A.

NURSING CARE PLAN

Nanda Noc Nic
Domain 11 keamanan / Outcome 1. Pengecekan kulit
perlindungan 1. Integritas jaringan : kulit Definisi : pengumpulan
Kelas 2. Cedera fisik dan membran mukosa dan analisis data pasien
Definisi : keutuhan untuk menjaga kulit dan
Kerusakan Integritas struktur dan fungsi integritas membran
Jaringan fisiologis kulit dan mukosa.
Definisi : Cedera pada selaput lendir secara
membran mukosa, kornea, normal. Aktivitas-aktivitas:
sistem integumen, fascia  Periksa kulit dan selaput
muskular  Hidrasi (4) lendir terkait dengan adanya
otot,tendon,kartilago,kapsu  Integritas kulit (4) kemerahan, kehangatan
l sandi, dan/atau ligamen  Lesi mukosa membran ekstrim, edema atau drainase.
Batasan karakteristik : (4)  Amati warna, kehangatan
 Jaringan rusak  Pengerasan [kulit] (4) bengkak, pulsasi, tekstur,
Faktor yang berhubungan : edema dan ulserasi pada
 Agens cedera Ket : ekstermitas.
kimiawi (mis,luka Skala 1:sangat terganggu  Monitor kulit untuk adanya
bakar,kapsaisin,met Skala 2:banyak terganggu kekeringan yang berlebihan
ilien klorida, agens Skala 3:cukup terganggu dan kelembaban.
mustard) Skala 4:sedikit terganggu  Monitor sumber tekanan dan
Skala 5:tidak terganggu gesekan.
 Dokumentasi perubahan
2. Penyembuhan luka membran mukosa.
bakar
Definisi : Tingkat 2. Perawatan luka : luka
kesembuhan dari luka bakar
bakar Definisi : pencegahan
komplikasi luka karena
 Presentase kesembuhan adanya kondisi luka bakar
luka bakar (4) dan memfalisilitasi
 Pergerakan sendi yang penyebuhan luka

26
 terkena (luka bakar) (4)
 Nyeri (4) Aktivitas-aktivitas:
 Infeksi (4)  Kaji area tempat masuk
 Kulit melepuh (4) dan keluarnya arus, pada
 Edema pada area luka bakar yang
terbakar (4) disebabkan oleh sengatan
 Nekrosis jaringan (4) listrik untuk mengevaluasi
organ mana saja yang
Ket : mungkin terkena dampak.
Skala 1: berat  Lakukan pemeriksaan
Skala 2: cukup berat EKG pada semua kasus
Skala 3: sedang luka bakar yang
Skala 4: ringan disebabkan oleh sengatan
Skala 5: tidak ada listrik
 Evaluasi luka, kaji
kedalaman, pelebaran
lokalisasi, nyeri agen
penyebab, eksudat,
jaringangranulasi atau
neksrosis, epitelisasi dan
tanda-tanda infeksi
 Gunakan tindakan isolasi
fisik untuk mencegah
infeksi (mis: masker,
gaun,sarung tangan streril,
topi dan pembungkus
kaki)
 Berikan informasi pada
pasien mengenai prosedur
yang harus diikuti selama
perawatan
 Lakukan debridmen luka,
sesuai kondisi

27
  Aplikasikan agen topikal
pada luka, sesuai
kebutuhan
 Berikan balutan okslusif
tanpa melakukan tekanan
 Berikan penerimaan dan
dukungan emosi selama
menjalani perawatan

