Laporan Kasus

Ilmu Penyakit Dalam - Paru

Dokter Pembimbing:
dr. Cut Yulia Indah Sari, Sp.P

Disusun Oleh:
Fildzah Siti Ghassani
2018730038
Pembahasan

01. Identitas 06. Follow Up

02. Anamnesis
07. Tinjauan Pustaka dan
Analisis Kasus
03. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang
04.
Resume, Daftar
05. Masalah, dan
Assestment
2
 Identitas
✚ Nama : Ny. S
✚ Usia : 77 tahun
✚ Jenis kelamin : Perempuan
✚ Tempat, Tanggal lahir : Malang, 09/01/1953
✚ Agama : Islam
✚ Alamat : Kelapa Gading
✚ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
✚ Masuk RS tanggal : 05/10/2023
✚ Tanggal Pemeriksaan : 06/10/2023
✚ Ruang perawatan : Shafa 2
3
Anamnesis

Keluhan Utama
Sesak sejak 1 minggu SMRS

Keluhan tambahan
Batuk berdahak, Sulit beraktifitas dan sulit tidur,
Penurunan nafsu makan

4
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirawat di bangsal perawatan shafa 2 sejak 1 hari sebelum pemeriksaan
karena sesak sejak 1 minggu smrs. Sesak dirasakan persisten sepanjang hari dan semakin lama
semakin memberat. Sesak yang dirasakan mengganggu aktifitas sehari-hari seperti wudhu,
sholat, bahkan saat makan pasien hanya mampu menghabiskan 1-5 suap. Pasien sering kali
kesulitan tidur dan sering terbangun di malam hari meskipun sudah tidur diganjal 2-3 bantal.
Sejak 1 bulan terakhir anak pasien juga mengatakan pasien demam sumeng-
sumeng yang hilang timbul. Pasien merasa mudah Lelah, nafsu makan menurun, dalam 1 tahun
terakhir terdapat penurunan berat badan 15 kg. Sesak disertai dengan batuk berdahak dengan
warna kuning kehijauan. Dahak sulit keluar sehingga pasien seringkali berusaha keras
membatukkannya hingga terasa nyeri saat menarik napas maupun saat batuk. Nyeri menjalar
disangkal. Keringat dingin dimalam hari disangkal, BAB dan BAK baik.

5
 Riwayat Penyakit Sekarang
Terdapat keluhan lain yakni nyeri ulu hati yang dirasakan sejak 1 minggu, namun keluhan
ini berulang sejak beberapa tahun terakhir. Nyeri dirasakan ketika sebelum dan sesudah makan
disertai rasa mual saat makan tanpa disertai muntah. Sebelumnya, Pasien memang sudah rutin
berobat ke poli penyakit dalam dan diberikan obat2an rutin.
Pasien sudah terdiagnosis PPOK sejak 5 tahun. 1 bulan smrs pasien sempat dirawat
karena kambuh dan lemas karena sulit makan. Tahun ini pasien bolak-balik rawat hampir tiap bulan
Sempat lama tidak control berobat saat periode covid (2019), dan baru kembali kontrol tahun
2023. Pasien sempat muntah darah 2 tahun yang lalu, dan sempat diberi asam traneksamat. Pasien
tinggal di daerah padat penduduk Bersama dengan anak pasien merupakan perokok aktif sejak usia
smp hingga sekarang. Keluhan lain berupa gemetar, pada saat kegiatan maupun pada saat istirahat,
kesulitan mobilisasi, dan cemas akan kesehatannya di masa depan.
6
 ✘ 3
✘ 2
✘ 4
✘ 5
✘ 4
✘ 5
✘ 5

✘ 4
32 7
✘

8
 Riwayat Penyakit dahulu dan
Riwayat Obat-abatan
✚ 1 bulan smrs pasien sempat dirawat karena kambuh dan berobat ke poli
paru dilakukan pemeriksan spirometri dan diberikan ambroxol dan
salbutamol. Pasien juga sempat ke poli jantung dan obat yang masih
pasien simpan : Adalat oros, Beraprost sodium
✚ Riwayat hipertensi (+) tertinggi 180/100mmhg. namun hanya minum
obat saat tensi tinggi Kemudian ada riwayat sakit lambung → polip di
lambung berdasarkan keterangan pasien dari poli penyakit dalam
beberapa bulan yang lalu. Riwayat ISK, 4 tahun yang lalu
✚ 10 tahun yang lalu riwayat flek paru dan telah tuntas pengobatan selama
6 bulan dan sudah bersih menurut keterangan dokter puskesmas
✚ Riwayat asma disangkal, riwayat diabetes disangkal
9
 Riwayat Psikososial
Riwayat Penyakit Keluarga
✚ Asma (-), PPOK (-) HT (+), DM (-) ✚ Pasien tinggal Bersama kedua
anaknya dan satu cucunya
✚ Anak keduanya merokok sejak usia
sekolah ( SMA hingga sekarang)
Riwayat Alergi ✚ Saat masih produktif, pasien
merupakan ibu rumah tangga yang
✚ Tidak ada riwayat alergi obat, aktif memasak dan menjual
makanan, cuaca, maupun debu. makanan yang menggunakan
kompor minyak tanah selama
Riwayat Pengobatan bertahun-tahun

