FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS DARMA AGUNG

MEDAN
Lampiran 1

FORMAT LAPORAN RUANG GAWAT DARURAT

(Sistem Kardiovaskuler)

Nama Mahasiswa : Yemima Chalebrina Sibarani

Tanggal : 23 Juni 2020
Nama pasien : Ny. A
Diagnosa medis : Stroke Iskemik
Laporan dibuat setiap hari dan dikumpulkan setiap minggu:

1. Pengkajian Primer : (Pengkajian Airway, Breathing, Circulation, dan

Disintegrity)
- Airway : Ada sumbatan pada jalan nafas, diduga akibat tersedak makanan
- Breathing : Nafas klien sesak, akibat tersedak sewaktu makan, pernafasan cuping hidung,
terpasang O2 nasal kanul
- Circulation : Tidak ada sianosis, nadi 96x/i, irama TD 200/100 mmHg, suhu 37 0C, warna
kulit pucat, nyeri pada dada akibat tersedak
- Disability : Kesadaran somnolen (GCS=7/ E-3, M-3, V-1), pasien tidak dapat
berkomunikasi dengan baik karena mengalami penurunan kesadaran, badan sulit
digerakkan
2. Tindakan keperawatan yang dilakukan : (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang
didapat dari pengkajian primer)
- Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
- Membebaskan jalan nafas
- Memberikan bantuan oksigen
- Memantau TTV
- Memberikan minum
3. Evaluasi hasil tindakan : (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer
dilakukan)
- Sesak pasien semakin berkurang
- Pola nafas efektif
4. Diagnosis keperawatan : (Diagnosis keperawatan untuk tindakan diatas, meliputi PES
dan rasional diagnosis)
 - Bersihan jalan nafas tidak efektif
5. Pengkajian sekunder : (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provocative / palliative
a. Apa penyebabnya : Pasien tersedak sewaktu makan dan langsung sesak
b. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan : Belum ada yang memperbaiki keadaan
2. Quantity / quality
a. Dimana lokasinya : Seluruh tubuh tidak dapat digerakkan
b. Bagaimana dilihat : Pasien tidak dapat bergerak dan berkomunikasi dengan baik
3. Region
a. Apakah menyebar : Ya
4. Severity (mengganggu aktivitas) : Ya, sangat mengganggu aktivitas pasien
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : Terjadi ketika pasien sedang makan
dan tersedak sehingga menimbulkan sesak dan pasien mengalami penurunan kesadaran. Dan
tubuh tidak dapat digerakkan seluruhnya

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit apa yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan : Pasien mengonsumsi obat hipertensi secara rutin

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua : Kedua orang tua pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
B. Saudara kandung
C. Penyakit keturunan : Hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal
E. Penyebab meninggal