Domain : 12 kenyamanan 1. Tingkat nyeri 1. Pemberian analgesik

Kelas 1. Kenyamanan fisik Definisi : Keparahan dari Definisi : Penggunaan agen
nyeri yang diamati atau farmakologi untuk
Nyeri akut dilaporkan mengurangi atau
Definisi : Pengalaman menghilangkan nyeri
sensori dan emosional  Nyeri yang dilaporkan
tidak menyenangkan yang (4) Aktivits-aktivitas:
muncul akibat keruusakan  Panjangnya episode  Tentukan lokasi,
jaringan aktual atau potensi nyeri (4) karakteristik, kualitas, dan
al atau yang digambarkan  Ekpresi nyeri wajah (4) keparahan nyeri sebelum
sebagai kerusakan mengobati pasien
(international Association Ket :  Cek perintah pengobatan
for the study of pain); Skala 1: berat meliputi obat, dosis, dan
awitan yang tiba-tiba atau Skala 2: cukup berat frekuensi obata analgesik
lambat dari intensiutas Skala 3: sedang yang diresepkan
ringan hingga berat dengan Skala 4: ringan  Evaluasi kemampuan
akhir yang dapat Skala 5: tidak ada pasien untuk berperan
diantisipasi atau diprediksi. serta dalam pemilihan
2. Kontrol nyeri analgetik, rute dan dosis
Batasan karakteristik: Definisi : Tindakan pribadi dan keterlibatan pasien,
 Ekspresi wajah nyeri untuk mengontrol nyeri sesuai kebutuhan.
(mis; mata kurang  Monitor tanda vital
bercahaya, tampak  Menggunakan analgesik sebelum dan setelah
kacau, gerakan mata yang direkomendasikan memberikan analgesik

28
 berpencar atau tetap (4) narkotik pada pemberian
pada satu fokus,  Melaporkan perubahan dosis pertama kali atau
meringis) terhadap gejala nyeri jika ditemukan tanda-
pada profesional tanda yang tidak biasanya.
Faktor yang berhubungan : kesehatan (4)  Berikan kebutuhan
 Agens cedera fisik  Mengenali apa yang kenyaman dan aktivitas
(mis; abses amputasi terkait dengan gejala lain yang dapat membantu
luka bakar, terpotong, nyeri (4) relaksasi untuk
mengangkat berat , memfasilitasi penurunan
prosedur bedah, Ket : nyeri.
trauma, olahraga Skala 1: berat  Dokumentasikan respon
berlebihan) Skala 2: cukup berat terhadap analgesik dan
Skala 3: sedang adanya efek samping
Skala 4: ringan
Skala 5: tidak ada

Domain : 2 1. Hidrasi Manajemen Hipovolemi

Kelas : 5 Definisi : ketersedian air Definisi : ekspansi dari
Kekurangan volume cairan yang cukup dalam volume cairan intravaskular
Definisi : penurunan cairan kopertement intraseluler pada pasien yang cairannya
intravaskuler, intertisial, dan ektraseluler tubuh. berkurang.
dan/atau intraselular. Ini  Turgo kulit (4)
mengacu pada dehidrasi,  Membran mukosa Aktivitas-aktivitas :
kehilangan cairan saja lembab (4)  Monitor adanya tanda-
tanpa perubahan kadar  Intake cairan(4) tanda dehidrasi
natrium.  Output urin (4) (misalnya, turgo kulit
 Haus (4) buruk, capilari repil
Batasan karateristik :  Bola mata cekung dan terlambat, nadi
 Kelemahan lunak (4) lemah/thready pilse,
 Kulit kering sangant haus,
 Membran mukosa membran mukosa
kering kering, dan penurunan
 Penurunan turgo Ket : urin output)

29
kulit Skala 1: berat  Hitung kebuthan
Skala 2: cukup berat cairan didasarkan pada
Faktor yang Skala 3: sedang area permukaan tubuh
berhubungan : Skala 4: ringan dan ukuran (tubuh)
 Kehilangan Skala 5: tidak ada terbakar, dengan tepat
cairan aktif  Berikan cairan IV
isotonik yang
diresepkan (misalnya,
cairan normal salin
atau laktated ringer)
untuk rehidrasi
ekstraseluler dengan
tetesan aliran yang
tepat
 Tingkatkan integritas
kulit (misalnya,
mencegah pencukuran,
hindari kelebaban yang
berlebihan, dan
sediakan nutrisi cukup)
pada pasien yang tidak
dapat bergerak dan
memiliki kulit kering,
dengan tepat
 Monitor rongga mulut
dari kekeringan dan
atau membran mukosa
yang pecah
 Sediakan cairan oral
(atau moistened mount
swabs) sesering
mungkin untuk
memelihara integritas

