Laporan Kasus Pneumonia Berat + susp TB

paru Relaps + ARDS +

Dispepsia

Wiwit Asari
Pembimbing

dr.Sutan Hasibuan, Sp.P

ILU S T R A SI
KASUS
BAB 3
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. RN
Umur : 38 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Masuk UGD : 30- Maret-2023
KELUHAN UTAMA

Sesak napas yang semakin memberat

sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 hari SMRS dan semakin
memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus-menerus,
tidak dipengaruhi oleh beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan batuk
berdahak, dahak berwarna kuning kehijauan sejak 1 minggu SMRS.
Batuk darah disangkal, Suara serak (-), nyeri ulu hati (+), Mual (+),
Muntah (+), muntah sejak 3 hari ini, 3x sehari, berisi makanan, darah
(-). BAK, BAB normal.
- Pasien juga mengeluhkan badan meriang dan demam sejak 1 minggu
ini. Pasien juga mengeluhkan badan lemas dan penurunan nafsu makan
sejak 1 minggu terakhir, penurunan berat badan disangkal, keringat
malam (-)
Riwayat Penyakit
Dahulu
▪ Riwayat PPOK (-)
▪ Riwayat TB paru 2022 tuntas
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat TB (-)
pengobatan
▪ Riwayat asma (-) • Riwayat Asma (-)
▪ Riwayat stroke (-) • Riwayat Hipertensi (-)
▪ Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes melitus (-)
▪ Riwayat DM (-)
• Riwayat keganasan (-)
▪ Riwayat keganasan (-)
▪ Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat pekerjaan, sosial
ekonomi dan kebiasaan
▪ Pasien seorang petani

▪ Merokok (+) : 21 X12 batang= 252 (IB Sedang), minum alkohol (-), Napza (-)
 Pemeriksaan Fisis
Tanggal (30 Desember 2022)
▪ Kesadaran : Komposmentis kooperatif
▪ KU : Tampak sakit Berat
▪ TD : 122/84 mmHg
▪ HR : 100 x/menit,
▪ RR : 30x/menit
▪ Suhu : 37,0oC
▪ SPO2 : 84% RA 94% NRM 15 lpm
▪ TB : 170 cm
▪ BB : 68 kg
▪ BMI : 23.52 kg/m2 (overweight)
 Pemeriksaan Fisis
KEPALA

Kepala : Normocephal, jejas (-)

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), mata cekung (-).
Hidung : Nafas cuping hidung (+), keluar
cairan (-), keluar darah (-)
Mulut : Mukosa bibir sianosis (-), pucat (-),
kering (-)
Leher: Pembesaran KGB (-).
 Pemeriksaan Fisis
JANTUNG

▪ Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak terlihat

▪ Palpasi : iktus kordis teraba di SIK IV linea midclavicula sinistra
▪ Perkusi : batas jantung kanan di SIK IV linea parasternal dextra,
batas jantung kiri di SIK IV linea midclavicula sinistra
▪ Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Status
▪ Inspeksi
Statis Lokalis
: dinding dada simetris kiri dan kanan.
Dinamis : Gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, sela iga
melebar(-), penggunaan otot napas tambahan(+) retraksi
(+).
▪ Palpasi : Vokal fremitus sama kiri dan kanan
▪ Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru.
▪ Auskultasi : suara bronkovesikuler (+/ +), ronkhi (+/+) diseluruh
lapangan paru, wheezing (-/-)
 Pemeriksaan Fisis

ABDOMEN EKSTREMITAS
Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), distensi (-), Atas : Ekstremitas teraba hangat, pitting
Scar(-). udem (-), clubbing finger (-), CRT < 2
Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit. detik.
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak teraba, masa (-). Bawah : Ekstremitas teraba hangat, pitting
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen. udem (-), clubbing finger (-), CRT < 2
detik.
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
Penunjang
Foto Thoraks
(30 Maret 2023 )
∙ Identitas sesuai
∙ Marker R
∙ Foto diambil secara AP
∙ Kekerasan Foto diambil di RS AB (30/03/2023)
∙ Foto keras
∙ Jaringan lunak <2 cm
∙ Tulang Scapula, clavicula, costae, vertebrae intak dan
tidak ada tanda-tanda fraktur.
∙ Tampak sinus kostofrenikus bilateral lancip
∙ Trakea ditengah
∙ Cor: sulit dinilai
∙ Pulmo: severe pneumonia bilateral
Diagnosis
Pneumonia Berat + susp TB paru Relaps
+ ARDS + Dispepsia
Daftar Masalah