✚ Riwayat pengobatan di poli paru, penyakit dalam, saraf, dalam beberapa tahun terakhir
✚ Paru : Obat inhalasi Symbicord (Budenoside / formoterol, Seretide diskus ( Salmeterol xinofate, Fluuticasone
Propionate ), ambriooxol, salbutamol.
✚ Penyakit dalam : Lanzoprazole dan Sucralfat
✚ Obat jantung : Adalat oros, Beraprost sodium
10
✚ Obat saraf : trihexypenidile
01.
Pemeriksaan
Fisik
11
Tanda- Tanda Vital
✚ Keadaan Umum : Sakit Sedang
✚ Kesadaran : Composmentis
✚ GCS : 15 (E4M6V5)
✚ TTV :
○ TD :130/70 mmHg
○ Nadi : 95 x/ menit
○ Temperatur : 37,2c
○ Pernapasan : 22x / menit
○ Saturasi Oksigen : 93 % → 100 % dengan nasal kanul 3l
Status Antropometri :
BB sebelum sakit : 42 kg
BB setelah sakit 27 kg
TB : 150
IMT : 12 kg/m2 ( Berat badan kurang/ underweight) 12
Kepala •

•
Normocephal, rambut tidak rontok, madarosis (-)
Mata : Mata cekung (-/-) Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil bulat isokor ±3 mm RCL(+/+), RCTL (+/+)
• Hidung : Normonasi, secret (-), perdarahan (-), hiperemis
(-), pernapasan cuping hidung (-), Telinga: Normotia,
sekret (-/-)
• Mulut: Mukosa bibir kering (+), sianosis (-), pursed lips
breathing (+) lidah kotor (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1

13
Leher
• KGB: Tidak teraba pembesaran KGB baik pada

submental, submandibular, rantai juguler,

triangularis, oksipital, pre dan post aurikuler

• Tiroid : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

• JVP : JVP 5+2 cm h20 (JVP tidak meningkat)

14
Thorax Anterior :
Paru
• Inspeksi: Barrel chest, Pergerakan dinding dada simetris kanan
dan kiri, tidak ada jejas, penggunaan otot batu napas (+),
retraksi dinding dada (+) pelebaran sela iga (+)
• Palpasi: Simetris, vocal fremitus kedua lapang paru sama, nyeri
tekan (-), frekuensi napas 22x/ menit dengan pernapasan
obstruktif
• Perkusi: Sonor (+/+) pada kedua lapang paru,
• Auskultasi : Vesikuler (+/+)menurun, ronkhi (+/-), wheezing (-
/-), ekspirasi memanjang

15
Thorax Anterior
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi :
■ Batas atas: ICS II linea parasternalis dextra
■ Batas kanan : ICS IV linea parasternallis dextra
■ Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
■ Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, suara
tambahan murmur (-), gallop(-)

16
Posterior :
Paru
• Inspeksi : barrel chest (+),
pergerakan dada simetris
penggunaanan otot bantu napas (+)
• Palpasi : vocal fremitus simetris,
• Perkusi : sonor dikedua lapang
paru
• Auskultasi : vesikuler (+/+), Pleural
Friction Rub (+/-)

17
Abdomen
• Inspeksi : Datar, simetris, tidak
terdapat kelainan kulit, massa (-)
• Auskultasi : Bising usus dalam batas normal
• Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)
hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas
• Superior : akral hangat, CRT< 2 detik, sianosis (-/-), edema (-/-)
• Inferior : akral hangat, CRT< 2 detik, sianosis (-/-), edema (-/-)

18
02.
Pemeriksaan
Penunjang
19
Pemeriksaan
Spirometri
Pemeriksaan Hematologi Lengkap Elektrolit
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hematologi Na 135 mEq/L 135-147
Haemoglobin 10,6 g/dL 13,2 – 17,3 K 3.0 mEq/L 3.5-5.0
Leukosit 7,03 103/µL 3.8 – 10,6 Cl 101 mEq/L 94-111
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 1 % 2–4
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
5
75
%
%
3–5
50 – 70
Faal Ginjal
Limfosit 11 % 25 – 40
Monosit 9 % 2–8 Kreatinin 0,5 mg/dL <1,4
NLR 7,18 < 3,13
LED 44 mm 0 – 10

Gula darah sewaktu

Hematokrit 33 % 40 - 52
Thrombosit 265 103/µl 150 - 440
Eritrosit 3,43 106/µl 4,4 – 5,9
Retikulosit absolut 39 103/µl 25-75
GDS 100 mg/dL 70-120
Retikulosit persen 1,14 % 0.50-2.00
MCV 96 Fl 80-100
MCH 31 pg 26-34
MCHC 32 g/dl 32-36
5/10/2023
 Rontgen Thoraks
05/10/23
INTERPRETASI
• Trakhea deviasi ke kanan
• Cor sulit dinilai apeks tertanam pada diafragma,
pinggang jantung mendatar
• Atherosclerosis aorta melebar
• Pulmo:
- Hili normal.
- Corakan bronkovaskuler bertambah
- Tampak infiltrate di kedua
lapang paru
- Sinus costofrenikus tumpul
- Diagfragma kanan kiri baik
• Tulang- tulang dinding dada yang tervisualisasi optimal
intak, scoliosis