30
 membran mukosa
mulut, jika tidak ada
kontraindikasi
Domain : 4 Perfusi jaringan perifer Pencegahan emboli
Kelas : 4 Definisi : kecukupan aliran Definisi : pengurangan
Risiko ketidakefektifan darah melalui pembuluh risiko emboli pada pasien
perfusi jaringan perifer kecil di ujung kaki dan dengan trombos pada
Definisi : berisiko tangan untuk pasien yang berisko
mengalami penurunan mempertahankan fungsi mengalami pembentukan
sirkulasi darah keperifer jaringan. trombus.
yang dapt menganggu  Pengisian Aktivitas- aktivitas :
kesehatan. kapiler jari (4)  Evaluasi keberdaan
Faktor resiko :  Suhu kulit ujung tanda triad
 Trauma kaki dan tangan virchow : stasis
(4) vena,
 Kekuatan denyut hiperkoogulitas, dan
nadi karotis trauma yang
(kanan) (4) mengakibatkan
 Edema perifer kerusakan dalam
(4)  Lakukan penilaian
 Nyeri diujung komprehensif dari
kaki dan tangan sirkulasi perifer
terlokalisasi (4) (yaitu , memeriksa
 Mati rasa (4) denyut nadi perifer,
 Muka pucat (4) edema, pengisian
 Kelemahan otot kapiler, warna
(4) (kulit), adanya nyeri
 Keram otot (4) di ekstermitas yang
Ket : terkena dan suhu
Skala 1: berat pada ekstermitas
Skala 2: cukup berat  Ganti posisi pasien
Skala 3: sedang setiap 2 jam, dorong
Skala 4: ringan mobilitas dini atau

31
 Skala 5: tidak ada ambulasi sesuai
toleransi
 Cegah cedera
pembuluh lumen
dengan mencegah
tekanan lokal,
trauam, infeksi, atau
sepsis

Domain : 4 Keefektifan pompa jantung Manajemen syok

Kelas :4 Definisi : kecukupan volume Definisi : peningkatan
Penurunan curah jantung darah yang dipompakan dari adekutan perfusi jaringan
Definisi : ketidak adekuat ventrikel kiri untuk pada pasien yang
darah yang dipompa oleh mendukung tekan perfusi mengalami penurunan
jantung untuk memenuhi sistemik. fungsi pompa jantung
kebutuhan metabolik tubuh  Denyut jantung
apikal (4) Aktivitas-aktivitas :
Batasan karakteristik :  Denyut nadi perifer  Auskultasi suara
 Pengisian kapiler (4) napas terhadap
memanjang  Urin output (4) bunyi crackles
 Keseimbangan atau suara napas
Faktor yang berhubungan : intake dan aoutput tambahan
 Perubahan dalam 24 jam (4)  Catat tanda dan
afterloard  Distritmia (4) gejala penurunan
 Suara jantung curah jantung
abnormal (4)  Monitor
Ket : ketidakadakuatan
Skala 1: berat perfusi arteri
Skala 2: cukup berat koroner
Skala 3: sedang (perubahan ST
Skala 4: ringan dalam EKG,
Skala 5: tidak ada peningkatan enzim
jantung, angina)

32
 sesuai kebutuhan
 Berikan oksigen
sesuai kebutuhan
 Tingkatkan
reduksi afterload
(misalnya,
vasodilator,
angiotensin,
converting enzim
inhibitors, atau
balon intra aorta)
Domain : 11 Keparahan infeksi 1. kontrol infeksi
Kelas : 1 Definisi : keparaha tanda Definisi : meminimalkan
Risiko infeksi gejala infeksi penerimaan dan transmisi
Definisi : rentan  Kemerahan (4) agen infeksi
mengalami invasi dan  Ketidak stabilan
multiplikasi oraganisme suhu (4) Aktivitas-aktivitas :
patogenik yang dapat  Nyeri (4)  ganti peralatan
menggangu kesehatan  Peningkatan jumlah perawatan perpasien
sel darah putih (4) sesuai protokol
Faktor resiko : Ket : institusi
 Gangguan integritas Skala 1: berat  pakai sarung tangan
kulit Skala 2: cukup berat steril dengan tepat
 Stasis cairan tubuh Skala 3: sedang  jaga lingkungan
Skala 4: ringan aseptik yang optimal
Skala 5: tidak ada selama penusukan
disamping tempat tidur
dari saluran
penghubung
 gunakan kateterisasi
intermiten untuk
mengurangi kejadian
infeksi kandung kemih

33
  berikan trapi antibiotik
yang sesuai
2. perlindungan infeksi
Definisi : pencegahan dan
deteksi dini infeksi pada
pasien berisiko

Aktivitas-aktivitas :
 periksa kulit dan
selaput lendir
untuk adanya
kemerahan,
kehangatan
ekstrim atau
drainase
 priksa kondisi
setiap sayatan
bedah atau luka
 anjurkan asupan
cairan dengan tepat

34