● Hipoksia berat
● Asidosis respiratorik
 TERAPI
Non farmakoterapi : Farmakoterapi :
▪ O2 15 lpm NRM ▪ Drip levofloksasin 1x 750 mg
▪ Tirah baring posisi fowler ▪ Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
▪ IVFD RL 20 tpm ▪ Inj. Dexametason 3x2 amp
▪ Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
▪ Inj. Nairet 0.3 cc/ 8 jam sc
▪ Konsul anestesi intubasi
 PNEUMONIA
Definisi
Peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius, dan alveoli.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komunitas : Pedoman Diagnosis & Penatalaksaan di Indonesia. Eds II. Soepandi PZ, Burhan E, Nawas
A, Giriputro S, Isbaniah F, Agustin H, et al., editors. Pneumonia Komuniti (Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan). Jakarta: FKUI; 2014
 PNEUMONIA
Etiologi dan Faktor resiko

FAKTOR RESIKO
• pemakaian kortikosteroid
ETIOLOGI
≥10mg/hari,
Paling banyak ditemukan pada
• antibiotik spektrum luas ≥ 7 hari
kuman gram negatif :
pada 1 bulan sebelumnya
• Kleibsiella pneumoniae
• Malnutrisi
• Acinetobacter baumanii
• penyakit keganasan
• Pseudomoas aeruginosa
• penyakit kardiovaskular
• dan merokok

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komunitas : Pedoman Diagnosis & Penatalaksaan di Indonesia. Eds II. Soepandi PZ, Burhan E, Nawas
A, Giriputro S, Isbaniah F, Agustin H, et al., editors. Pneumonia Komuniti (Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan). Jakarta: FKUI; 2014
 KLASIFIKASI PNEUMONIA
Klasifikasi berdasarkan klinis Klasifikasi berdasarkan predileksi

● Pneumoni komuniti ● Lobaris

● Pneumoni nosocomial ● Bronkopneumoni
● Ventilator Asociated Pneumonia ● Interstitial
● Pada immunocompromised

Berdasarkan kuman penyebab

• tipikal
• Atipikal
• Virus
• Jamur
 PNEUMONIA
Patofisiologi

Ketidakseimbangan ketiga faktor akan

menyebabkan mikroorganisme ● 3 faktor yang mempengaruhi
berkembang biak di paru patogenesis pneumonia
dan berakibat timbulnya sakit o Imunitas
o Mikroorganisme yang menginfeksi
o Lingkungan yang berinteraksi satu sama lain
 Kuman masuk Reaksi radang
bersama sekret (edema seluruh
bronkus ke dalam alveoli) + infiltrasi
alveoli sel-sel PMN

Sel PMN
Terjadi proses mendesak bakteri
fagositosis ke permukaan
alveoli

1. Fase Eksudatif atau Kongestif

Tampak 4 fase 2. Fase permulaan konsolidasi (red hepatization)
pada daerah 3. Fase konsolidasi yang luas (grey hepatization)
parenkim paru 4. Fase resolusi
KRITERIA MAYOR DAN MINOR PNEUMONIA
KOMUNITI BERAT
Kriteria Minor Kriteria Mayor
1) Frekuensi napas ≥ 30 x/menit. 1) Membutuhkan ventilasi
2) PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg mekanik
3) Foto toraks paru menunjukkan 2) Syok septik yang membutuhkan
infiltrat multilobus vasopresor
4) Kesadaran menurun/disorientasi
5) Uremia (BUN > 20 mg/dL)  
6) Leukopenia (leukosit < 4000
sel/mm3  
7) Trombostitopenia (trombosit <
100.000 sel/mm3  
8) Hipotermia (suhu < 36oC)
9) Hipotensi yang memerlukan
 
resusitasi cairan agresif
 

 
 PNEUMONIA
Diagnosis
Foto torkas terdapat infiltrate/air
bronchogram + ≥ 2 gejala

● Batuk
● Perubahan karateristik sputum/purulent
● Suhu tubuh >38oC
● Nyeri dada
● Sesak
● Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan
tanda – tanda konsolidasi, suara napas
bronkial atau ronkhi.
● Leukosit >10.000 atau <4.500