RIWAYAT KEADAAN / PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Pasien tidak dapat mengatakan tentang penyakitnya
C. Konsep diri
 1) Body image : Pasien merasa bahwa sekarang tubuhnya tidak dapat digerakkan
sehingga sering terlihat sedih dan murung
2) Ideal diri : Pasien terlihat ingin selalu berkolaborasi dengan perawat agar kembali
seperti semula
3) Harga diri : Pasien tetap merasa berharga walaupun tidak dapat beraktivitas
seperti biasanya
4) Peran diri : Pasien berperan sebagai istri dan ibu
5) Personal identity : Pasien sadar terhadap identitasnya
D. Keadaan emosi : Pasien merasa sedih dengan keadaannya.
E. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara : Ketika berkomunikasi, suara pasien belum
jelas
F. Kegemaran
G. Daya adaptasi
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Somnolen GCS : 7 (E-3, V-3, M-1)
B. Tanda-tanda vital
 Suhu : 370C
 TD : 200/100 mmHg
 TB/BB : 60 Kg
 Nadi : 96 x/i
 RR : 24 x/i
C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. Kepala dan rambut
a) Kepala
Bentuk : Bentuk kepala oval, simetris
Kebersihan : Bersih
b) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut rata dan rambut
tidak kering
Kebersihan : Rambut tampak bersih
Jenis dan struktur rambut :
 c) Wajah
Warna kulit : Kulit berwarna sawo matang
Struktur wajah : Simetris
2. Mata
a) Bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu melihat
b) Palpebra : Pasien mengalami penurunan kesadaran
c) Pupil : Pasien mengalami penurunan kesadaran
d) Konjungtiva : Pasien mengalami penurunan kesadaran
e) Kornea : Pasien mengalami penurunan kesadaran
f) Visus : Pasien mengalami penurunan kesadaran
g) Tekanan bola mata : Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Hidung
a) Tulang hidung dan posisi septum : Septum berada di tengah
b) Lubang hidung : Bersih, tidak ada sekret
c) Cuping hidung : Simetris
4. Telinga
a) Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
b) Ukuran telinga : Sama besar
c) Lubang telinga : Bersih, tidak ada kotoran
d) Ketajaman pendengaran : Pasien mengalami penurunan kesadaran
5. Mulut dan faring
a) Keadaan bibir : Bibir pucat, mukosa bibir lembap
b) Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada kelainan
c) Keadaan teliga : Tidak ada kelainan
d) Oorofaring : Tidak ada kelainan
6. Leher
a) Posisi trachea : Tidak ada kelainan
b) Thyroid : Tidak ada pembengkakan
c) Suara : Suara pasien tidak jelas, karena mengalami penurunan kesadaran
d) Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
e) Vena jugularis : Tidak ada kelainan
 f) Denyut nadi karotis : 96 x/i

D. PEMERIKSAAN INTEGUMEN
1. Kebersihan : Kulit pasien terlihat bersih
2. Kehangatan : Kulit pasien teraba hangat
3. Warna : Sawo matang
4. Turgor : Turgor kulit baik
5. Kelembapan : Tidak ada kelainan
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

1. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak ada kelainan
2. Warna payudara dan aerola : Tidak ada kelainan
3. Kelainan pada payudara dan putting : Tidak ada kelainan
4. Aksila dan calvicula : Tidak ada kelainan

F. PEMERIKSAAN THORAKS / DADA

1. Inspeksi thoraks
a) Bentuk thoraks : Tidak ada kelainan
b) Pernafasan
Frekuensi : 24 x/i
Irama : Ronchi
c) Tanda kesulitan bernafas : Sebelumnya pasien mengalami sesak karena
tersedak sewaktu makan
2. Pemeriksaan paru
a) Palpasi dan getaran suara : Tidak ada kelainan
b) Perkusi : Tidak ada kelainan
c) Auskultasi : Tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak ada kelainan
b) Palpasi : Tidak ada kelainan
 c) Auskultasi : Tidak ada kelainan
4. Auskultasi
Bunyi jantung I : Tidak ada kelainan
Bunyi jantung II : Tidak ada kelainan
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada kelainan
Murmur : Tidak ada kelainan
Frekuensi : 96 x/i

C. PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi : Tidak ada kelainan
Bentuk abdomen : Rata
Benjolan / massa : Tidak ada benjolan
Bayangan pembuluh darah : Tidak ada kelainan
2. Auskultasi
Peristaltik usus : Normal, 15x/i
3. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan massa : Tidak ada benjolan
Tanda ascites : Tidak ada kelainan
Hepar : Tidak ada kelainan
Lien : Tidak ada kelainan
Titik Mc. Burney : Tidak ada kelainan
4. Perkusi
Suara abdomen : Pekak
Pemeriksaan ascites : Tidak ada kelainan

H. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia
Rambut pubis : Penyebaran merata
Lubang uretra : Tidak ada kelainan
Kelainan pada genetalia : Tidak ada kelainan
 2. Anus dan perineum
Lubang anus : Tidak ada kelainan
Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
Perineum : Tidak ada kelainan

I. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
1. Tingkat kesadaran (GCS) : 7 (E=3, V=3, M=1)
2. Meningeal sign : -
3. Status mental
a) Kondisi emosi : Pasien terlihat sedih dan mengalami penurunan kesadaran
b) Orientasi : Pasien tidak dapat berorientasi saat ini
c) Proses berpikir : Pasien mengalami penurunan kesadaran
d) Motivasi : Keluarga adalah motivasi pasien
e) Persepsi : Pasien terlihat ingin sembuh
f) Bahasa : Bahasa Indonesia dan sentuhan
4. Nervus cranialis
a) Nervus olfaktori : Pasien dapat membedakan bau
b) Nervus okumulotoris : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan
dilatasi reaksi pupil normal
c) Nervus trigeminus : Ada gangguan saat mengunyah
d) Nervus facialis : Terdapat gangguan pada saat bicara
e) Nervus vastibulocochlearis : Pasien tidak ada gangguan pendengaran
f) Nervus glossopharingeus : Pasien sedikit mengalami sulit menelan
g) Nervus vagus : Tidak ada gangguan
h) Nervus asesorius : Anggota tubuh sebelah kanan sulit digerakkan dan
bagian kiri sudah dapat digerakkan
i) Nervus hipoglossus : Respon lidah tidak baik
5. Fungsi motoric
a) Cara berjalan : Pasien hanya dapat terbaring
b) Tes jari hidung : Tidak ada kelainan
c) Pronasi-supinasi : Tidak ada kelainan
 6. Fungsi sensori
a) Identifikasi sentuhan ringan : Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan
b) Tes tajam tumpul : Tidak ada kelainan
c) Tes panas dingin : Tidak ada kelainan
d) Tes getaran : Tidak ada kelainan
e) Stregnosis test : Tidak ada kelainan
f) Membedakan titik : Tidak ada kelainan
g) Topognosis test : Tidak ada kelainan
7. Reflek
a) Reflek bisep : Tidak ada kelainan
b) Reflek trisep : Tidak ada kelainan
c) Reflek branchioradialis : Tidak ada kelainan
d) Reflek patellar : Tidak ada kelainan
e) Reflek tendon achiles : Tidak ada kelainan
f) Reflek plantar : Tidak ada kelainan

6. Pemeriksaaan penunjang : (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen dan CT scan)

1) Pemerikasaan diagnostik / penunjang
a) Laboratorium :
Darah Lengkap : Normal
- Fungsi Ginjal : Normal
- Elektoda : Normal
- Analisa Gas Darah : Ph Agda : 7,4 (7,35-7,45), PCO2 : 24,6 (35-45),
PO2 : 159 (83-108), HCO3 : 15,4 (21-28), TCO2 16,2
(24-30)
- KGD Adrandom : 224 (70-120)
b) Rontgen : DBN
c) CT SCAN : Infark Cerebri Basal Ganglia Kanan Kiri Disertai Hematom Sub
Galeal Parietal kiri
7. Diagnosa keperawatan : (2 diagnosis keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian sekunder)
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Hambatan mobilitas fisik
8. Prinsip-prinsip tindakan : (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional
tindakan)
- Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)
- Membantu pasien dalam ambulasi dan perpindahan posisi
- Mengajarkan pasien dan keluarga tentang alat bantu
- Melatih pasien dalam memenuhi kebutuhan ADLs secara mandiri dan terarah
- Kolaborasi dengan dokter terkait hipertensi pasien
- Kolaborasi dengan fisioterapi terkait ambulasi pasien
9. Monitor klien : (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang
didapat)
- Monitor TTV
- Monitor AGD
- Monitor kekuatan otot, dan latihan pergerakan pasien sebelum dan sesudah
10. Evaluasi : Seluruh tindakan dilanjutkan
 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
(ICU, ICCU, HDU)
I. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
 NAMA : Ny. A
 JENIS KELAMIN : Perempuan
 UMUR : 54 Tahun
 STATUS KAWIN : Kawin
 AGAMA : Islam
 PENDIDIKAN : SMA
 PEKERJAAN : IRT
 ALAMAT : Tembung, Pasar 1
 TANGGAL MASUK RS : 20 Juni 2020
 TANGGAL PENGKAJIAN : 23 Juni 2020
 DX MEDIS : Stroke Iskemik

