Morning Report

Sabtu, 08 Agustus 2020

PEMBIMBING :
dr. Linda Silvana Sari, M.Biomed., Sp.A

OLEH :
Baiq Diana Mustika Wati (H1A014011)
 IDENTITAS
Nama : By. Ny. M
Tanggal lahir : 07-08-2020
Usia : 1 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Lendang utama, Sesela, Gunungsari, Lombok Barat, NTB
Suku : Sasak
Agama : Islam
Nomor RM : 019074
Tgl pemeriksaan : 07/08/2020
 ANAMNESIS
Keluhan utama : Merintih

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien bayi baru lahir tampak merintih sejak lahir, keluhan disertai bayi tidak
mau menangis spontan dan saat diberikan rangsangan taktil bayi tidak mau
menangis keras (nangis sebentar kemudian diam), gerakkan bayi kurang aktif.
Pasien belum BAB (-), BAK (+).
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu :
Bayi lahir secara sectio caesaria, pada menit pertama kelahiran tampak bayi
merintih dengan napas yang tidak teratur. Bayi lahir dari ibu dengan KPD <12 jam
+ Preeklampsia (TD 140/100 mmHg) + Fetal distress + Riwayat asma bronkial +
Pertumbuhan janin terhambat.
 ANAMNESIS
Riwayat Kehamilan : Riwayat Persalinan :
• Pasien anak pertama dari ibu G1P0A0H0 • Ibu pasien di rujuk dari PKM Sesela ke RSUM dengan G1P0A0H0
• Ibu pasien hamil saat usia 31 tahun UK 42-43 minggu + Preeklampsia (TD 160/110 mmHg).
• Selama hamil ibu pasien pernah beberapa mengalami keluhan Sebelumnya riwayat keluar lendir bercampur darah sejak pukul
pilek, saat usia kehamilan 3 bulan mengalami mual dan muntah
16.00 wita dan keluar air dari jalan lahir sedikit merembes pukul
berlebihan, berat badan ibu naik turun selama hamil (terakhir BB
20.00 wita (06-08-2020)
60 kg)
• Bayi lahir lewat SC, tunggal, hidup, tidak langsung menangis
• Pemeriksaan ANC dilakukan 7 kali di bidan posyandu dan PKM
spontan, merintih, lemah, gerak kurang aktif
Sesela, pemeriksaan USG di dokter kandungan 1x saat trimester 1
• BBL 2100 gram, PB lahir 49 cm, Lika 30 cm, Lida 30 cm, Lila 10
• Vaksin TT (+) dan konsumsi tablet Fe (+)
cm, LP 27 cm
• Ada riwayat keputihan selama hamil, tidak berbau
• Riwayat tekanan darah tinggi saat usia kehamilan trimester ke 3 • Apgar score 4-7

(kontrol 6 TD 150/100 mmHg, kontrol 7 TD 160/90 mmHg) dan • Belum dilakukan IMD dalam 1 jam pertama
ibu mengatakan tidak ada mendapat terapi obat hipertensi • Diberikan inj. Vit.K dan salep mata gentamicin, belum diberikan
Hb0
 ANAMNESIS
Riwayat Makanan :
Belum diberikan ASI (pada saat pemeriksaan)

Vaksinasi :
Jenis Vaksin Usia (bulan)
Hepatitis B -
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (+) kakek pasien, Diabetes melitus (-), Asma bronkial (+) ibu pasien, Penyakit jantung (-)

Riwayat Sosial-Ekonomi :
Ayah pasien bekerja sebagai tukang dan ibu pasien seorang IRT, untuk pendapatan tiap bulannya tidak
menentu, namun dapat memenuhi kebutuhan sehari-harinya.

