Laporan Jaga Koas Interna

10/03/2019
Ade Kurnia, Risky Hadining tyas
Pembimbing : dr.Mukti Sp.PD
 Identitas

 Nama : Ny. Widia

 Umur : 27 Th
 Tanggal masuk : 10/03/2019
 Pukul : 21.15 wib
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Masuk Ruang : Tarempa Isolasi
 Keluhan Utama  Sesak sejak 1 hari SMRS
Anamnesis
 Ny W mengeluh sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasa terus menerus dari
posisi tidur, duduk, maupun beraktivitas. Pasien juga mengeluh adanya batuk
dan demam sejak 1 minnggu terakhir. Batuk awalnya tidak berdahak, namun 2
hari terakhir batuk mulai berdahak bewarna putih. Demam dirasa naik turun,
lebih dirasa naik saat sore menjelang malam, dan nafsu makan pasien
berkurang. Pasien menyanngkal adanya keringat dingin. Pasien mengaku
bahwa berat badannya mulai turun 4 KG sejak 1 minggu terakhir.

 Pasien sudah berobat kemarin ke sebuah klinik tetapi tidak ada perbaikan.
Pasien diberikan amoxicillin, paracetamol, salbutamol. Pasien mengaku
pernah mengalami batuk darah pada tahun 2015, kemudian di diagnosis TB
paru. Pasien meminum obat OAT selama 9 bulan dan di nyatakan sembuh.
 Riwayat penyakit dahulu  Hipertensi (-), DM(-), asma (-), TB paru (+)

 Riwayat penyakit keluarga  pada keluarga tidak ada yang memiliki keluhan
yang sama.

 Riwayat kebiasaan  merokok (-), minum alcohol (-), NAPZA (-)

 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Keadaan Gizi : gizi kurang

Berat Badan : 39 Kg
 Kesadaran : CM
Tinggi Badan : 168 Cm
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
IMT : 13,8
 Nadi : 104x/m

 Pernafasan : 28x/m

 Suhu : 36,6

 Saturasi oksigen : 97%

 Status Generalis
 Mata : Conjungtiva Anemis (-),
 Bibir : pucat, kering
 Mulut : rongga mulut kering
 Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran Tyroid (-)
 Thorak
 Inspeksi  Retraksi (+/+), gerakan dada simetris
 Palpasi  gerak dada simetris, vocal femitrus simetris
 Auskultasi  Suara Nafas Vesikuler (-/-), Ronkhi kasar (+/+), Wheezing (-/+)
 Perkusi  sonor di kedua lapang paru
 Abdomen :
 Inspeksi  Tampak cembung,
 Auskultasi  BU 3x/m,
 Palpasi  Nyeri tekan (-)
 Perkusi  Tympani di seluruh region abdomen

 Ekstremitas : CRT >2”

Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis

 Diagnosis Kerja  Suspek TB Paru Relaps

 Diagnosis banding  Pneumonia

 PDX
TB paru : Pneumonia :
 Rontgen Thoraks  Rontgen Thoraks
 Darah lengkap (LED)  Darah Rutin
 Cek Sputum BTA  Cek Sputum Bakteri dan resistensi
 Cek CD4  Screaning HIV
 Cek HIV Screaning
 Planning
TB Paru
Pneumonia :
 Infus RL 20 Tpm
• Infus RL 20 Tpm
 Ceftriaxone 1 x 2 gr
• Inj Fevofloksasin
 Ranitidine 2 x 1 amp
• Inj Doxsisiklin
 Bisolvon tab 3 x 1
• Perbaikan Gizi
 Nebulizer ventolin
 OAT FDC 3 Tablet Inisiatif
 Kejar Gizi
 Prognosis

 Ad Vitam : Dubia ad Bonam

 Ad Fungsionam: Dubia ad Malam

 Ad Sanationam : Dubia ad Malam