PRESENTASI KASUS

KETOSIS PADA DIABETES MELITUS

PEMBIMBING :
dr. R. A. Hanifatun I. Ariestina, Sp.PD
PENYUSUN :
DIMAS KURNIA
030.12.081

LAPORAN KASUS
Nama
: Tn. S
Nomor CM
: 95 39 69
Tempat / tanggal lahir
: 12 April
1963
Umur
: 53 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jalan Pejaten timur No. 7
jakarta selatan
Pekerjaan
: Karyawan Swasta
Status pernikahan: Sudah menikah
Agama
: Islam

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan: Indonesia
Tanggal masuk

: 24 Agustus

2016
Kamar rawat inap : Lantai 7,
ruang Cempaka Barat, kamar 704
Diagnosis masuk : Febris

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

DEMAM SEJAK 2 HARI SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Lemas
Pusing
Mual
Muntah

Poliuri
Polidipsi
Nyeri abdomen

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Tn.S 53 tahun OS mengeluh demam yang naik turun
disertai dengan nyeri pada daerah kepala yang dirasakan
berdenyut. Mual (+) Muntah (+) > 10 kali berisi cairan tidak
ada darah dan tidak ada lender. OS mengeluhkan cepat haus (+)
dan sering BAK (+) terutama pada malam hari 3x tetapi
pasien tidak cepat lapar (-). Berat badan tidak dirasakan
menurun (-). Os juga mengeluh merasakan nyeri pada daerah
perutnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Diabetes melitus (+) tidak terkontrol

- Hipertensi (-)
- Maag (+)
- Asma (-)
- Alergi obat dan makanan (-)
- Penyakit jantung (-)
- Kolestrol (-)
- Asam urat (-)

RIWAYAT KEBIASAAN

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Diabetes melitus

(+)
Merokok (+)
Hipertensi (-)
Alkohol (-)
Penyakit jantung (-)
NAPZA (-)
Penyakit ginjal (-)
Penyakit hati (-)
Asam urat (-)

 RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien diberi metformin 3x500 tetapi tidak rutin
meninumnya.

Riwayat pembedahan
Post Operasi Apendisitis 1 bulan yang lalu

ANAMNESIS MENURUT SISTEM

KEPALA
Demam (-)
Nyeri (-)
Trauma (-),
Rambut
rontok(-)
Pusing (+)

TELINGA
Nyeri (-)
Secret (-)
Perdarahan (-)
Tinnitus (-)
Gangguan
pendengaran (-)

MATA

HIDUNG

Nyeri (-)
Sekret (-)
Gangguan
visus (-)
Ikterus (-)
Mata merah (-)

Trauma (-)
Nyeri
Sekret (-)
Epistaksis (-)
Sumbatan (-)
Septum deviasi
(-)

MULUT

TENGGOROKAN

Gusi berdarah
(-)
Lidah kotor (-)
Sariawan (-)
Gangguan
pengecapan (-)

Dysphagia (-)
Serak (-)
LEHER
Benjolan (-)
Nyeri (-)

THORAKS
Berdebar (-)
Nyeri dada (-)
Orthopnoe (-)
Sesak (+)
Hemaptoe (-)

EKSTREMITAS
ATAS
Bengkak (-)
Kemerahan (-)
Nyeri sendi (-)
Kaku (-)
Deformitas (-)
Sianosis (-)

ABDOMEN
Kembung
(+),
Mual (+)
Muntah (+)
Muntah darah
(-)
Nyeri
abdomen (+)
Nyeri kolik (-)
Perut
membesar(-)
Mencret (-)
BAB berdarah
(-)
BAB hitam (-)

SALURAN KEMIH

Nyeri BAK (-)

Poliuria (-)
Polakisuria (-)
Hematuria (-)

EKSTREMITAS
BAWAH
Bengkak (-)
Kemerahan (-)
Nyeri sendi (-)
Kaku (-)
Deformitas (-)
Sianosis (-)

PEMERIKSAAN FISIK DAN KEADAAN UMUM

Kesan sakit
Kesadaran

: Tampak sakit ringan

: Compos mentis
GCS: Eye 4, Movement 6, Verbal 5
Kesan gizi
: Tampak gizi normal
Cara bicara
: Normal, koheren

Cara berbaring : Normal

Cara duduk : Normal
Penampilan
: Penampilan rapi dan bersih
Keadaan khusus: Sesak (-) sianosis (-) oedem (-) ikterik (-)

