FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ..............................................................................................................

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………

Status Perkawinan : …………………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Tanggal : …………………………………………………………………………

No. Register : ………………………………………………………………………….

Ruangan/kamar : ………………………………………………………………………….

Tanggal pengkajian : ………………………………………………………………………….

Tanggal operasi : ………………………………………………………………………….

Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : ………………………………………………………………………….

Hub. Dengan pasien : ………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….
 II. KELUHAN UTAMA :

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1) Apa penyebabnya :

2) Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

B. Quantity/Quality
1) Bagaimana dirasakan :

2) Bagaimana dilihat :

C. Region :

1. Dimana lokasinya :

2. Apakah menyebar :

D. Severity (Mengganggu akitivitas) :

E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami :

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :

 C. Pernah dirawat/operasi :

D. Lamanya dirawat :
E. Alergi :

F. Imunisasi :

V. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL

a. Bahaasa yang digunakan : …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

b. Persepsi pasien tentang penyakitnya : …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

............................................................................................................................................................

c. Konsep Diri

1. Body Image :

2. Ideal diri :

3. Harga Diri :

4. Peran Diri :

5. Personal Identiti :

d. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara : …………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………….

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum :

Tanda-tanda vital

Suhu Tubuh :
 TD :

TB :

Nadi :

RR :

BB :

B. Pemeriksaan kepala dan leher

1. Kepala dan rambut

Kepala

1) Bentuk :

2) Ubun-ubun :

3) Kulit kepala :

Rambut

1) Penyebaran dan keadaan rambut :

2) Bau :

3) Kulit kepala :

Wajah

1). Warna Kulit :

2) Struktur Wajah :

2. Mata

a) Kelengkapan dan kesimetrisan :

b) Pelpebra :

c) Konjungtiva dan sclera :

d) Pupil :

e) Kornea dan iris :

 f) Visus :

g) Tekanan bola mata :

3. Hidung

a) Tulang hidung dan posisi septum nasi :

b) Lubang hidung :

c) Cuping hidung :

4. Telinga

a) Bentuk telinga :

b) Ukuran telinga :

c) Lubang telinga :

d) Ketajaman pendengaran :

5. Mulut dan faring

a) Keadaan bibir :

b) Keadaan gusi dan gigi :

c) Keadaan lidah :

d) Oorofaring :

6. Leher

a. Posisi trachea :

b. Tiroid :

c. Suara :

d. Kelenjar limfe :

e. Vena Jugularis :

f. Denyut Nadi :

C. Pemeriksaan Integumen
 a. Kebersihan :

b. Kehangatan :

c. Warna :

d. Kelembaban :

e. Kelainan pada kulit :

D. Pemeriksaan thoraks/dada

1) Bentuk thoraks : Normal Pigeon Chest

Burrel Chest : Burrel Chest Flail Chest

Funnel Chest :Funnel Chest Kifos Koliasis

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

2) Pernafasan

a. Frekuensi :

b. Irama :

3) Tanda kesulitan bernafas : …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………..

4) Pemeriksaan Paru

a. Palpasi getaran suara :

b. Perkusi :

c. Auskultasi :

5) Pemeriksaan penunjang

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

i. Bunyi jantung :
 ii. Bunyi tambahan :

iii. Munmur :

iv. Frekuensi:

E. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi

i. Bentuk abdomen :

ii. Benjolan/massa :

iii. Bayangan pembuluh darah:

b. Auskultasi

1) Peristaltik usus :

2) Suara tambahan :

c. Palpasi

a) Tanda nyeri tekan :

b) Benjolan massa :

c) Tanda ascites :

d) Hepar :

e) Lien :

f) Titik Mc Burney :

d. Perkusi

a) Suara abdomen :

b) Pemeriksaan ascites :

F. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

 Genitalia :

a) Rambut pubis :
 b) Lubang utera :

c) Kelainan pada genitalia eksterna dan daerah inguinal

 Anus dan Perineum

a) Lubang anus :

b) Kelainan pada anus :

c) Perineum :

G. Pemeriksaan Muskuloskeletal/ekstremitas

1. Kesimetrisan otot :

2. Pemeriksaan edema :

3. Kekuatan otot :

4. Kelainan pada ekstremitas dan kuku :

H. Pemeriksaan Neurologis

1. Tingkat kesadaran

GCS :

2. Meningeal Sign :

3. Status mental

a) Kondisi emosi/perasaan :

b) Orientasi :

c) Proses berfikir (ingatan, etensi, keputusan, perhitungan) :

d) Motivasi (kemauan) :

e) Persepsi :
 f) Bahasa :

4. Nervus Cranialis

a) Nervus Olfaktoriu/N1 :

b) Nervus Optikus :

c) Nervus Okulomotoris/NIII, Trochlearis/NIV, Abdusen/NVI :

d) Nervus Trgeminus/NV :

e) Nervus Fasialis/NVII :

f) Nervus Vestibulocochlearis/ NVIII

g) Nervus Glossopharingeus/ NIX, Vagus/ NX :

h) Nervus Asesorius/ NXI :

i) Nervus Hipoglossus/ NXII :

5. Fungsi motorik

a) Cara berjalan :

b) Romberg test :

c) Tes jari hidung :

d) Pronasi- supianasi test :

e) Heel to shin test

6. Fungsi sensori

a) Identifikasi sentuhan ringan :

b) Tes tajam tumpul :

c) Tes panas dingin :

d) Tes getaran :

e) Streognosis test :

f) Graphestesia test :
 7. Reflek

a) Reflek bisep :

b) Reflek trisep :

c) Reflek Brachioradalis :

d) Reflek patellar :

e) Reflek tendon achiles :

f) Reflek pintar :

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Pola tidur dan kebiasaan

1) Waktu tidur :

2) Waktu bangun :

3) Masalah tidur :

4) Hal-hal yang mempermudah tidur :

B. Pola Eliminasi

1. BAB

1) Pola BAB : Penggunaan Laksatif : /Tidak

2) Karakter Feses :

3) Riwayat perdarahan : Diare/tidak

2. BAK

1) Pola BAK : Inkontinensia ya/tidak

2) Karakteristik urin : Retensi ya/tidak

3) Penggunaan diuretika :

4) Upaya mengatasi masalah :

C. Pola makan dan minum

1. Gejala (subjektif)
 1) Diet (Tipe) : Jumlah makanan per hari

2) Pola Diet :

3) Kehilangan selera makan : Mual Muntah :

4) Nyeri ulu hati :

5) Yang berhubungan dengan :

6) Disembuhkan dengan

7) Alergi/intoleransi makanan

8) Berat badan biasa

2. Tanda (Objektif)

1) Berat badan sekarang :

2) Bentuk tubuh :

3. Waktu pemberian makanan :

4. Jumlah dan jenis makanan :

5. Waktu pemberian cairan :

6. Masalah makan dan minum :

1) Kesulitan mengunyah :

2) Kesulitan menelan :

3) Tidak dapat makan sendiri :

7. Upaya mengatasi masalah :

D. Kebersihan diri/ personal hygiene

1) Pemeliharaan badan :

2) Pemeliharaan gigi dan mulut :

3) Pemeliharaan kuku :

E. Pola kegiatan aktivitas :

VII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK

A. Diagnosa medis :

B. Pemeriksaan Diagnostik

1) Laboratorium :

2) Rontgen :

3) EGC

4) USG

5) Lain-lain
 PENATALAKSAAN DAN TERAPI

No. Nama Obat Dosis Fungsi Efek Samping

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.