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Komunitas : Pedoman Diagnosis & Penatalaksaan di Indonesia. Eds II. Soepandi PZ, Burhan E, Nawas
A, Giriputro S, Isbaniah F, Agustin H, et al., editors. Pneumonia Komuniti (Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan). Jakarta: FKUI; 2014
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Gold standard :
Laboratorium darah  Foto thoraks PA / Lateral
 Peningkatan leukosit 10.000 – 40.000
• Infiltrat sampai konsolidasi
 Dapat ditemukan leukopenia
dengan air bronchogram
 Hitung jenis shift to the left
 LED meningkat

Mikrobiologi
Biakan sputum / kultur darah untuk
mengetahui S. pneumonia

Analisa gas darah

 Ditemukan hipoksemia sedang / berat
 PCO2 menurun (pada beberapa kasus)
 Asidosis respiratorik (pada kondisi lanjut)
 TATALAKSANA
 Pemberian antibiotik definitif harus diawali dengan pemberian antibiotik empirik dan terapi supportif untuk
menjaga kondisi pasien
 Tindakan supportif :
 Terapi oksigen untuk mempertahankan SaO2 > 92%
 Resusitasi cairan intravena untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik
 Bantuan ventilasi : ventilasi non invasif & ventilasi mekanis
 Antipiretik analgesik
 Mukolitik / ekspektoran untuk mengurangi dahak
 Rawat inap tanpa faktor risiko MRSA atau P. aeruginosa

1. CAP tidak berat, pilih salah satu:

○ Terapi kombinasi β lactam/Cefotaksim/Ceftriakson/Ceftaroline + Makrolid
○ Monoterapi Fluorokuinolon respirasi (Levofloksasin 1x750 mg atau Moksifloksasin 1x400 mg)
○ Kontraindikasi dengan makrolid atau fluorokuinolon respirasi
β lactam/Cefotaksim/Ceftriakson/Ceftaroline + Doksisiklin
2. CAP berat, pilih salah satu:
○ β lactam/Cefotaksim/Ceftriakson/Ceftaroline + Makrolid
○ β lactam/Cefotaksim/Ceftriakson/Ceftaroline + Fluorokuinolon respirasi
Rawat inap dengan faktor risiko MRSA atau P. aeruginosa

1. Terapi empiris MRSA

○ Vankomisin 15 mg/KgBB/12 jam atau Linezolid 600 mg/12 jam
2. Tanpa empiris P.aeruginosa
○ Piperasilin-tazobaktam 4,5 gr/jam atau Cefepim 2 gr/8jam atau Ceftadizim 2 gr/8jam
atau Aztreonam 2 gr/8jam atau Meropenem 1 gr/8 jam atau Imipenem 500 mg /6 jam
 TUBERKULOSIS PARU
Definisi
Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium
tuberculosis complex

Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta : PDPI. 2021
 TUBERKULOSIS PARU
Etiologi • Mycobacterium tuberculosis  bakteri intraseluler, tidak berspora,
tidak motil, aerob. Berproliferasi baik pada suhu 22 – 23˚C, pH
optimal 6,4 – 7,0.
• Struktur dinding bakteri  kompleks : tahan terhadap pewarnaan
asam  Basil Tahan Asam (BTA) Ziehl Neelsen.

• Penyusun utama dinding sel : asam mikolat, lilin kompleks (complex waxes), trehalosa dimikolat
(cord factor), dan Myobacterial sulfolipids.
• Bakteri obligat aerob : sehingga memiliki tempat predileksi pada lingkungan dengan oksigenasi
yang baik yakni di bagian apex paru

Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta : PDPI. 2021
Hunter R. The pathogenesis of tuberculosis: the early infiltrate of post primary (Adult pulmonary) Tuberculosis: A Distinct disease entity. Front Immunol. 2018; 9:2108.
TUBERKULOSIS PARU
Etiologi
DEFINISI KASUS

a. Pasien TB bakteriologis
b. Pasien TB Klinis
• Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto
toraks mendukung TB.
• Pasien TB ekstra paru yang terdiagnosis secara klinis
maupun laboratoris dan histopatologis tanpa konfirmasi
bakteriologis.
 TUBERKULOSIS PARU
Klasifikasi

• Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta : PDPI. 2021
• Menteri Kesehatan. 2016. Permenkes Nomor 67 tahun 2016 tentang penanggulangan tuberculosis.
• Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Petunjuk teknis penatalaksanaan tuberkulosiss resistan obat di Indonesia. 2020 .
 TUBERKULOSIS PARU
Patofisiologi Jumlah sedikit  dicerna imun non spesifik
Imun : barier pembatas di Imun tidak dapat
sekitar area infeksi & mengontrol
Infeksi Primer Inhalasi membentuk granuloma
Jumlah banyak  berkembang biak,
bertahan di intraseluler (makrofag)

Menyebar ke KGB Hilus : limfangitis lokal Fokus primer : fokus infeksi di Barier di tembus kuman TB 
Pembesaran KGB di hilus : limfadenitis regional jar parenkim paru menyebar ke organ jauh

Penyebaran jauh :
- Perkontinuitatum
- Sembuh tidak meninggalkan cacat (restitution - Bronkogen
Fokus primer + limfangitis regional = ad integrum) - Limfogen
kompleks primer (4 – 6 minggu) - Sembuh dengan sedikit bekas (Ghon, garis - Hematogen
fibrotik, sarang perkapuran di hilus) - Tuberkulosis post primer
 TUBERKULOSIS PARU
ESIS
Diagnosis ANAMN

GEJALA UTAMA
- Batuk berdahak  2 minggu GEJALA TB EKSTRA PARU

Tergantung organ yang terlibat

GEJALA TAMBAHAN - Limfadenitis tuberculosis: pembesaran &
nyeri KGB
- Batuk darah - Keringat malam - Meningitis tuberculosis: gejala meningitis
- Sesak napas - Demam subfebris - Pleuritis tuberkulosis: sesak nafas, nyeri dada
- Penurunanan - pada sisi rongga yang terdapat cairan
Nyeri dada
- nafsu makan
- Penurunana BB ●Pasien HIV (+) : tidak muncul gejala khas.
- Badan lemas
- Malaise
Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta : PDPI. 2021
World Health Organization. Global tuberculosis report 2021. World Health Organization; 2021.
 TUBERKULOSIS PARU
Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum : ringan – berat, tampak kurus, BB turun, suhu
badan subfebris, konjungitiva dan kulit pucat
bronkial,
Pemeriksaan fisis : dapat ditemukan antara lain suara napas
paru,
amforik, suara napas melemah, ronki, tanda-tanda penarikan
diafragma dan mediastinum.
ra
Pleuritis tuberkulosa : apat ditemukan cairan di rongga pleu
si
dimana pada perkusi ditemukan redup/pekak, pada auskulta
a sisi
ditemukan suara napas melemah sampai tidak terdengar pad
yang terdapat cairan.
aksila
Limfadenitis tuberkulosa : pembengkakan KGB di leher dan

Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta : PDPI. 2021
 TUBERKULOSIS PARU
Pemeriksaan Penunjang
RIF
Pemeriksaan S
putum GeneXpert MTB /

Mengumpulkan 2 spesimen dahak yang Xpert MTB/RIF adalah uji diagnostik

dikumpulkan dalam 2 hari kunjungan cartridge-based, otomatis yang dapat
(Sewaktu dan pagi) mengidentifikasi M. Tuberculosis dan
1. Kultur MTB (gold standard) resistensi terhadap Ripamfisin
● - Lowenstein-Jensen
● - Mycobacteria growth indicator tube
2. Pewarnaan BTA (-, scanty, +1, +2,+3)
TUBERKULOSIS PARU
Radiologi
Lesi TB aktif:
Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas
paru dan segmen superior lobus bawah.
Kavitas terutama lebih dari satu dikelilingi oleh bayangan opak
berawan atau nodular.
Bayangan bercak milier.
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

Lesi TB inaktif:
fibrotik, kalsifikasi,
schwarte atau penebalan pleura.
 Pemeriksaan Penunjang Lain

Analisis cairan pleura Uji Tuberkulin

Uji rivalta (+), terdapat sel (+) : infeksi TB
limfosit dominan, jumlah glukosa Di Indonesia kurang berarti
rendah, pemeriksaan adenosine Malnutrisi dan HIV: (-) palsu
deaminase meningkat
indurasi  5 mm
indurasi  10 mm
indurasi  15 mm

Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta : PDPI.
2021
Tatalaksana Tuberkulosis
Prinsip pengobatan :
1. OAT diberikan dalam bentuk kombinasi,
2. OAT diberikan dalam dosis yang tepat
3. Pengawas menelan obat (PMO)
4. Pengobatan dalam 2 tahap : intensif dan lanjutan

Panduan OAT di Indonesia regimen TB-SO (2RHZE/4RH) (Lepasan)

Dosis Harian
Nama Obat
Dosis (mg/kgBB) Dosis maksimum (mg)
Rifampisin (R) 10 (8 – 12) 600
Isoniazid (H) 5 (4 – 6) 300
Pirazinamid (Z) 25 (20 – 30)  
Etambutol (E) 15 (15 – 20)  
Streptomisin 15 (12 – 18)  
Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta : PDPI. 2021
Tatalaksana
Tablet KDT RHZE
Fase intensif : Rifampisin 150 mg, Isoniazid 75 mg, Pirazinamid 400 mg, dan
Etambutol 275 mg.
Fase lanjutan : KDT RH yang berisi Rifampisin 150 mg + Isoniazid 75 mg
Dosis panduan OAT KDT TB-SO (FDC)

Tahap intensif Tahap lanjutan

Berat badan Tiap hari selama 8 minggu Tiap hari dalam 16 minggu
KDT RHZE (150/75/400/275) KDT RH (150/75)

30 – 37 kg 2 tablet 2 tablet
38 – 54 kg 3 tablet 3 tablet
≥55 kg 4 tablet 4 tablet

Perhimpunan dokter paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosis di Indonesia. Jakarta : PDPI. 2021
Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS)
ARDS  akut dan difus
■ permeabilitas vaskular paru
■ tahanan paru
■ hilangnya jaringan paru  hipoksemia
opasitas bilateral pada foto toraks
■ dihubungkan dengan peningkatan shunting,
peningkatan dead space fisiologis, dan
berkurangnya compliance paru.
 Faktor risiko umum ARDS

Faktor Risiko Langsung Faktor Risiko Tidak Langsung

● Pneumonia ● Sepsis non-pulmonal
● Aspirasi isi lambung ● Trauma mayor
● Trauma inhalasi Pankreatitis ● Pankreatitis
● Vaskulitis paru ● Luka bakar berat
● Kontusio paru ● Syok non-kardiogenik
● Tenggelam ● Overdosis obat
● Transfusi (transfusions associated
acute lung injury/TRALI)
PATOFISIOLOGI
Kerusakan karena inflamasi  alveoli dan endotel kapiler paru 
karena produksi mediator proinflamasi lokal atau yang terdistribusi
melalui arteri pulmonal  menyebabkan hilangnya integritas barier
alveolar-kapiler  transudasi cairan edema yang kaya protein.
 Gejala dan tanda

● Manifestasi ARDS bervariasi  penyakit predisposisi, derajat

injuri paru dan ada tidaknya disfungi organ lain selain paru
● Gejala yang dikeluhkan  sesak napas, membutuhkan usaha
lebih untuk menarik napas, dan hipoksemia.
● Infiltrat bilateral pada foto polos toraks menggambarkan edema
pulmonal.
 TATALAKSANA
 Tata laksana pasien dengan ARDS adalah mengobati penyebab
presipitasi, menyediakan perawatan suportif yang baik  mencegah
komplikasi lanjut.
 Ventilasi volume tidal rendah (6 mL/kg BB ideal)  semua pasien
dengan ARDS menurunkan ventilasi per menit lalu meningkatkan
PaCO₂.
 Positive end expiratory pressure (PEEP) biasanya  menjaga
oksigenasi dalam level yang adekuat.
 Posisi pronasi  meningkatkan oksigenasi namun tidak berkaitan
dengan penurunan mortalitas.
 Terapi non-konvensional seperti memposisikan pasien dalam posisi
tengkurap (prone position), memberikan efek dalam meningkatkan
oksigenasi dan berhubungan dengan menurunkan mortalitas.
 TERIMA KASIH
MOHON BIMBINGAN
DAN ARAHANNYA
DOKTER