KESAN :
• Suspek TB paru
•efusi pelura minimal bilateral
• skoliosis
USG Thorax
07/10/2023
Interpresi
• Tampak cairan di hemithoraks
kanan minimal, tidak di
marker
• Tidak tampak cairan di
hemitorax kiri

Kesan :
• Efusi Pleura kanan minimal
Pemeriksaan
EKG
Interpretasi :
✚ Irama : Sinus
✚ QRS rate : 83,3x/ menit
✚ QRS axis : lead 1 (+), lead avF (+)
✚ P wave : S V1+ RV5 >= 35mm (48)→ LVH
✚ PR interval : Normal (0,16sec)
✚ Q wave patologis : Tidak ada
✚ QRS duration : Normal (<0,12sec)
✚ ST segment : v2 v3 ⬆️
✚ T : T tall > 5mm pada lead pericardial ( V3) → Infark Anterior
✚ U: normal

Kesan :
✚ Sinus, HR 83x/ menit, Normo axis, Left Ventricle Hipertrophy, Infark Anterior

25
Laboratorium Sputum GeneXpert Hasil Metode
MTB RIF
Mikrobiologi MTB Tidak Terdeteksi PCR
6/10/23 Rifampicin Resisten Tidak terdeteksi PCR
03.
Resume, Daftar
Masalah,
Assestment,
27
Resume
✚ Ny.S , 77 tahun datang dengan sesak yang memberat sejak 1 minggu smrs,
persisten, tidak membaik dengan istirahat, mengganggu aktifitas sehari-hari,
seperti wudhu, sholat, bahkan saat makan pasien hanya mampu menghabiskan 1-5
suap. Sesak diikuti dengan keluhan batuk purulent (kuning-kehijauan) yang sulit
dikeluarkan yang menyebabkan bnyeri pleuritik, dan Insomnia selama beberapa
bulan terakhir. Sejak 1 bulan terdapat demam subfebris hilang timbul, disertai
malaise, dan nafsu makan menurun. 1 tahun terakhir, terdapat penurunan berat
badan signifikan (15 kg). Keluhan lain berupa resting tremor, ansietas, dan
immobilisasi.
✚ Keluhan serupa dirasakan sejak 5 tahun terakhir. Riwayat pengobatan hampir
setiap bulan dirawat karena intake sulit, ke poli paru telah diberikan bronkodilator
dan pemeriksaan spirometri, poli saraf : diberikan triheksipenidil dan pada poli
jantung : diberikan Adalat oros dan beraprost sodium, poli dalam: diberikan
omeprazole dan sucralfate. Satu tahun terkahir pasien rutin control ke poli paru
setiap bulan. Pasien tinggal di daerah padat penduduk dan perokok pasif sejak
puluhan tahun yang lalu 28
 Resume
✚ Pada pemeriksaan fisik didapatkan : keaadan umum tampak sakit sedang, dengan takipneu
(22x/menit), dan saturasi 100% dengan nasal kanul 3L. Status Antropometri berat badan kurang
dengan IMT 12
✚ Status generalis pada mulut tampak pursed-lips breathing, mukosa mulut kering, pada insepeksi dan
palapsi thorax terdapat bentuk dada barrel chest, pelebaran sela iga (+) penggunaan otot bantu napas
(+). Pada auskultasi ditemukan, ekspirasi memanjang (+/+), ronkhi basah kasar (+/-) pleural friction rub
(+/-).Pada palpasi abdomen : NTE (+).
✚ Pada pemeriksaan penunjang :
- 1 bulan smrs : spirometry FEV1/FVC < 70% (Very Severe Obstruction, Possible Mixed Defect)
- Hari 1 perawatan : Rontgen didapatkan kesan susp. Tb paru dan efusi pleura minimal bilateral,
EKG Ddidapatkan kesan LVH, dan infark anterior, Kalium 3mEq/L,
- Hasil lab darah : Anemia(hb10, ertrosit 3,43 , ht 33, index eritrosit dbn )
hitung jenis leukosit shift to the left, LED⬆️44 ,
- Hari 2 perawatan : tes TCM (-) resisten rifampicin (-),
- Hari 3 perawatan : usg thorax menunjukkan efusi pleura kanan minimal,

29
Daftar Masalah
✚ Dyspneu, batuk kronik purulent
✚ Malnutrisi
✚ Anemia
✚ Hipokalemia
✚ Insomnia, ansietas, imobiliasi
✚ Fatigue
✚ Resting tremor

30
Assessment
1. Sesak, Batuk, Fatique ec. PPOK dd SOPT
2. Efusi Pleura ec. Susp. TB Klinis (kambuh) dd pneumonia , CHF
(?)
3. Malnutrisi ec Intake sulit ec Geriatric Problem
4. Hipokalemia derajat ringan
5. Insomnia, Immobilisasi, Inanisi, infeksi ec. Sindroma geriatric
6. Anemia normositik normokrom ec. Chronic disease