TANDA VITAL

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi
: 82 x/menit, regular, kuat, ekual
Pernapasan
: 20 x/menit, reguler
Suhu
: 36,8oC

STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Telinga : Normotia, sekret (-), nyeri (-)
Hidung : tidak ada deformitas, deviasi septum (-), discharge
(-)
Mulut : Oral hygiene baik, tonsil T2/T2, faring hiperemis (-)

Thoraks
- Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan napas tidak ada yang tertinggal,
pernapasan torakoabdominal, sela iga normal, sternum datar, retraksi sela
iga (-), papila mamae 2 buah simetris, spider navy (-) eritema (-)
efluoresensi yang bermakna (-), iktus kordis (-)
- Palpasi : Pernapasan simetris, vocal fremitus simetris, tidak teraba thrill
- Perkusi : Hemithoraks kanan dan kiri sonor, batas paru dan hepar setinggi
ICS 5 midclavicula kanan suara redup, peranjakkan
paru dan hepar
adalah 2 jari pemeriksa, batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3-5
garis sternalis kanan suara redup, batas paru dan atas jantung setinggi
ICS 3 garis parasternal kiri suara redup, batas paru dan jantung kiri
setinggi ICS 5, 1 jari medial garis midclavicula kiri suara redup, batas
paru dan lambung setinggi ICS 8 garis axillaris anterior suara timpani.
- Auskultasi : Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/- , wheezing -/-, BJ I &
BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
- Inspeksi : Ikterik (-), efloresensi (-), spider navy (-),
pernapasan thorakoabdominal
- Auskultasi : Bising usus (BU) 3 x/menit, venous hump (-),
arterial bruit (-)
- Perkusi : Timpani 4 kuadran, shifting dullness (-)
- Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di REGIO ILIACA
DEXTRA, nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-), turgor < 2
detik

Ekstremitas
- Tangan : Akral hangat, ikterik (-), simetris, proporsional, deformitas
(-), oedem (-), CRT < 2 detik, baal ujung kedua tangan (-)
- Kaki : Akral hangat, ikterik (-), simetris, proporsional, deformitas
(-), oedem (-), CRT < 2 detik, baal ujung kedua kaki (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (UGD)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (UGD)

RINGKASAN
Tn. S berusia 53 tahun dating dengan keluhan demam sejak 2 hari
SMRS. OS mengeluh demam yang naik turun disertai dengan nyeri
pada daerah kepala yang dirasakan berdenyut. Mual (+) Muntah (+)
> 10 kali berisi cairan tidak ada darah dan tidak ada lender. OS
mengeluhkan cepat haus (+) dan sering BAK (+) terutama pada
malam hari 3x tetapi pasien tidak cepat lapar (-). Berat badan
tidak dirasakan menurun (-). Os juga mengeluh merasakan nyeri
pada daerah perutnya. Pada pemeriksaan fisik tekanan darah 130/80
mmHg, Nadi 82 x/ menit, didapatkan nyeri tekan abdomen (+) pada
region iliaca kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan GD
Cito 266 mg/dL (<), keton darah 1.2, leukosit 19.300, natrium 130
mmol/L, Kalium 3,2 mmol/L (<).

DAFTAR MASALAH

Ketosis pada DM tipe 2

Diabetes mellitus tipe 2
Hiponatremi
Hipokalemi

KETOSIS PADA DM
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2
hari smrs, selain itu pasien juga datang
dengan lemas pada tubuh beberapa hari
SMRS. Dari hasil laboratorium didapatkan
hiperglikemia, ketonemia (keton darah: 1.2)

KETOSIS PADA DM
Rencana diagnostic:
Pemantuan glukosa darah
Pemeriksaan analisa gas darah (AGD) untuk mengetahui
ada tidaknya keadaan ketoasidosis diabetic
Pemantauan keton darah
Rencana Terapi:
Medikamentosa: pemberian insulin, loading cairan
Non-medika mentosa: pengaturan diet DM, edukasi pasien
mengenai cara pengendalian glukosa darah seperti
pengaturan makan dan berolahraga.