II. KELUHAN UTAMA : Pasien sesak dan mengalami penurunan kesadaran

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1. Provocative / palliative
c. Apa penyebabnya : Pasien tersedak sewaktu makan dan langsung sesak
d. Hal-hal apa yang memperbaiki keadaan : Belum ada yang memperbaiki keadaan
2. Quantity / quality
c. Dimana lokasinya : Seluruh tubuh tidak dapat digerakkan
d. Bagaimana dilihat : Pasien tidak dapat bergerak dan berkomunikasi dengan baik
3. Region
b. Apakah menyebar : Ya
4. Severity (mengganggu aktivitas) : Ya, sangat mengganggu aktivitas pasien
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) : Terjadi ketika pasien sedang makan
dan tersedak sehingga menimbulkan sesak dan pasien mengalami penurunan kesadaran. Dan
tubuh tidak dapat digerakkan seluruhnya

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit apa yang pernah dialami : Pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan : Pasien mengonsumsi obat hipertensi secara rutin

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua : Kedua orang tua pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi
B. Saudara kandung
C. Penyakit keturunan : Hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal
E. Penyebab meninggal

VI RIWAYAT KEADAAN / PSIKOSOSIAL

A. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
B. Persepsi pasien tentang penyakitnya : Pasien tidak dapat mengatakan tentang penyakitnya
C. Konsep diri
6) Body image : Pasien merasa bahwa sekarang tubuhnya tidak dapat digerakkan
sehingga sering terlihat sedih dan murung
7) Ideal diri : Pasien terlihat ingin selalu berkolaborasi dengan perawat agar kembali
seperti semula
8) Harga diri : Pasien tetap merasa berharga walaupun tidak dapat beraktivitas
seperti biasanya
9) Peran diri : Pasien berperan sebagai istri dan ibu
10) Personal identity : Pasien sadar terhadap identitasnya
D. Keadaan emosi : Pasien merasa sedih dengan keadaannya.
E. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara : Ketika berkomunikasi, suara pasien belum
jelas
F. Kegemaran
 G. Daya adaptasi
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : Somnolen GCS : 7 (E-3, V-3, M-1)
B. Tanda-tanda vital
 Suhu : 370C
 TD : 200/100 mmHg
 TB/BB : 60 Kg
 Nadi : 96 x/i
 RR : 24 x/i
C. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
7. Kepala dan rambut
d) Kepala
Bentuk : Bentuk kepala oval, simetris
Kebersihan : Bersih
e) Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut rata dan rambut
tidak kering
Kebersihan : Rambut tampak bersih
Jenis dan struktur rambut :
f) Wajah
Warna kulit : Kulit berwarna sawo matang
Struktur wajah : Simetris
8. Mata
h) Bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu melihat
i) Palpebra : Pasien mengalami penurunan kesadaran
j) Pupil : Pasien mengalami penurunan kesadaran
k) Konjungtiva : Pasien mengalami penurunan kesadaran
l) Kornea : Pasien mengalami penurunan kesadaran
m) Visus : Pasien mengalami penurunan kesadaran
n) Tekanan bola mata : Pasien mengalami penurunan kesadaran
9. Hidung
 d) Tulang hidung dan posisi septum : Septum berada di tengah
e) Lubang hidung : Bersih, tidak ada sekret
f) Cuping hidung : Simetris
10. Telinga
e) Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
f) Ukuran telinga : Sama besar
g) Lubang telinga : Bersih, tidak ada kotoran
h) Ketajaman pendengaran : Pasien mengalami penurunan kesadaran
11. Mulut dan faring
e) Keadaan bibir : Bibir pucat, mukosa bibir lembap
f) Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada kelainan
g) Keadaan teliga : Tidak ada kelainan
h) Oorofaring : Tidak ada kelainan
12. Leher
g) Posisi trachea : Tidak ada kelainan
h) Thyroid : Tidak ada pembengkakan
i) Suara : Suara pasien tidak jelas, karena mengalami penurunan kesadaran
j) Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
k) Vena jugularis : Tidak ada kelainan
l) Denyut nadi karotis : 96 x/i

E. PEMERIKSAAN INTEGUMEN
7. Kebersihan : Kulit pasien terlihat bersih
8. Kehangatan : Kulit pasien teraba hangat
9. Warna : Sawo matang
10. Turgor : Turgor kulit baik
11. Kelembapan : Tidak ada kelainan
12. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

F. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

5. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak ada kelainan
 6. Warna payudara dan aerola : Tidak ada kelainan
7. Kelainan pada payudara dan putting : Tidak ada kelainan
8. Aksila dan calvicula : Tidak ada kelainan

F. PEMERIKSAAN THORAKS / DADA

5. Inspeksi thoraks
d) Bentuk thoraks : Tidak ada kelainan
e) Pernafasan
Frekuensi : 24 x/i
Irama : Ronchi
f) Tanda kesulitan bernafas : Sebelumnya pasien mengalami sesak karena
tersedak sewaktu makan
6. Pemeriksaan paru
d) Palpasi dan getaran suara : Tidak ada kelainan
e) Perkusi : Tidak ada kelainan
f) Auskultasi : Tidak ada kelainan
7. Pemeriksaan jantung
d) Inspeksi : Tidak ada kelainan
e) Palpasi : Tidak ada kelainan
f) Auskultasi : Tidak ada kelainan
8. Auskultasi
Bunyi jantung I : Tidak ada kelainan
Bunyi jantung II : Tidak ada kelainan
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada kelainan
Murmur : Tidak ada kelainan
Frekuensi : 96 x/i

C. PEMERIKSAAN ABDOMEN
5. Inspeksi : Tidak ada kelainan
Bentuk abdomen : Rata
Benjolan / massa : Tidak ada benjolan
 Bayangan pembuluh darah : Tidak ada kelainan
6. Auskultasi
Peristaltik usus : Normal, 15x/i
7. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Benjolan massa : Tidak ada benjolan
Tanda ascites : Tidak ada kelainan
Hepar : Tidak ada kelainan
Lien : Tidak ada kelainan
Titik Mc. Burney : Tidak ada kelainan
8. Perkusi
Suara abdomen : Pekak
Pemeriksaan ascites : Tidak ada kelainan

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
3. Genetalia
Rambut pubis : Penyebaran merata
Lubang uretra : Tidak ada kelainan
Kelainan pada genetalia : Tidak ada kelainan
4. Anus dan perineum
Lubang anus : Tidak ada kelainan
Kelainan pada anus : Tidak ada kelainan
Perineum : Tidak ada kelainan

J. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
5. Tingkat kesadaran (GCS) : 7 (E=3, V=3, M=1)
6. Meningeal sign : -
7. Status mental
g) Kondisi emosi : Pasien terlihat sedih dan mengalami penurunan kesadaran
h) Orientasi : Pasien tidak dapat berorientasi saat ini
i) Proses berpikir : Pasien mengalami penurunan kesadaran
 j) Motivasi : Keluarga adalah motivasi pasien
k) Persepsi : Pasien terlihat ingin sembuh
l) Bahasa : Bahasa Indonesia dan sentuhan
8. Nervus cranialis
a) Nervus olfaktori : Pasien dapat membedakan bau
b) Nervus okumulotoris : Pasien mengalami penurunan kesadaran dan
dilatasi reaksi pupil normal
c) Nervus trigeminus : Ada gangguan saat mengunyah
d) Nervus facialis : Terdapat gangguan pada saat bicara
e) Nervus vastibulocochlearis : Pasien tidak ada gangguan pendengaran
f) Nervus glossopharingeus : Pasien sedikit mengalami sulit menelan
g) Nervus vagus : Tidak ada gangguan
h) Nervus asesorius : Anggota tubuh sebelah kanan sulit digerakkan dan
bagian kiri sudah dapat digerakkan
i) Nervus hipoglossus : Respon lidah tidak baik
6. Fungsi motoric
d) Cara berjalan : Pasien hanya dapat terbaring
e) Tes jari hidung : Tidak ada kelainan
f) Pronasi-supinasi : Tidak ada kelainan
7. Fungsi sensori
h) Identifikasi sentuhan ringan : Pasien dapat mengidentifikasi sentuhan
i) Tes tajam tumpul : Tidak ada kelainan
j) Tes panas dingin : Tidak ada kelainan
k) Tes getaran : Tidak ada kelainan
l) Stregnosis test : Tidak ada kelainan
m) Membedakan titik : Tidak ada kelainan
n) Topognosis test : Tidak ada kelainan
8. Reflek
g) Reflek bisep : Tidak ada kelainan
h) Reflek trisep : Tidak ada kelainan
i) Reflek branchioradialis : Tidak ada kelainan
 j) Reflek patellar : Tidak ada kelainan
k) Reflek tendon achiles : Tidak ada kelainan
l) Reflek plantar : Tidak ada kelainan