31
1. Sesak, Batuk, Fatigue ec. PPOK dd SOPT, Pneumonia

Didasarkan pada temuan :

Assesment
Keluhan Sesak dan batuk purulent, kronik progresif, riwayat perokok
pasif, tinggal di wilayah padat penduduk.
Riwayat PPOK yang terdiagnosis pada poli paru sejak 5 tahun,
riwayat tunta pengobatan tb 10 tahun yang lalu

Skor CAT > 25, mMRC grade 3,

Takipneu (22x/menit),
pursed lips breathing, barrel chest
pelebaran sela iga, penggunaan otot bantu napas (+) ronkhi basah
kasar (+/-), temuan Spirometri FEV1/FVC <70% → Kesan (Very Severe
Obstruction) 1 bulan smrs

Planning Diagnostik ;
- Rontgen Thorax
Planning Terapeutik :
✓ Oksigenasi → Nasal Canule 3l
✓ Terapi inhalasi ( Bronkodilator dan Kortikosteroid) →
combivent/ 6 jam dan Fulmicort / 12 jam
✓ Mukolitik → NAC 3x 200mg
✓ Cefoperazon 2x1 (4 gram) inj
32
2. Efusi Pleura ec. Susp. TB Klinis (kambuh), CHF (?) Assesment
Didasarkan pada temuan :

Efusi ec. Susp. TB : Gejala lokal berupa, Dispnea, batuk lebih dari 2minggu, Hemoptisis, Nyeri dada
Pleuritik, Gejala sistemik Demam low grade, malaise, penurunan nafsu makan dan penurunan berat
badan, Temuan ronkhi basah kasar +, pleural friction rub (+/-) , Temuan rontgen infiltrate (+), sudut
costofrenikus menumpul

CHF : Sesak kronik progressif, dyspnea on exertion (+), paroxysmal nocturnal dyspnea (+), ronkhi kasar
pada paru, efusi pleura riwayat pengobatan sebelumnya di poli jantung, hasil ekg adanya LVH dan infark
anterior

Planning Diagnostik ;
- Susp TB : Pemeriksaan TCM, Pemeriksaan USG Thorax,
- CHF Konsul Jantung untuk penegakkan diagnosis dan tatalaksana CHF

Planning Terapeutik :
- Diuretik → Lasik 10 amp/ 12 jam
- Mulai pengobatan TB → berdasarkan pertimbangan klinis dan rontgen
- Pengobatan simtomatik → perbaikan KU 33
 Assesment 4. Hipokalemia derajat ringan

Didasarkan pada temuan :

Lemas, Intake kurang
3. Malnutrisi ec Intake sulit Hasil lab eletrolit Kalium : 3 meq/L

Didasarkan pada temuan : Planning Diagnostik ; pemeriksaan kalium

post koreksi
Penurunan nafsu makan, kesulitan
Planning Terapeutik : KSR 2x1 (600mg)
makan, penurunan berat badan
signifikan
5. Anemia normositik normokrom ec.
Planning Diagnostik : Chronic disease
- Konsul penyakit dalam
- Konsul Gizi Didasarkan pada temuan :
Lab : Hb 10,1ml/dL, ht 33 % eritrosit : 3,43,
Planning Terapeutik : index eritrosit dbn
- Pemberian ranitidine dan
Planning Diagnostik ; observasi Ku, lab hb serial
ondansentron untuk mengurangi mual
Planning Terapeutik : Atasi chronic disease (
- Konsul Gizi untuk pemenuhan diet PPOK dan infeksinya) 34
tinggi protein mencegah wasting otot
6. Insomnia, Immobilisasi, Inanisi, infeksi ec. Assesment
Sindroma geriatric

Didasarkan pada temuan :

Pasien kesulitan memulai tidur dan mempertahaankan tidur
di malam hari karena sesak yang diderita, riwayat
pengobatan clobazam,adanya resting tremor, hasil rontgen (
infiltrat) dan lab yang mendukung ( LED>) ke arah infeksi
paru, inanisi didasarkan pada status Antropometri
underweight (12)

Planning Diagnostik :
- Rontgen Thorax serial post perawatan

Planning Terapeutik :
- Pengobatan simtomatik → perbaikan KU
Edukasi pasien dan Caregiver
- Pemberian clobazam
35
05.
Follow Up

36
 06/10/2023 (hari ke 1 Perawatan)

S Pasien mengeluh sesak, nyeri ulu hati, mual (+) muntah (-), sulitan makan +, batuk (+), sulit tidur (+), kelelahan (+)