Analisis Masalah
DM tipe 2
Gejala Klasik DM

Rencana
Diagnostik

Hasil
pemeriksan
GD
(hiperglikema)

Terapi

GD
Keton Darah
AGD
A1C

Medikamentosa:
Insulin,
antihiperglikemi, Oral,
loading cairan
Non-medikamentosa:
Diet DM, Edukasi

Nutrisi pada DM

Kalori basal :
BBI x 30 kkal/kg BB
BBI x 25 kkal/kg BB
Koreksi :
> 40 thn : - 5 % KB
Aktivitas :Ringan
: + 10 %
Sedang
: + 20 %
Berat
: + 30 %
Berat Badan :
Gemuk
: - 20%
Kurang
: +20%
Stres Metabolik : + (10 30%) KB
Hamil :
Trim II + III : + 300 Kkal
Laktasi: + 500 Kkal
Komposisi :
KH
: 60 65 %
Protein : 15 20 %
Lemak : 20 25 %
Pola pembagian :
Pagi 25 %
Siang 25 %
Malam 20 %
Snack 10 %

Nutrisi pada DM
Bahan makanan yang tidak boleh diberikan
Gula pasir, gula jawa.
Sirop, jam, jelly, buah2an yang diawetkan dengan gula,
susu kental manis, minuman botol ringan, es krim.
Kue2 manis, dodol, cake, tart.
Abon, dendeng, sarden.
Kecap manis

hipokalemia
Pemeriksaan lab Kalium 3,2 mmol/L (<)
Rencana terapi : KSR 3x1

hiponatremi
Pemeriksaan lab Natrium 130 mmol/L (<)
Rencana terapi : pemberian cairan Nacl 0,9% /8 jam

PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Pasien
datang
dengan
demam 2
hari smrs.
Pusing (+),
Mual(+),
muntah
(+), Nyeri
pada
abdomen
(+), Lemas
(+). Pasien
mempunya
i riwayat
diabetes
melitus
tetapi
jarang
mengkonsu
msi obatobatan.

O
KU : CM TSS
TTV :
TD : 130/80
RR : 20x

LAB

ketosis
pada DM

Rencana
terapi :
Medikamentosa
:
Paracetamol
500 mg 3x1
- IVFD Nacl 0.9
% /8 Jam
- Insulin drip
- KSR 3X1
- Ceftriaxone
2x1
- metronidazole
2x1
- ondancentron
3x1
Nonmedikamentosa
:
- Observasi
keadaan umum
dan tanda vital
- Diet DM

- Leukosit :
19.300
- Eritrosit : 5.2
- Hb : 14.6
- Ht : 43
- MCV 81.9(N)
- MCH 28 (N)
- MCHC 34.2
(N)
- RDW 13.1 (N)
- Ureum 40 (N)
- Kreatinin :
1,02 (>)
- Na : 130 (N)
- K : 3,2 (<)

HR : 80x
S : 37.8

Diabetes
melitus

- Mata : CA -/- SI
-/- Thorax :
Jantung : SI & SII
reg, M (-) G (-)
Pulmo : SNV +/+
Rh -/- Wh -/- Abdomen :
Supel, BU (+), NT
(+)
- Ekstrimitas :

Hipokalem
i

akral hangat (+)

oedem (-)

Hiponatre
mi

- Cl : 99 (>)
- GD Cito : 266
(>)
- keton darah :
1.2

UGD
24/8/201
6

Laju
Laju metabolik
metabolik
tinggi
tinggi (DM
(DM dan
dan
Kelaparan
Kelaparan

Diuresis,
Diuresis,
dehidrasi
dehidrasi dan
dan
kehilangan
kehilangan
elektrolit
elektrolit

Hiperglikemia,
Hiperglikemia,
Ketonemia
Ketonemia dan
dan
Ketonuria
Ketonuria

Ketosis DM

Lipolisis,
Lipolisis,
glukoneogenesis
glukoneogenesis
&
&
glikengenolisis
glikengenolisis

aseto
aseto asetat,
asetat, bbhidroksibutirat,
hidroksibutirat,
dan
dan aseton
aseton

KETOSIS PADA DM
Benda keton adalah asam organic yang terdapat didalam
tubuh manusia yang terdiri dari asam asetoasetat, asam
betahidroksilbutirat dan aseton. Peningkatan benda keton
mengakibatkan penumpukan benda keton dalam darah yang
disebut dengan ketosis. Ketosis merupakan salah satu
komplikasi pada diabetes mellitus akibat tingginya tingkat
glukosa darah dalam plasma.

