MORNING REPORT

Tanggal Jaga : 23 Agustus 2019

Pembimbing
dr. Maksum Pandelima, Sp.OT
Pasien Laki-laki, usia 38 tahun, status TNI AD , datang ke
IGD RST dr. Soepraoen Malang pukul 01.00 WIB, dengan
keluhan nyeri pada bahu kiri setelah terjatuh dari motor.
 Airway dan C-Spine Breathing
Control: -Dypsneu (-)
-Patent -Gerak nafas
-Tidak ada sumbatan simetris
pada jalan napas -Suara napas
-Cedera leher (-) tambahan (-)

CIRCULATION Dissability Exposure

Nadi: 105 x/menit, -perdarahan (-)
GCS 4/5/6
kuat angkat, reguler
Tensi: 130/80 mmHg Pupil bulat isokhor
CRT <2 detik RC + /+

3
IDENTITAS

Nama : Tn. C
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AD
Alamat : Jl. Flamboyan atas tambuh RT 01 / RW 07 Batu,
Malang.
No telp : 081329839948
Agama : Islam
Status : BPJS
4
 AUTOANAMNESIS
23 Agustus 2019 pukul 01.00 WIB
• Keluhan utama :
Nyeri pada bahu kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RST Soepraoen pada pukul 01.00 WIB dengan
keluhan nyeri pada bahu kiri setelah terjatuh dari sepeda motor pada
pukul 16.00 WIB tanggal 22 Agustus 2019 saat akan menghalangi
nelayan yang akan masuk ke area latihan tembak. Nyeri dirasakan terus
menerus dan lebih nyeri apabila bahu di gerakkan. Selain itu pasien
merasakan kesemutan pada tangan kiri dari bahu sampai ujung jari.
Terdapat luka robek pada daerah pelipis kiri karena terbentur senjata
yang dibawa dan sudah dalam keadaan di jahit dari RSUD dr. Haryoto
Lumajang. Pasien mengatakan terjatuh dari motor ke arah kiri dan
badan kiri sebagai tumpuan terlebih dahulu. Pasien sempat pingsan saat
5kejadian dan sadar saat berada di IGD RSUD dr. Haryoto Lumajang,
pusing(-), mual(-), muntah(-), sesak(-).
• Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat penyakit DM (-)
• Riwayat penyakit Hipertensi (-)

• Riwayat Pengobatan:
• Tidak ada mengkonsumsi obat-obatan
• Alergi obat (-)
 Allergies Makanan (-), Obat (-)

Medications -

Past illness HT (-), DM (-), Asma (-)

20.00 WIB
Last meal 22 Agustus 2019

Environment Nyeri pada bahu kiri

 PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan pada tanggal 4 Mei 2019 pukul 23.30 WIB

 GCS : 4/5/6
 Keadaan umum : cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Vital Sign
 Tensi :130/80mmHg
 Nadi :105 x/menit
 Suhu : 36,30 C (axila)
 RR : 21 x/menit
 SpO2 : 97 %
 Skala Nyeri : 8

8
 Kepala leher
A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax Rhonki
- -
Cor Pulmo - -
• Inspeksi : Iktus kordis tidak • Inspeksi : DBN - -
terlihat • Palpasi : gerak nafas
• Palpasi : iktus kordis teraba simetris
• Perkusi : redup • Perkusi : sonor pada
• Auskultasi : S1 S2 tunggal kedua lapang paru. Whezing
reguler, murmur (-), • Auskultasi : vesikuler
• gallop (-) pada kedua lapang paru. - -
- -
- -

9
Abdomen
 Inspeksi : flat, tidak tampak jejas, jaringan parut (-) massa
(-)
 Auskultasi : BU (+) 5x/menit
 Palpasi : nyeri tekan (-)
 Perkusi : meteorismus (-)

Extremitas
Akral dingin
Oedem
- - - -
- - - -
10
 Status Lokalis

Regio Shoulder Sinistra

Look : deformitas (+), Swelling(-)
Perdarahan (-)
Feel : Nyeri (+)
Movement : ROM terbatas
Diagnosis kerja :
 Hemarthrosis Genu (S) d.d Contusio Musculorum

Pemeriksaan penunjang :
 Foto Genu Ap/Lateral
Hasil Foto Genu AP/Lateral (S)
DIAGNOSIS : Hemarthrosis Genu (S) d.d Contusio
Musculorum

PLANNING TERAPI:
Inf NS 1500 cc/24jam
Inj. Ketorolac 3 x 1
Inj. Ranitidine 2 x 1

PLANNING MONITORING: TTV, Pendarahan dan skala nyeri

TERIMA
KASIH