Case Based Discussion

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kandungan dan
Kebidanan di RSISA Semarang

Disusun oleh:
Muhammad Athour Rohman
01.211.6453

Pembimbing :
dr. H. FX.Sunarto, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNTVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

A. IDENTITAS
1. Nama penderita : Ny. A
2. Umur : 34 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Alamat : Sidogemah RT 8/2,Sayung,Demak
5. No CM : 129.44.14
6. Agama : lslam
7. Pendidikan : Tamat SMA
8. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
9. Status : Menikah
10. Tanggal Masuk : 3 September 2016
11. Masuk Jam : 07.15 WIB
12. Ruang : BN2
13. Kelas : II

B. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 4 September 2016.
1. Keluhan Utama :
Pasien dalam keadaan hamil 10 minggu, datang dengan keluhan
muntah lebih dari 5 x per hari sejak 2 hari yang lalu.
2. Riwayat Kehamilan Sekarang:
Pasien G2P1A0 usia 34 tahun merasa tidak haid ±2 bulan. Hari pertama
haid terakhir pasien tanggal 20 Juni 2016 dan pasien mengaku pada bulan Juli
2016 sudah tidak menstruasi lagi. Setelah ± 2 minggu terlambat menstruasi
pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan ternyata
 hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan
hamil. Selama hamil pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
Diawal kehamilannya pasien sering buang air kecil, serta sering mual dan
muntah. Pasien juga merasakan daerah payudara membesar dan terasa
kencang dan tampak lebih hitam dibandingkan sebelum hamil.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien G2P1A0 usia 34 tahun dalam keadaan hamil ± 10 minggu datang
dengan keluhan mual dan muntah lebih dari 5 x per hari sejak 2 hari yang lalu.
Muntah lebih parah terutama setelah makan berupa makanan dan cairan, tidak
ada darah, serta tidak ada lendir. Badan terasa lemas, pusing, nafsu makan
menurun dan berat badan menurun. Sudah pernah dirawat di rumah sakit tapi
keluhan muncul lagi setelah pulang dari rumah sakit 1 minggu yang lalu.
4. Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan dilakukan di bidan. Pemeriksaan kehamilan
dilakukan satu kali. Pasien mendapat multivitamin, suplemen besi,dan
penguat kehamilan.
5. Riwayat Obsetri
G2P1A0
G1 : ♂ , 3000 gram, 14 tahun, partus spontan di bidan
G2 : hamil ini
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal

6. Riwayat Menstruasi
- Menarche : 12 tahun
- Siklus menstruasi : 28 hari
 - Lama menstruasi : 7 hari
- Dismenore :-
7. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.
Usia Pernikahan 15 tahun.
8. Riwayat KB
Suntik 1 bulan.
9. Riwayat Gizi
Pasien nafsu makannya kurang baik, mual (+), dan muntah (+). Pasien
makan 2x sehari. Dengan porsi yang kecil, tidak suka minum susu karena
mual.
10. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
11. Riwayat Sosial Ekonomi.
Biaya pengobatan pasien ditanggung sendiri dan masuk ruang kelas III.
Kesan ekonomi : cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Present
Keadaan Umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign :
Tensi : 115/80 mmHg
Nadi : 60 x/ menit TB : 162 cm
RR : 20 x / menit BB : 58 Kg
Suhu : 36,6 0C
b. Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (+/+)
Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemesis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, Ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, tegang (+/+), benjolan abnomral (-/-),
hiperpigmentasi (+/+)
- Paru :
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinisfia simetris
 Palpasi : Stem fremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Jantung
 lnspeksi : lctus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Tidak dapat ditentukan batas- batasnya karena
terhalang oleh mamae yang membesar
 Auskultasi : suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)

- Ekstremitas :
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
 c. Status Obstetri
- Abdomen
 Inspeksi : Perut datar, striae gravidarum (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Auskultasi : Peristaltik usus (+)
 Perkusi : Seluruh lapang perut hipertympani
- Genitalia
 Externa : Flek-flek : (-)
Mons veneris : benjolan (-)
Vulva : benjolan (-)
 Interna : Tidak ada indikasi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah :
Hb : 13.2g/dl
Hematokrit : 39,7 %
Leukosit : 14.15 /uL
Trombosit : 326.000 /uL
Lain-lain : Golongan darah → AB, Rhesus (+)
b. Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)
c. Pemeriksaan Kimia Darah : GDS : 81mg/dL

