Assalamualaikum WrWb,

Tabe maaf mengganggu dokter, dengan Faizal, residen divisi rheumatologi stase lontara 1 dan IGD.
Mohon izin lapor pasien baru, atas nama;

Ny. Jumriati/ 34 tahun /L1BD, Kamar 1/III/Bed 3 (894262)

DPJP : DR. Dr Faridin HP, Sp.PD, K-R

*S : Pasien masuk dengan keluhan Nyeri di mulut, dialami sejak 10 hari yg lalu sebelum dirujuk dari
RSUD Bone. Nyeri dirasakan hilang dan timbul. Nyeri pada persendian ada, nyeri dirasakan di persendian
kedua lutut dan pergelangan kaki, nyeri hilang timbul sejak 5 bulan yg lalu. Riwayat rambut rontok ada,
riwayat kemerahan (fotosensitivitas) pada wajah, sariawan ada, riwayat sariawan ada. Riwayat Lupus
sejak 5 bulan yg lalu. Diketahui setelah dirawat bulan september 2019 di Wahidin awalnya dengan
Anemia Aplastik, mendapat terapi methyl prednisolone 16mg 3x1 dan Lansoprazole 30mg 1x1. Demam
tidak ada, Riwayat demam tidak ada, batuk kadang ada, sesak napas tidak ada. Mual ada, muntah tidak
ada, nyeri ulu hati ada. Bak: normal lancar, berwana kuning pekat seperti air teh, volume kesan cukup.
Bab : konsistensi padat, warna kuning. BAB warna kehitaman encer tidak ada, riwayat BAB hitam ada.
Riwayat Hipertensi disangkal. Riwayat Diabetes mellitus disangkal. Riwayat pengobatan 6 bulan tidak
ada.

O: Sakit berat, Somnolen

TD :110/80 mm/Hg

N : 91 x/menit

P : 20 x/menit

S :37.1 celcius

Kepala : Konjungtiva pucat ada, malar rash ada, ulcus mulut ada

Thoraks : vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada.

Abdomen : peristaltik kesan normal

Ekstremitas : edema tidak ada, discoid rash plantar pedis bilateral

Status reumatologi :

G : Unable To Walk

A : Normal

L : Genu Dextra et Sinistra; Calor (-), Dolor(+), Rubor(-), edema (-)

S : Sulit Dinilai

Lab (27/02/2020)

*WBC : 3001

*Hb : 7.4

*PLT : 90.000

*MCV: 88

*MCH: 29

*Neut : 93.6

*Lymp : 3.2

*GDS: 86

*Ur/cr : 72/0.50

*GOT/GPT: 44/43

*Na/K: 135/4.3

Urinalisa: protein +3, Bilirubin +1, Blood +1, VitC+1

ANA Profile (18-09-2019)

-SS-A ++

-Ro-52 recombinant (52) ++

-dsDNA ++

-Nucleosoms NUC ++

-Histone ++

-DFS70 +++

Control (Ko) +++

ACR skor : 5/11

Ruam discoid +

Artritis +

Fotosensitivitas +

Gangguan hematologi +

Gangguan Immunologi +

MEX Sledai 17:

Arthritis (4), Casts(4), ulcus oral (4), alopesia (4), Trombositopenia (1)

Assessment :

- Sistemic Lupus Eritematosus derajat aktifitas penyakit berat

- Anemia Normositik Normokrom ec susp. Penyakit kronik

- Susp. Nefritis Lupus

Tatalaksana:

- Usul: Methyl 500mg/jam/Sp, dalam Nacl 100cc, habis dalam 30mnt, selama 3 hari

- Lansoprazole 30mg/24jam/iv
- Plaquenil 200mg /12jam/oral

- Cavit D3 /24jam/oral

-Meloxicam 7.5mg/12jam/oral

Demikian dokter

Mohon izin advise dan arahan ta dokter

Terima kasih dokter

Wassalam WrWb