O Ku : sakit sedang,
Status Antropomeri : underweight
Saturasi 100% Ketika terpasang Nasal kanul 3L
S : 37,2 C
RR : 22x/menit → Takipneu
TD : 130/70 mmHg
N : 93x/ menit
Pursed lips breathing, ronkhi basah kasar (+/-), pleural friction rub (+/-), resting tremorNTE (+)
Rontgen : Suspek TB paru disertai efusi pelura minimal bilateral
Hasil lab : : Hb 10,1ml/dL, ht 33 % eritrosit : 3,43, index eritrosit dbn
A PPOK dd SOPT, Susp. Tb paru dd pneumonia , CHF ?, Hipokalemia derajat ringan, Malnutrisi ec Intake sulit, Anemia
normositik normokrom
P Planning Diagnostik : • Rencana USG thorax Jawaban konsul dokter jantung :
Obat dari rumah stop • Tes TCM Gene Expert • Adalat oros 1x 30 mg
Konsul jantung • Berrapost 3 x20mg
• Atorvastatin 1x20 mg
• Cefoperazon 2x1 gram inj • Mecobalamin inj 2x1 drip dalam D5 180 cc
Planning Terapeutik : • KSR 3x1 (600mg) dalam 4 jam
Combivent nebu/ 6 jam
• Ondan 2x 4 mg IV, Ranitidin • Arcalion (Vitamin B1) 1x200mg
Fulmicort / 12 jam • Assering 1000cc/ 24 jam, selanjutnya B-
2x1 IV
Nasal canul 3L Fluid 1000 cc/ 24 jam pertama selanjutnya 37
NAC 3x 200 mg
 07/10/2023 (hari ke 2 Perawatan)
S Pasien mengeluh masih sesak, nyeri ulu hati(-), mual (+) muntah (-), sulitan makan (+), batuk (+), sulit tidur (+)

O Ku : sakit sedang,
Saturasi : 100% Ketika terpasang Nasal kanul 3L
S : 37,1 C
RR : 20 x/menit
TD : 97/ 53 mmHg
N : 83x/ menit
Pursed lips breathing, resting tremor, wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/-), NTE (-)
USG Thorax : Efusi Pleura minimal kanan,
Hasil Cek sputum gene expert (-)
A PPOK, CHF
Efusi pleura ec. Susp. Tb paru klinis, CHF
Malnutrisi ec Intake sulit
Sindroma Geriatrik

P Planning Terapeutik :
• Combivent nebu/ 6 jam
• Fulmicort / 12 jam
• Nasal canul 3L
• NAC 3x200 mg
• Metilprednisolon 0,3mg IV drip
• Berrapost 3 x20mg
• Atorvastatin 1x20 mg
• Sevalosporin 2x 1g
• Mecobalamin inj 2x1 IV drip
dalam D5 180 cc dalam 4 jam
• Ranitidin 2 x1 IV
• Ondansentron 2x 4mg iV
Planning Diagnostik (-)
38
 08/10/2023 (hari ke 3 Perawatan)
S Pasien mengeluh masih sesak, mual (+) muntah (-), sulitan makan (+), batuk (+), sulit tidur (+)
kelelahan (+)
O Ku : sakit sedang,
Saturasi : 100% Ketika terpasang Nasal kanul 3L
RR : 20 x/menit
TD : 93/50mmHg
N : 83x/ menit
S : 36,5 C
Pursed lips breathing, resting tremor, wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/-),
USG Thorax : Efusi Pleura minimal kanan,
A PPOK
Efusi pleura ec. Susp. TB paru
CHF
Sindroma Geriatrik
Malnutrisi ec Intake sulit
P Planning Terapeutik :
• Lasix 10 amp/ 12 jam
• Combivent nebu/ 6 jam • Berrapost 3 x20mg
• Fulmicort / 12 jam • Atorvastatin 1x20 mg
• Nasal canul 3L • Sevalosporin 2x 1g
• Metilprednisolon 0,3mg IV drip 39
 09/10/2023 (hari ke 4 Perawatan)
S Pasien mengeluh masih sesak namun berkurang , mual (+) muntah (-), nafsu makan membaik (+),
batuk (+), sudah mulai bisa tidur (-) kelelahan (+)
O Ku : sakit sedang,
Saturasi : 100% Ketika terpasang Nasal kanul 3L
RR : 20 x/menit
TD : 127/ 84 mmHg
N : 80 x/ menit
Pursed lips breathing, resting tremor, wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/-),
USG Thorax : Efusi Pleura minimal kanan,

A 1. Sesak, Batuk, Fatique ec. PPOK

2. Efusi Pleura ec. Susp. TB Klinis, CHF
3. Malnutrisi ec Intake sulit

P Planning Terapeutik :
• Lasik 10 amp/ 12 jam
• Combivent nebu/ 6 jam
• Berrapost 3 x20mg
• Fulmicort / 12 jam
• Atorvastatin 1x20 mg
• Nasal canul 3L
• Sevalosporin 2x 1g
• Metilprednisolon 0,3mg IV drip
• KSR 3x600mg 40
 10/10/2023 (hari ke 5 Perawatan)
S Pasien mengeluh masih sesak namun berkurang , mual (-) muntah (-), nafsu makan membaik (+),
batuk (+), sudah mulai bisa tidur (-) kelelahan berkurang (+)
O Ku : sakit sedang,
Saturasi : 100% Ketika terpasang Nasal kanul 3L
RR : 20 x/menit
TD : 130 / 76 mmHg
N : 80 x/ menit
Pursed lips breathing, resting tremor, wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/-),
USG Thorax : Efusi Pleura minimal kanan,

