LAPORAN KASUS

Seorang Anak Perempuan Usia 3 Bulan dengan Bronkopneumonia

Disusun oleh:
dr. Irene Astrid Larasati

Pendamping:
dr. Wiwik Dewi S, MMR.

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
JAWA TENGAH
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
A 1LEMBAR PENGESAHAN
Nama Peserta : dr. Irene Astrid Larasati

Judul Kasus : Seorang Anak Perempuan Usia 3 Bulan dengan

Bronkopneumonia

Pendamping : dr. Wiwik Dewi S, MMR.

Temanggung , 15 September 2023

Dokter Pendamping,

dr. Wiwik Dewi S, MMR.

 LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama : An. IAH
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 3 Bulan
Tanggal lahir : 1 April 2023
Alamat : Sukomarto 1/1 Jumo
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Bangsal : Multazam
Tanggal masuk : 26 Juli 2023
Nama Orang tua : Tn. UAG & Ny. MT

1.2. Data Dasar

A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara allonamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 26 Juli 2023
pukul 10.00 WIB di Bangsal Multazam RS PKU Muhammadiyah Temanggung.
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang di IGD tanggal 26 Juli 2023 pukul 07.30 WIB dengan keluhan
batuk berdahak yang sulit keluar sejak 3 hari SMRS disertai muntah 1x. Ibu mengatakan
anak terlihat sulit bernafas sejak pagi ini. Demam naik turun sejak kemarin. BAB cair (-),
BAK tidak ada keluhan. Anak sudah dibawa ke bidan tapi langsung diarahkan untuk ke
UGD RS terdekat. Saat ini anak masih sesak (+).
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat keluhan yang sama (+) 1 bulan yang lalu
- Riwayat penyakit kongenital dan alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal
- Riwayat penyakit bawaan pada keluarga, asma, dan alergi disangkal
- Anggota keluarga merokok (+) ayah pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
 - Pasien tinggal bersama orang tua, kakak nenek, dan kakak pasien. Pasien adalah anak
kelima dari lima bersaudara. Kakak pasien masih duduk di bangku kelas SMP dan
SD. Orang tua pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan ibu pasien ibu rumah tangga.
Pembiayaan kesehatan menggunakan BPJS-non PBI.
- Kesan sosial ekonomi : cukup
Riwayat Prenatal
Ibu pasien rutin melakukan ANC di bidan desa dan pernah ke dokter umum selama
kehamilan pasien. Tidak ada keluhan sakit hingga mengonsumsi obat-obatan selama
kehamilan. Riwayat darah tinggi, DM, demam berulang selama kehamilan disangkal. Ibu
pasien rutin mengonsumsi vitamin hamil dari bidan.
Kesan: ANC baik
Riwayat Natal
Pasien lahir secara spontan di Puskesmas dibantu bidan dari ibu G5P4A0 dengan usia
kehamilan cukup bulan. Setelah lahir bayi langsung menangis, tidak kebiruan, dan
dilakukan perawatan rutin persalinan selama beberapa jam kemudian pasien
dipulangkan. Berat badan dan panjang badan saat lahir lupa.
Kesan: Neonatus aterm
Riwayat Postnatal
Riwayat demam setelah persalinan pada pasien disangkal, kenaikan BB sesuai dan pasien
rutin ditimbang di Posyandu.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi dasar lengkap hingga usia 3 tahun.
Kesan: imunisasi dasar lengkap
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Saat ini pasien berusia 3 bulan, dengan perkembangan penguasaan aktivitas sehari-hari
baik. Pasien sudah mampu berdiri tertawa, berteriak, tangan saling berpegangan, dan
mengangkat kepala tegak ketika tengkurap.
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia.

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 26 Juli 2023 pukul 10.00 WIB di Bangsal
Multazam PKU Muhammadiyah Temanggung.
Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : GCS E4V5M6
Tanda vital :

● Tekanan darah :-

● Laju pernafasan : 80x/menit,

● Nadi : 140 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

● Suhu : 36.70 C

● SpO2 : 88-95% on NRM 7 lpm

● Berat badan : 4,7 kg

● Tinggi badan : 57 cm

● WAZ : -2.38

● HAZ : -2.18

● WHZ : -0.87

● Kesan : gizi baik, perawakan pendek, berat badan kurang.

Status Generalis:
Kepala : Mesosefal, jejas (-)

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex

pupil (+/+) isokor, edema palpebral (-/-)

Hidung : Discharge (-/-), epistaksis (-), napas cuping (-)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), pursed lips breathing (-),
gusi berdarah (-), sianosis (-), atrofi papil lidah (-), bibir pucat (-)

Leher : Simetris, pembesaran nnll (-), jejas (-)

Thoraks :

Paru
- Inspeksi :
Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (+) intercostal
- Palpasi :
- Perkusi : Stem fremitus kanan = kiri
- Auskultasi : Sonor seluruh lapangan paru
SD vesikuler (+/+) ‖ (+/+)
ST ronkhi (+/+) ‖ (+/+)
ST hantaran (-/-) ‖ (-/-)

Jantung
Ictus cordis tak tampak
- Inspeksi :
Ictus cordis teraba di SIC IV di medial linea midclavicularis
- Palpasi
: sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat, thrill (-), batas jantung
- Perkusi
: normal

- Auskultasi BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
datar, venektasi (-), jejas (-)
- Inspeksi :
Bising usus (+) normal
- Auskultasi
:
- Perkusi Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih(-)
- Palpasi :
Supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar lien tak teraba
:

Genitalia : Perempuan

Ekstremitas
 Superior Inferior

Edema -/- -/-

Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”

1.3. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin (26 Juli 2023)
X Foto Thoraks (26 Juli 2023)

X FOTO THORAKS AP VIEW

KESAN:
● Corakan bronkovaskuler tampak
meningkat
● Cor dalam batas normal
● Sistema tulang intak
● Kesan bronkopneumonia
1.4. Diagnosis
Bronkopneumonia
Gizi baik, perawakan pendek, berat badan kurang

1.5. Penatalaksanaan
Medikamentosa

● Infus RL 8 cc/jam

● Injeksi Cefotaxime 175 mg/12 jam

● Injeksi Gentamicin 20 mg/24 jam

● Injeksi Sanmol 40 mg k/p

● Nebulisasi dengan Ventolin yang dilarutkan dalam NaCl 0.9% 1 cc/8 jam

Non Medikamentosa

● Intubasi oleh TS Anak

● Pro rujuk untuk perawatan ruang NICU di RSUD Temanggung

● Edukasi keluarga pasien :

- Penyakit yang dialami pasien yaitu bronkopneumonia yaitu radang paru yang
disebabkan oleh infeksi.
- Mengedukasi keluarga tatalaksana yang sudah dilakukan di IGD dan bangsal
yaitu pemberian obat antibiotik untuk infeksi paru.
- Mengedukasi keluarga pasien untuk tatalaksana selanjutnya yaitu perlunya
pasien dirujuk untuk perawatan di ruang NICU karena memerlukan ventilator
bayi.

C. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status laporan kasus ini adalah berdasarkan
pemeriksaan yang saya lakukan sendiri.

Temanggung, 15 September 2023

Dokter Internsip Pendamping

dr. Irene Astrid Larasati dr. Wiwik Dewi S, MMR.