E. RESUME
Pasien G2P1A0 usia 34 tahun dalam keadaan hamil ± 10 minggu datang sendiri
diantar suami dengan keluhan mual (+), muntah (+) lebih dari 5 x per hari
disertai pusing (+), badan terasa lemah (+), nyeri ulu hati (+), nafsu makan
menurun dan berat badan menurun. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan sejak ±
2 hari yang lalu, 1 minggu yang lalu masuk ke rumah sakit dan dirawat dengan
keluhan yang sama, saat pulang keluhan muncul kembali sehingga pasien
 kembali ke rumah sakit pada tanggal 3 September 2016 jam 07.15 untuk
mendapat perawatan lebih lanjut di rumah sakit..

Riwayat Kehamilan
HPHT : 20-06-2016
HPL : 27-3-2017
Umur Kehamilan : ± 10 Minggu

Status Present
Keadaan Umum : Tampak lemas
Vital sign :
Tensi : 115/80 mmHg
Nadi : 60 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36.6 0C
TB : 162 cm
BB : 58 Kg

Status Obstetri :
Genitalia :
Eksterna : flek (-)
Interna : tidak ada indikasi

F. DIAGNOSA
G2P1A0, hamil 10 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum
G. TERAPI
1. Terapi Medikamentosa
- Infuse RL 20 tpm
- Antiemetik : Voinceran 4mg iv
- Suplemen / vitamin B : Folac
- Primperan
2. Terapi Non medikamentosa
- Makan dalam jumlah kecil, tetapi sesering mungkin.
- Bangun pagi sebelum turun dari tempat tidur dianjurkan makan roti kering
atau biskuit dan teh hangat.
- Hindari makanan berminyak dan berbau lemak.

H. SIKAP
1. Tentukan frekuensi atau beratnya mual/muntah.
2. Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain (misalnya Ulkus
peptikum, gastritis).
3. Kaji suhu badan dan turgor kulit, membran mukosa, TD, input/output dan
berat jenis urine. Timbang BB bandingkan dengan standar.
4. Anjurkan peningkatan asupan minuman, makan sesering mungkin dengan
jumlah sedikit.

I. PROGNOSA
Kehamilan : ad bonam

J. EDUKASI
1. Membatasi aktifitas dengan isrirahat yang cukup.
2. Untuk beraktifitas secara bertahap.
3. Tirah baring yang dimodifikasi sesuai indikasi.
 K. FOLLOW UP

03 September 2016 S : mual dan Infus RL 20 tpm

11.30 WIB muntah, nyeri perut Voinceran 4mg iv
dan lemas Folac
O: Primperan
GDS : 81 mg/dl
T : 120/80 mmHg
N : 60 x/menit
RR : 20 x /menit
Suhu : 36,6 0C

16.00 WIB S : mual dan Terapi lanjut

muntah, nyeri perut Makan sedikit-sedikit
dan lemas tapi sering
O:
T : 120/80 mmHg
N : 55 x/menit
RR : 20 x /menit
Suhu : 36,6 0C
04 September 2016 S : mual dan Terapi lanjut
06.30 WIB muntah, nyeri perut
dan lemas
O:
T : 110/80 mmHg
N : 55 x/menit
RR : 18 x /menit
 Suhu : 36,6 0C
05 September 2016 S: masih muntah Terapi lanjut
06.00 WIB O:
TD : 120/80 mmhg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 c
06 Septembber S : baik, hanya Persiapan pulang
2016 mual
O:
TD : 110/80 mmhg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 c
 Hiperemesis Gravidarum

I. Definisi
Emesis gravidarum adalah muntah pada wanita hamil yang terjadi pada awal
kehamilan tanpa disertai gangguan metabolism ibu hamil. Sering disebut
“morning sickness”.
Hiperemesis gravidarum adalah muntah berlebih pada wanita hamil yang
terjadi pada awal kehamilan sampai usia kehamilan 20 minggu, frekuensinya 6-
10 x/hari.
Keluhan muntah kadang hebat dimana segala yang dimakan dan diminum
dimuntahkan, sehingga dapat mengakibatkan dehidrasi dan mengganggu
keadaan ibu dan janin.