Riwayat Lingkungan :
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, rumah memiliki 4 kamar tidur, 1 dapur di dalam rumah, 1 wc +
jamban di dalam rumah, air minum dari air galon, air masak dan mandi menggunakan air sumur, ada jendela
yang dibuka setiap hari, dan ada ventilasi.
 GENOGRAM

Tn. S Ny. A Ny. M

Tn. A

Tn. S (30 thn) Ny. M (31 thn)

Keterangan :
Pasien : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
: Meninggal

: Hipertensi
 ANAMNESIS SISTEM
Termoregulasi : Demam (-)

Sistem serebrospinal : Kejang (-), penurunan kesadaran (-)

Sistem kardiovaskular : Bibir sianosis (-), jantung berdebar (-)

Sistem respirasi : Batuk (-), pilek (-), merintih (+)

Sistem gastrointestinal : Muntah (-), diare (-), BAB (-)

Sistem urogenital : BAK (+)

Sistem integumentum : ruam (-), pucat (-), kebiruan (-), ikterik (-)

Sistem muskuloskeletal : gerak kurang aktif (+)

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Gizi :
Edema : (-)

Pengukuran antropometri :

Berat badan saat ini : 2.1 kg (2100 gram)

Tinggi badan : 49 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar lengan : 10 cm

Usia : 1 hari

BB/U : -2 SD sampai -3 SD (BB kurang)

PB/U : 0 SD sampai -2 SD (normal)

BB/PB : -3 SD (Gizi buruk)

 X

X X
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : State 4

Tanda vital :

Nadi : 136 x/menit

Pernapasan : 66 x/menit

Suhu : 36.1 C

Downe score : 4 (distress napas sedang)

Ballard score : 43
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis :
Kepala/Leher : Bentuk kepala normosefali, UUB terbuka dan teraba lembek, sefalhematom (-),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), bibir sianosis (-/-), mulut kotor (-), napas
cuping hidung (-)
Thoraks : Pergerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi subkostal (+/+), retraksi
suprasternal (-/-), ikterik (-), CRT <3 detik
Pulmo : Bronkovesikular (+/+), ronkhi (+/+) terutama di lapang paru dextra, wheezing (-/-)

Cor : S1 S2 tunggal reguler (+), gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Distensi (-), asites (-), bising usus (+), omfalitis (-), tali pusat basah kehijauan (+)

Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), pucat (+/+), sianosis perifer (-/-)

Kulit : Terkelupas (+), ikterik (-)

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Parameter Hasil Nilai Rujukan
Hb 15.8 g/Dl 11.5-16.5
(07/08/2020) : WBC 34230 /uL 4.0-11.0
RBC 4720 /uL 4.0-5.2
PLT 249000 /uL 150-400
HCT 46.6 % 37.0-45.0
MCV 98.7 fL 82.0-92.0
MCH 33.5 pg 27.0-31.0
MCHC 33.9 g/dL 32.0-37.0
RDW-SD 58.7 fL 35.0-47.0
Neutrofil 66.2 % 50-70
Limfosit 24.2 % 25-33
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinofil 0.8 % 0-1
Monosit 8.6 % 3-8
PCT 0.24 % 0.150-0.400
 RESUME
• Bayi perempuan berusia 1 hari lahir dari ibu G1P0A0H0 UK 42-43 minggu dengan KPD <12 jam
+ Preeklampsia (TD 140/100 mmHg) + Fetal distress + Riwayat asma bronkial + Pertumbuhan
janin terhambat tanggal 07-08-2020 pukul 04.20 wita melalui sectio caesaria, tdak langsung
menangis spontan, merintih, lemah, gerak kurang aktif. BBL 2100 gram, PB lahir 49 cm, Lika 30
cm, apgar score 4-7 (asfiksia sedang).
Saat ini keadaan pasien masih merintih, tidak mau menangis spontan, tampak lemah.
Pemeriksaan fisik tampak retraksi subkostal (+/+), ronkhi (+) di lapang paru dextra, kulit terkelupas
(+), tali pusat berwarna kehijauan (+). Pemeriksaan penunjang di dapatkan leukositosis (WBC
34230/uL).
 ASSESSMENT
BBLR + BLB + KMK asimetris + Asfiksia
sedang + Sindrom aspirasi mekonium +
Resiko infeksi
 PLANNING
Terapi medikamentosa : Terapi non medikamentosa :

• Infus D10% 6 cc/jam • CPAP PEEP 8

• Loading aminophilin 16 mg → lanjut 4 • Pasang OGT alirkan/ puasa 6 jam

mg/12 jam • Setelah puasa intake 3 cc/3 jam

• Injeksi ampicilin 2x100 mg • Rawat inkubator

• Injeksi gentamicin 1x8 mg • Rawat tali pusat

Planning therapy :
• Intake D10% 3 ml melalui OGT
• Cek DL

• GDS stik per 6 jam

TERIMA KASIH