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pola tidur
1. Waktu tidur : 21.00 WIB
2. Waktu bangun : 06.00 WIB
3. Masalah tidur : Tidak ada masalah
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Tidak ada
5. Hal-hal yang mempermudah bangun : Tidak ada
B. Pola eliminasi
1. BAB :
Pola BAB : 2x/hari
Karakteristik feses : Lunak
Riwayat perdarahan : Tidak ada
Penggunaan obat: Tidak ada
Keluhan BAB : Tidak ada keluhan
2. BAK
Pola BAK : 6-7x/hari
Karakter urin : Jernih
Riwayat gangguan : Tidak ada gangguan
Inkontinensia : Tidak ada kelainan
Penggunaan obat : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada kelainan
Masalah eliminasi BAK: Tidak ada
C. Pola makan
Diet : Tinggi Vitamin, kalium, dan magnesium
Pola diet : Sayur-sayuran, dan buah-buahan, ikan, daging, dan susu rendah lemak
BB sebelum masuk RS : 60 Kg
BB setelah masuk RS :
 Jumlah dan jenis diet :
Kesulitan mengunyah :
D. Pola minum
Jenis minuman : Air mineral/ susu rendah lemak
Pola minuman : Susu 1x/hari
Kesulitan minum : Tidak ada
Upaya mengatasinya :
E. Kebersihan diri : Kebersihan diri pasien dilakukan oleh keluarga dan perawat
F. Pola kegiatan / aktivitas : Aktivitas pasien terganggu sehingga hanya bisa berada
ditempat tidur

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG / DIAGNOSIS

2) Diagnosa medis : Stroke Iskemik
3) Pemerikasaan diagnostik / penunjang
d) Laboratorium :
Darah Lengkap : Normal
- Fungsi Ginjal : Normal
- Elektoda : Normal
- Analisa Gas Darah : Ph Agda : 7,4 (7,35-7,45), PCO2 : 24,6 (35-45),
PO2 : 159 (83-108), HCO3 : 15,4 (21-28), TCO2 16,2
(24-30)
- KGD Adrandom : 224 (70-120)
e) Rontgen : DBN
f) CT SCAN : Infark Cerebri Basal Ganglia Kanan Kiri Disertai Hematom Sub
Galeal Parietal kiri
g) EKG : -
h) USG : -
i) Lain-lain

X. PENATALAKSAAN TERAPI
NO. NAMA OBAT DOSIS EFEK
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS: Keluarga pasien Suplai darah ke otak menurun Ketidakefektifan perfusi
mengatakan sebelumnya jaringan cerebral
pasien sering pusing dan Perfusi cerebral tidak adekuat
memiliki riwayat darah tinggi.
DO: Iskemik, infark jaringan
KU: Pasien tampak lemah, cerebral
Bicara tidak jelas
- TD : 200/100 mmHg Ketidakefektifan perfusi
- Nadi : 96x/i jaringan cerebral
- RR : 24x/i
- T : 370C
- Terdapat gangguan pada
pemeriksaan nervus
Glosofaringeus, dan
hipoglosus.
DS : Pasien mengalami Perdarahan subarachnoid Hambatan mobilitas fisik
kelemahan pada anggota
gerak tubuhnya, dan dibantu Peningkatan TIK
oleh keluarga
Vasopasme pembuluh darah
DO : serebral