II. Insidensi
Mual dan muntah pada kehamilan biasanya dimulai pada kehamilan minggu
ke-7 sampai ke-10, memberat pada minggu ke-11 sampai ke-13 dan berakhir
pada minggu ke-14. Keluhan mual dan muntah tersebut terjadi hampir 50%
pada kasus ibu hamil usia 6-12 minggu. Hanya pada 1-10% kehamilan gejala
berlanjut melewati minggu ke-20

III. Etiologi & Patofisiologi

Penyebab pasti mual dan muntah yang dirasakan ibu hamil belum diketahui,
tetapi terdapat beberapa teori yang mengajukan keterlibatan faktor - faktor
biologis, sosial dan psikologis.
Faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan kadar hormon selama
kehamilan. Menurut teori terbaru :
1. Peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) akan menginduksi
ovarium untuk memproduksi estrogen, yang dapat merangsang mual dan
muntah.
2. Perempuan dengan kehamilan ganda atau mola hidatidosa yang diketahui
memiliki kadar hCG lebih tinggi daripada perempuan hamil lain mengalami
keluhan mual dan muntah yang lebih berat.
3. Progesteron juga diduga menyebabkan mual dan muntah dengan cara
menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos
lambung.
4. Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal
kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum.
Faktor-faktor lain yang diduga berperan terhadap hiperemesis gravidarum
antara lain :
1. Masuknya villi khorialis dalam sirkulasi meternal dan perubahan metabolik
akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap
perubahan ini merupakan faktor organik.
2. Alergi, sebagai salah satu respon dari jaringan ibu terhadap anak, juga
disebut sebagai salah satu faktor organik.
3. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini, rumah
tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut akan kehamilan dan
persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan
konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi
tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian
kesukaran hidup.
IV. Klasifikasi
Secara klinis, hiperemesis gravidarum dibedakan atas 3 tingkatan :
 Tingkat I
Muntah yang terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan
minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar
 makanan, lendir dan sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah.
Nadi meningkat sampai 100x/menit dan tekanan sistolik menurun. mata
cekung, bibir kering, turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tapi masih
normal.
 Tingkat II
Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus
hebat, subfebril, nadi cepat sekitar 100-140 x/menit, tekanan darah sistolik<
80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton bilirubin
dalam urin, berat badan cepat menurun.
 Tingkat III
Walaupun kondisi tingkatan III sangat jarang, yang mulai terjadi
adalah gangguan kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau
berhenti, tetapi dapat terjadi ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung,
bilirubin dan proteinuria.

V. Diagnosis
Penegakan diagnosis hiperemesis gravidarum dimulai dengan menegakkan
diagnosis kehamilan terlebih dahulu.
Amenore yang disertai muntah hebat sampai mengganggu aktivitas sehari-
hariatau Frekuensi 6-10 x/hari, dapat dijadikan diagnosis HEG.
Pemeriksaan obstetrik dapat dilakukan untuk menemukan tanda-tanda
tidakpastidanpastikehamilan. Pemeriksaan penunjang kadar b-hCG dalam urin
pagi hari dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan.
Setelah itu dicari kemungkinan timbulnya tanda-tanda berikut :
1. Vital sign : nadi meningkat (100 x/menit), tekanan darah menurun pada
keadaan berat, subfebril sampai penurunan kesadaran
 2. Pemeriksaan fisik : dehidrasi, kulit pucat, ikterus, sianosis, berat badan
menurun.
3. Pemeriksaan USG untuk mengetahui kondisi kesehatan kehamilan juga
untuk mengetahui kemungkinan adanya gemelli ataupun mola hidatidosa.
4. Pada keluhan hiperemesis yang berat dan berulang perlu dipikirkan
untukmasalahpsikis.