KETOSIS PADA DM
Kadar insulin yang sangat menurun pada diabetes
mellitus menyebabkan penderita mengalami hiperglikemia
disertai dengan pembentukan keton. Keton merupakan asam
organic yang dapat tertimbun didalam sirkulasi karena
kecepatan penggunaannya melebihi produksinya, maka
benda keton tersebut akan terakumulasi dan tertumpuk
didalam darah maka akan menyebabkan ketosis.

KETOSIS PADA DM

KETOSIS PADA DM
Ketosis secara umum dapat terjadi pada 2 keadaan klinis yakni DM dan
kelaparan.
Faktor-faktor yang meningkatkan terjadinya ketosis :
A. Kekurangan KH dengan akibat mobilisasi FFA sehingga FFA meningkat
dalam sirkulasi, dengan sendirinya asetil KoA akan meningkat juga.
B. Pada keadaan kelaparan persedian glikogen terpakai habis, hingga
oksidasi glukosa akan menurun, untuk lucon yang akan digunakan adalah
lemak, sehingga sintesis asam lemak menurun.
C. Pengaruh insulin yang menekan proses ketogenesis, dan memacu proses
oksidasi benda keton pada jaringan ekstrahepatik. Pada keadaan
kelaparan atau DM kadar insulin dalam tubuh menurun, hingga proses
ketogenesis meningkat, oksidasi benda-benda keton menurun.
D. Semua factor yang menghambat siklus TCC akan meningkatkan
ketogenesis, karena kapasitas untuk mengoksidasi secara menyeluruh
asetil KoA menurun.

KETOSIS PADA DM
Ketosis pada kelaparan sama dengan keadaan DM. Pada DM
terjadi glukosuria yang terus menerus, hingga glukosa hilang
terhambur. Pada kelaparan timbulnya ketosis semata-mata oleh
sebab produksi benda-benda keton yang berlebihan, terjadinya
ketosis memerlukan waktu lama dan tidak akan menyebabkan
ketoasidosis yang serius, hal ini berbeda dengan DM, ketosis pada
DM terjadi secara progresif yang akhirnya terjadi ketoasidosis
yang hebat. Perbedaan ini mungkin disebabkan 2 hal :
Pengaruh insulin terhadap oksidasi benda keton ekstrahepatik
yang pada kelaparan hal ini tidak mengurangi gangguan yang
berarti.
Pada DM biasanya glukoneogenesis prosesnya lebih hebat
daripada kelaparan dengan demikian akan mengganggu proses
TCC.

Patogenesis

Penatalaksanaan

Diabetes Melitus

Definisi
American Diabetes Association (ADA) tahun 2010,
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi
karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduaduanya

Klasifikasi

Patofisiologi
Resistensi
Insulin

Defek Sekresi
Insulin

Produksi
Glukosa
Hati

DM

Gejala klasik DM
+
Glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan
sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu
makan terakhir
Atau

GPD
Gejala
Klasik
DM

Diagnosis

Gejala klasik DM
+
Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7.0 mmol/L)
Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan
sedikitnya 8 jam
Atau
Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1
mmol/L) TTGO yang dilakukan dengan standar WHO,
menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g
glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

Edukasi

Terapi Gizi

Olahraga

Penatalaksanaan

Intervensi
Farmakologis

Terapi Gizi
45-65%
45-65% total
total asupan
asupan energi
energi

Natrium
Natrium
Serat
Serat
Pemanis
Pemanis alternatif
alternatif

10
10 20%
20% total
total asupan
asupan energi
energi
Restriksi
0,8g/KgBB
untuk
Restriksi 0,8g/KgBB untuk
nefropati
nefropati

Karbo

Protein

Lainlain

Lemak
20-25%
20-25% kebutuhan
kebutuhan kalori
kalori

Intervensi Farmakologis
(OHO)
SU
Insulin Sekretagok
Glinid
Biguanid
Insulin sensitizing
Glitazone

Alfa glukosidase
inhibitor
DPP IV Inhibitor

Acarbose

Insulin
Indikasi

DM tipe 1
BB
Hiperglikemia +
Ketosis
Hiperglikemia
hiperosmolar non
ketotik
Asidosis laktat
Gagal OHO
Kehamilan
Stress berat
Gangguan hati dan
ginjal
KI / Alergi OHO

Efek Samping

Hipoglikemia
Reaksi imunologi

Klasifikasi

Rapid acting
Short acting
Intermediate acting
Long acting

Pemantauan Hasil Terapi

Komplikasi