A 1. Sesak, Batuk, Fatique ec. PPOK

2. Efusi Pleura ec. Susp. TB Klinis (kambuh), CHF
Co/ dokter jantung :
3. Malnutrisi ec Intake sulit • Adalat oros 1x 30 mg
• Berrapost 3 x20mg
P Planning Terapeutik : • Candesartan 1 x4mg
• Rifampicin 1x300 mg pagi
• Combivent nebu/ 6 jam • Atorvastatin 1x20 mg
• Isoniazid 1x200 mg pagi • Clobazam 1 x 10mg
• Fulmicort / 12 jam • Etambuthol 1x500mg pagi • Arcalion (Vitamin B1) 1x200mg
• Nasal canul 3L • Pirazinamid 1x500 mg • Acc Rawat jalan
• KSR 3x600mg • Acc Rawat jalan

41
 11/10/2023 (hari ke 6 Perawatan)
S Pasien mengeluh masih sesak namun berkurang , mual (-) muntah (-), nafsu makan membaik (+),
batuk (+), sudah mulai bisa tidur (-) kelelahan berkurang (+)
O Ku : sakit sedang,
Saturasi : 100% Ketika terpasang Nasal kanul 3L
RR : 20 x/menit
TD : 115 / 73 mmHg
N : 80 x/ menit
Pursed lips breathing, resting tremor, wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (+/-),
USG Thorax : Efusi Pleura minimal kanan,

A 1. Sesak, Batuk, Fatique ec. PPOK

2. Efusi Pleura ec. Susp. TB Klinis (kambuh), CHF
3. Malnutrisi ec Intake sulit

P Planning Therapeutik :
Boleh pulang dengan obat: Planning Diagnostik :
NAC 3x200 Ro Thorax 15/10/2023
Rifampicin 1 x 300mg Kontrol Poli Paru
Isoniazid 1 x 1 (150mg) Kontrol Poli jantung
Ethambutol 1 x 500 mg
Clobazam 1x10 mg 42
KSR 2x 600 mg
Tinjauan Pustaka

PPOK TB Efusi Pleura

43
PPOK

44
 Definisi
Penyakit paru yang dapat dicegah dan diobati, yang ditandai dengan
keterbatasan aliran udara yang progresif dan berhubungan dengan
peningkatan respons inflamasi kronik pada saluran napas dan paru
terhadap gas atau partikel berbahaya lainnya. Eksaserbasi dan komorbid
berkontribusi pada keparahan penyakit pada pasien.
Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan suatu kondisi paru

heterogen yang ditandai dengan gejala pernapasan kronis (dispnea, batuk,
produksi sputum dan/atau eksaserbasi) akibat kelainan saluran napas
(bronkitis, bronkiolitis) dan/atau alveoli (emfisema) yang menyebabkan
penyakit paru persisten. , seringkali progresif, obstruksi aliran udara.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023
45
Patogenesis

46
 Patogenesis

47
 Anamnesis
1. Identitas : usia > 40 tahun
2. KU : Gejala pernapasan berupa sesak
umumnya terus menerus, progresif,
memburuk terutama selama aktivitas.
3. RPS : Gejala batuk kronik dengan
produksi sputum, sertai dengan suara
mengi, dan atau batuk dengan atau
tanpa produksi dahak,
Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021
3. Rpsiko : Riwayat terpajan
partikel dan gas beracun
(terutama asap rokok dan
biomass fuel)
4. R keluarga dan tumbang :
Riwayat keluarga dengan
PPOK,
48
 Anamnesis
R.Tumbang : kondisi saat masih anak-anak seperti
berat badan lahir rendah, infeksi saluran napas berulang.
** Pasien PPOK sering kali memiliki penyakit penyerta lain yang
juga mempengaruhi kondisi klinis dan prognosisnya serta
memerlukan pengobatan khusus. Kondisi komorbiditas ini dapat
meniru dan/atau memperburuk penyakit akut eksaserbasi.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 49

Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021
 Pemeriksaan Fisik
• Adanya tanda-tanda hiperinflasi
• Adanya tanda-tanda insufisiensi pernapasan
• Abnormalitas pada auskultasi (mengi [wheezing] dan/atau
crackle)

Pemeriksaan Penunjang
Umum :
• Foto toraks PA
• Laboratorium (analisis gas darah arteri, hematologi rutin: eosinofil darah)
Khusus :
• Arus puncak ekspirasi (APE)
• Spirometri • Skrining Alpha-1 antitrypsin deficiency
• Bodyplethysmography • Exercise testing
• CT dan ventilation-perfusion scanning • Sleep studies

Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021 50

 Kriteria Diagnosis
Adanya gejala dan tanda sesuai dengan PPOK →
Konfirmasi dengan spirometri, dimana keterbatasan
aliran udara menetap dengan rasio VEP1/KVP <
0,70 setelah terapi bronkodilator.