VI. Komplikasi
 Maternal
1. Muntah yang terus-menerus disertai dengan asupannutrisiyang
berkepanjangan dapat menyebabkan dehidrasi. Jika terus berlanjut, pasien
dapat mengalami syok.
2. Hiperemesis gravidarum yang berat juga dapatmembuat pasien tidak
dapat makan atau minum sama sekali,sehingga cadangan karbohidrat
dalam tubuh ibu akan habisterpakai untuk pemenuhan kebutuhan energi
jaringan.Akibatnya, lemak akan dioksidasi. Namun, lemak tidak
dapatdioksidasi dengan sempurna dan terjadi penumpukan asamaseton-
asetik, asam hidroksibutirik, dan aseton, sehinggamenyebabkan ketosis.
3. Perempuan hamil dengan hiperemesis gravidarum dankenaikan berat
badan dalam kehamilan yang kurang (<7 kg)memiliki risiko yang lebih
tinggi untuk melahirkan bayi denganberat badan lahir rendah, kecil untuk
masa kehamilandanprematur.
4. Akibat defisiensi tiamin (B1) akan menyebabkan terjadinya diplopia,
palsi N.VI, nistagmus, ataksia dan kejang
 Fetal
1. Dehidrasidankekurangannutrisi yang berkepanjangan juga menghambat
tumbuh kembang janin (IUGR).
2. BBLR dan APGAR Score yang rendah
VII. Penatalaksanaan
Tata Laksana Awal
Pasien hiperemesis gravidarum harus dirawat inap di rumah sakit dan
dilakukan rehidrasi dengan cairan natriumklorida atau ringer laktat,
puasaselama 24-48 jam, serta pemberian antiemetik jikadibutuhkan.
Diet sebaiknya meminta advis ahli gizi. Pola diet hiperemesis
ditentukan berdasarkan derajat keparahannya :
1. Diet Hiperemesis I
Diberikan pada pasien dengan HEG grade III. Makanan hanya berupa roti
kering dan buah-buahan. Minum tidak diberikan bersama makanan tapi 1-
2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang mengandung zat gizi kecuuali
vit.C sehingga hanya diberikan selama beberapa hari.
2. Diet Hiperemesis II
Diberikan pada pasien dengan HEG grade II atau bila rasa mual dan
muntah berkurang. Secara berangsur-angsur diberikan makanan bernilai
gizi tinggi terutama vit.A dan D.
3. Diet Hiperemesis III
Diberikan pada penderita dengan hiperemesis ringan.Menurut
kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan.
Makanan cukup semua zat gizi.
Tata Laksana Farmakologis
1. Vitamin B1, B2 dan B6 50-100mg/hari/infus.
Pemberian vitamin B1 bertujuan untuk mencegah komplikasi HEG
yaitu ensefalopati Wernicke. Muntah yang belebihan akan
menyebabkan tubuh kehilangan HCL dan elektrolit terutama kalium
sehingga pada saat akut tubuh dalam kondisi alkalosis dan hipokalemi
–> tubuh akan melakukan kompensasi dengan mengeluarkan ion H+
intra sel untuk mengatasi kondisi alkalosis, disamping itu
 glukoneogenesis akan terjadi dimana hasil sampingnya adalah asam
laktat dan benda keton sehingga pada orang HEG benda keton (+) dan
terjadi kondisi asidosis. Muntah yang berlebihan mengakibatkan
penyerapan zat makanan terganggu, termasuk penyerapan vitamin,
sehingga bisa terjadi defisiensi vitamin, jika terjadi defisiensi vitamin
B1 maka akan terjadi ensefalopati wernicke. Ensefalopati wernicke
merupakan penyakit neuritis perifer akibat kekurangan vitamin B1.
Vitamin B1 berfungsi untuk menghasilkan energi bagi otak dengan
membantu oksidasi glukosa sehingga dihasilkan energi untuk sel otak.
Dalam penatalaksanaa ada juga dokter yang memberikan glukosa
bersamaan dengan vitamin B1.
2. Vit B12 200 ng/hari/infus, vit C 200mg/hari/infus.
3. Fenobarbital / klorpromazin/ diazepam
4. Antiemetik : Prometazin (avopreg) 3x 25 mg/ hari atau klorperazin 3x
3 mg/hari
5. Antasida :prometazin, klopromazin, ondansetron.
Terapi non farmakologi
1. Makan sedikit tapi sering (ngemil) snack
2. Dukungan psikologi terutama dari suami dan keluarga.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Bagian Kebidanan dan

Kandungan. Jakarta : balai penerbit FK UI
2. Obstetri Williams, Edisi 20. Jakarta: EGC. Cunningham G.F et.al. 2005