- KU : Somnolen Disfungsi otak lokal

- TD: 200/100 mmHg Hemiparesis

- Nadi : 96x/i Hambatan mobilitas fisik

 - RR : 24x/i

- Segala aktivitas pasien

dibantu oleh keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. A

Umur : 54 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

No DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan  Circulation - Monitor TTV
cerebral. status - Monitor AGD,
Definisi : Beresiko mengalami  Neurologic ukuran pupil,
penurunan sirkulasi jaringan otak yang status ketajaman,
dapat mengganggu kesehatan.  Tissue kesimetrisan,dan
prefusion : reaksi
Batasan Karakteristik : cerebral - Monitor level
 Gangguan status mental Setelah dilakukan kebingungan dan
 Perubahan respon motorik asuhan keperawatan orientasi
 Perubahan reaksi pupil selama 2x/24 jam - Monitor tonus otot
 Kesulitan menelan ketidakefektifan pergerakkan
 Kelemahan atau paralisis perfusi jaringan - Monitor tekanan
ekstremitas cerebral teratasi intracranial dan
 Abnormalitas bicara dengan kriteria hasil: respon neurologis
- Tekanan sistol dan - Catat perubahan
diastole dalam rentang pasien dalam
yang diharapkan merespon stimulus
- Tidak ada ortostatik - Pertahankan
hipertensi parameter
- Komunikasi jelas hemodinamik
- Menunjukkan - Tinggikan kepala
konsentrasi dan 450 tergantung pada
orientasi kondisi pasien dan
- Pupil seimbang dan order medis.
reaktif
- Bebas dari aktivitas
kejang

2. Hambatan mobilitas fisik -Joint movement: Exercise therapy:

Definisi : Keterbatasan dalam Active Ambulation
pergerakan fisik tubuh atau satu atau -Mobility level - Monitoring vital
 lebih ekstremitas secara mandiri dan -Self care : ADLs sign sebelum/sesudah
tearah. -Transfer latihan dan lihat
performances respon pasien
Batasan karakteristik: - Konsultasikan
- Penurunan waktu reaksi Kriteria hasil: dengan fisioterapi
- Kesulitan membolak balik posisi -Klien meningkat tentang rencana
- Perubahan cara berjalan dalam aktivitas fisik ambulasi
- - Keterbatasan kemampuan melakukan -Mengerti tujuan dan - Bantu klien untuk
keterampilan motorik halus peningkatan mobilitas menggunakan alat
     -  Keterbatasan kemampuan melakukan -Memperagakan tongkat
keterampilan motorik kasar bantuan alat - Ajarkan pasien
      - Keterbatasan rentang pergerakan sendi -Bantu untuk tentang teknik
      - Tremor akibat pergerakan mobilisasi (walker) ambulasi
     -  Ketidakstabilan postur - Kaji kemampuan
     -  Pergerakan lambat pasien dalam
     -  Pergerakan tidak terkoordinasi ambulasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
- Ajarkan pasien dan
keluarga bagaimana
mengubah posisi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. A Diagnosa Medis : Stroke Iskemik

Nama Suami : Tn. M

No. Reg : Ruangan :

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

.
1. 23 Juni Ketidakefektifan perfusi - Memantau S: Pasien terlihat
2020 jaringan cerebral TTV lemah
-Memantau O:
AGD TD: 200/100 mmHg
Nadi : 96x/i
RR: 24x/i
-Memberikan A: Ketidakefektifan
posisi semi Perfusi jaringan
fowler cerebral belum
teratasi
-Kolaborasi P: Rencana
dengan dokter tindakan
terkait dilanjutkan
 pemberian
obat
2. 23 Juni Hambatan mobilitas fisik - Membantu S: Pasien
2020 pasien dalam mengatakan tubuh
merubah sebelah kiri sudah
posisi miring dapat digerakkan
kiri dan kanan tangan dan kakinya
-Mengajarkan O: Tubuh pasien
pasien dan lebih relax, dan
keluarga pasien dapat
tentang menggerakkan
ambulasi tangan dan kaki
sebelah kiri
-Memberikan A: Hambatan
bantuan mobilitas fisik
terhadap sebagian teratasi
penggunaaan
alat bantu
-Membantu P: Rencana
pasien dalam tindakan
memenuhi dilanjutkan
ADLs secara
mandiri