Diagnosis kerja Diagnosis Banding

• Asma Bronkial
Berdasarkan Populasi • Gagal jantung kongestif
PPOK Grup A • Bronkiektasis
PPOK Grup B • Tuberkulosis
PPOK Grup C • Bronkiolitis obliteratif
PPOK Grup D • Panbronkiolitis difus
51
Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021
52
 • Populasi A: Pemberian bronkodilator berdasarkan efek
Tatalaksana terhadap gejala sesak. Dapat diberikan bronkodilator
kerja cepat (SABA, SAMA) ataupun bronkodilator kerja
lama (LABA, LAMA)
Medikamentosa • Populasi B: Terapi awal dengan bronkodilator kerja
1. Bronkodilator inhalasi Agonis : lama. Untuk pasien yang sesaknya menetap dengan
monoterapi, direkomendasikan penggunaan dua
(SABA, LABA) dan antikolinergik bronkodilator.
inhalasi (SAMA, LAMA) • Populasi C: Terapi awal dengan satu bronkodilator kerja
lama. Direkomendasikan penggunaan LAMA. Pada
2. Antiinflamasi Kortikosteroid eksaserbasi persisten, direkomendasikan penggunaan
inhalasi : (ICS), PDE4 inhibitor, kombinasi bronkodilator kerja lama atau kombinasi
LABA dengan ICS.
3. Antibiotik : Azitromisin dan • Populasi D: Direkomendasikan memulai terapi dengan
Eritromscin kombinasi LABA dan LAMA. Apabila masih mengalami
eksaserbasi direkomendasikan kombinasi LAMA, LABA
4. Mukolitik : N-Asetil Ssstein dan dan ICS. Pertimbangan pemberian Roflumilast untuk
Karbosistein pasien dengan VEP1< 50% prediksi dan bronkitis kronik.
Makrolid (Azitromisin) pada bekas perokok.

53
Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021
54
Tatalaksana
Nonmedikamentosa
✚ Vaksinasi influenza untuk semua pasien PPOK, vaksinasi pneumokokal untuk usia > 65 tahun
atau usia lebih muda dengan komorbid penyakit jantung dan paru kronik.
✚ Oksigen Penggunaan Long-term oxygen therapy pada pasien hipoksemia berat.
✚ Ventilasi mekanis Penggunaan long-term non-invasive ventilation pada hiperkapnia kronik
berat
✚ Nutrisi adekuat : mencegah kelaparan dan menghindari kelelahan otot pada pasien malnutrisi.
✚ Rehabilitasi dengan aktivitas fisik dan latihan pernapasan untuk mengurangi disabilitas

55
Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021
Komplikasi Penyakit Penyerta
✚ Pneumonia ✚ Kanker paru
✚ Gagal napas kronik ✚ Penyakit jantung (Gagal jantung,
✚ Gagal napas akut pada ✚ penyakit jantung iskemik, Aritmia, Hipertensi)
gagal napas kronik ✚ Osteoporosis
✚ Pneumotoraks ✚ Depresi dan gangguan cemas
✚ Kor Pulmonale Gastroesophageal reflux (GERD)
✚ Gagal napas
Prognosis :
Quo ad vitam: Dubia ad Bonam ✚ Sindrom metabolik dan diabetes Bronkiektasis

Quo ad functionam: Dubia ✚ Obstructive sleep apneu

Quo ad sanasionam: Dubia 56

Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021
SOPT
Sindroma
Obstruktif Pasca
Tuberkulosis
58

Definisi
✚ Gangguan paru yang ditandai
obstruksi saluran napas kronik akibat
komplikasi yang timbul dari
tuberkulosis paru pasca pengobatan.
✚ Obstruksi jalan napas merupakan
salah satu komplikasi yang diketahui
dari tuberkulosis, dimana gejala dari
gangguan yang muncul seperti PPOK
/ Asma (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis / SOPT)
Kriteria diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisis
dan penunjang sesuai dengan SOPT,
terutama adanya riwayat
tuberkulosis paru dan mendapat
pengobatan.
Pemeriksaan spirometri: obstruktif
atau restriktif tergantung jenis
kelainan paru, lebih banyak
obstruktif yang kurang respons
dengan bronkodilator
59
Anamnesis Diagnosis kerja dan
diagnosis banding
✚ Gejala pernapasan berupa batuk disertai
dahak, batuk darah (hemoptoe), sesak • Diagnosis kerja :
napas, dan mengi. Sering pada usia muda Sindrom Obstruksi
< 40 th, biasanya bukan perokok. Klinis Pasca Tuberkulosis
lebih buruk, eksaserbasi lebih sering dan
• Diagnosis banding :
lebih berat daripada PPOK.
✚ Memiliki riwayat tuberkulosis paru dan
Asma Bronkial, PPOK,
pengobatan tuberkulosis paru. Tumor Paru,
Bronkiektasis,
Bronkiolitis obliterative,
Pemeriksaan Fisik
bisa ditemukan suara napas bronchial, amforik, suara
Mikosis paru
napas melemah, tergantung luas lesi sebelumnya
60
Pemeriksaan penunjang :
✚ Laboratorium : darah rutin, kimia klinik.
✚ Elektrokardiogram
✚ Foto torak (fibrosis, kavitas, bronkiektasis, destroyed lung)
✚ Analisis gas darah
✚ Status nutrisi
✚ Spirometri
✚ HRCT

