a. Mandi
b. Mencuci
c. Buang air besar
d. Tempat bermain anak - anak
8. Sumber air yang digunakan untuk minum/masak berasal dari…………………..
a. PDAM
 b. Sungai
c. Sumur

9. Kebiasaan orangtua/ wali

a. Memasak sendiri / membeli makan di warung
b. Mencuci alat makan dengan air mengalir / di 1 ember
c. Selalu mengecek tanggal kadaluarsa makanan / Tidak pernah
d. Mencuci tangan (silang pilihan yang sesuai)
- Tidak pernah mencuci tangan
- Mencuci tangan dengan air
- Mencuci tangan dengan air dan sabun
- Mencuci tangan sebelum makan
- Mencuci tangan sesudah makan
- Mencuci tangan sesudah BAB
- Mencuci tangan setelah bekerja
- Mencuci tangan sebelum memasak
- Mencuci tangan setelah membersihkan BAB anak
e. Mencuci botol bayi dengan air panas sebelum digunakan (Ya/Tidak )
f. Mencuci empeng dengan air panas sebelum digunakan (Ya/Tidak )
g. Menutup botol bayi jika sedang tidak digunakan (Ya/Tidak)

C. FAKTOR INTERNAL

a. Kebiasaan balita
a. Memasukkan benda ke dalam mulut / tidak
b. Bermain tanah / tidak
c. Dibersihkan badannya setelah BAB dan BAK / tidak
d. Menggunakan empeng bayi / tidak
e. Menghisap jari/jempol
b. Imunitas balita
a. Lahir cukup bulan / Tidak ( ............ bulan )
b. Imunisasi lengkap / tidak ( kurang imunisasi .............. )
c. ASI ekslusif / Tidak ( berapa bulan……)
c. Makanan yang dikonsumsi balita
a. ASI ekslusif mulai umur ....... bulan hingga ....... bulan
b. Makanan pendamping ASI pertama adalah ...................... pada umur .......
bulan
c. Jenis makanan pendamping ASI :
- Instant (misal : SUN, promina, dll)
- Mengolah sendiri
Cara pengolahan : ( Tim / blender / dihaluskan dengan sendok )
LEMBAR OBSERVASIONAL

1. Keadaan lantai
a. Tanah / ubin
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

b. Kebersihan lantai
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

2. Keadaan kamar mandi

a. Kondisi jamban
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b. Kondisi bak mandi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

c. Sabun yang digunakan

………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
d. Sumber air di kamar mandi
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

3. Keadaan dapur
a. Tempat sampah di dapur
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b. Tempat cuci piring
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
c. Penyimpanan alat – alat makan
 ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
d. Penyimpanan bahan makanan
- Bahan makanan siap saji
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
- Bahan makanan mentah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..

4. Keadaan saluran pembuangan limbah dan sampah

- Tempat sampah
i. Ada tutup / Tidak
ii. Model berlubang – lubang / tertutup
iii. Banyak lalat / tidak
iv. Dekat dengan makanan / tidak
- Pembuangan Limbah
a. Selokan kotor / bersih
b. Tersumbat / tidak
c. Tertutup / terbuka
d. Banyak lalat / tidak

5. Melihat KMS untuk mengetahui

- Lahir cukup bulan / tidak
- Status gizi balita
Pertanyaan Seputar Kebiasaan Buang Air Kecil pada Balita

1. Apakah putra bapak/ibu masih mengompol saat tidur di malam hari ?

Ya / Tidak *coret yang tidak sesuai
2. Jika ya, biasanya berapa kali mengompol dalam 1 malam ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. > 3 kali
3. Jika tidak, sejak usia berapa bulan/tahun berhenti mengompol ?
………………bulan/tahun
4. Apakah putra bapak/ibu sudah bisa menyatakan keinginannya untuk buang air kecil ?
Sudah / Belum *coret yang tidak sesuai
5. Jika sudah, sejak umur berapa putra bapak/ibu sudah bisa menyatakan keinginannya
untuk buang air kecil?
…………..….bulan/tahun