61
Tatalaksana
Medikamentosa
✚ Bronkodilator inhalasi : Agonis b2 (SABA, LABA) dan antikolinergik
inhalasi (SAMA, LAMA)
✚ Antiinflamasi Kortikosteroid inhalasi (ICS),
✚ Antibiotik (Empiris, Sesuai hasil kultur),
✚ Mukolitik (NAC dan karbosistein)

Non medikamentosa
✚ Oksigen Penggunaan Long-term oxygen therapy pada pasien
hipoksemia berat.Ventilasi mekanis Penggunaan long-term non-
invasive ventilation pada hiperkapnia kronik berat
✚ Nutrisi adekuat untuk mencegah atau menghindari kelelahan otot
pada pasien malnutrisi.
✚ Rehabilitasi dengan aktivitas fisik dan latihan pernapasan untuk
mengurangi disabilitas.
✚ Vaksinasi untuk mencegah infeksi paru berulang 62
Prognosis, Komplikasi, Edukasi
✚ Prognosis : Quo ad vitam: Bonam, Quo ad functionam: Dubia,
Quo ad sanasionam: Dubia
✚ Komplikasi : Pneumonia, Hemoptisis masif , Pneumotoraks,
Gagal napas kronik, Gagal napas akut pada gagal napas kronik,
Kor Pulmonale.
✚ Edukasi : Hindari asap rokok , Aktivitas fisik,mStrategi
managemen stress, Mengenali gejala eksaserbasi,Penggunaan
obat yang tepat,Efek samping pengobatan,Kontrol teratur.

63
Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021
Efusi Pleura

64
65
66
Definisi Diagnosis
• Diagnosis pasti pada pleuritis TB adalah jika dijumpai kuman
Pleuritis TB / Efusi TB pada cairan pleura dan jaringan pleura, tetapi kuman TB
Pleura TB adalah pada cairan pleura sangat sulit ditemukan secara langsung.
• Anamnesis, Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan radiologis
peradangan pada yang mendukung diagnosis.
pleura, baik pleura • Terbukti secara bakteriologik dari cairan pleura atau
parietal maupun histopatologik dari biopsi pleura
• Tes mantoux/ tes tuberkulin,
pleura viseral, yang • Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR), Adenosine
disebabkan oleh Deaminase (ADA), dan / atau Interferon Gamma (IFN-γ)
Mycobacterium yang mendukung diagnosis pleuritis TB. Hasil biopsi pleura
tuberculosis dengan yang mendukung penegakan diagnosis pleuritis TB.
• Pada pleuroskopi tampak gambaran patognomonis berupa
manifestasi berupa nodul-nodul granuloma TB yang menyebar secara merata
akumulasi cairan pada pleura yang disebut sagolike nodule.
pada rongga pleura.
67
Anamnesis
✚ Nyeri dada yang bersifat tajam
menusuk yang memberat saat pasien
menarik napas dalam atau batuk.
✚ Sering dijumpai batuk tidak berdahak,
tetapi bisa juga dijumpai batuk yang
berdahak atau berdarah bila disertai
lesi pada paru.
✚ Dijumpai sesak napas, semakin banyak
cairan di rongga pleura akan semakin
sesak.
✚ Sesak napas dirasakan seperti rasa
berat di dada.
✚ Pasien merasa lebih nyaman dengan
posisi tidur miring ke arah lesi.
✚ Demam ringan.
Pemeriksaan Fisik
✚ Inspeksi : terlihat gerakan pernapasan
yang tertinggal pada hemitoraks yang
sakit, bila cairan banyak di rongga pleura
maka dada tampak cembung dan ruang
antar iga melebar.
✚ Palpasi : fremitus suara yang melemah
pada sisi yang sakit. Trakea dan
mediastinum dapat terdorong ke sisi
yang sehat.
✚ Perkusi : redup pada daerah yang sakit.
✚ Auskultasi : suara napas yang melemah
sampai menghilang pada sisi yang sakit.
Suara gesekan pleura (Pleural Friction
Rub) dapat terdengar bila jumlah cairan
minimal.
68
Panduan Umum Praktis Penyakit Paru dan Penapasan 2021
Pemeriksaan Penunjang
✚ Pada foto toraks dengan posisi tegak tampak sudut sinus
frenikokostalis yang tumpul (meniscus sign).
✚ Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji rivalta cairan pleura
dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis.
✚ Biopsi pleura (melalui torakoskopi , atau dengan jarum biopsy Abram,
Cope dan Veen Silverman)
✚ Tes Mantoux / tes tuberkulin dapat juga digunakan sebagai penunjang
diagnosis pleuritis TB walaupun kurang berarti pada dewasa.
✚ Pemeriksaan Adenosin deaminase (ADA) dengan nilai cut off ADA
sangat bervariasi antara 40-71 IU/L.
✚ Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)
✚ Pemeriksaan IFN-γ
69
Tatalaksana
• Paduan obat minimal: 2 RHZE/4RH, dapat dilanjutkan lebih dari 6 bulan
sesuai indikasi.
• Melakukan evakuasi cairan seoptimal mungkin, sesuai kondisi pasien.
• Pemberian kortikosteroid dengan cara tapering off pada pleuritis
eksudativa tanpa lesi di paru.
• Torakoskopi atas indikasi
• Pembedahan toraks atas indikasi

70