LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN INTEGRITAS KULIT

1. Pengkajian Fokus
Tanda-tanda yang muncul pada kerusakan integritas kulit meliputi
adanya luka, perubahan tekstur kulit, kelembapan pada kulit dan perubahan
vaskularitas (warna) pada kulit.
a. Riwayat kesehatan (Smeltzer & Bare,2013)
Riwayat kesehatan perlu dikaji untuk mengetahui kemungkinan
adanya penyakit tertentu yang dapat mempengaruhi proses penyembuhan
luka. Jika dalam proses perawatan luka tidak sesuai dengan standar
operasional prosedur maka dapat mengakibatkan terjadinya infeksi, yang
ditandai dengan adanya color, dolor, rubor, tumor, dan gangguan fungsi
dan lama kelamaan akan mengeluarkan pus yang berwarna kekuningan
sehingga menyebabkan kerusakan pada integritas kulit yang lebih
komplek.
Pengkajian riwayat luka seperti :
- Sejak kapan luka terjadi
- Bagaimana kejadiannya
- Ukuran awal kejadiannya
- Gejala yang dirasakan
Jika luka kronis :
- Lama luka lebih dari 12 minggu
- Bagaimana pengobatannya
- Penyakit yang menyertai
Luka akut :
- Lama luka kurang dari 12 minggu
- Adanya benda asing yang masuk
b. Pengkajian luka meliputi cara mengkaji mendokumentasi lokasi dan
gambaran luka serta area sekitar luka (Potter & Perry, 2010)
- Lokasi
Pengkajian diawali dengan mengamati dimana lokasi luka misalnya
terdapat luka pada tangan, kaki dll.
- Ukuran
Ukuran luka meliputi panjang, lebar dan tinggi/kedalaman. Luka dapat
diukur dengan alat bantu ukur seperti penggaris dan daerah luka yang
memiliki ketinggian atau kedalaman, cara mengukur lukanya yaitu
sbb:
P x L x T/D
Jika pada luka terdapat goa, cara menghitumg ukuran luka dengan
menggunakan ilustrasi jarum jam.
Contoh penulisan
Goa diarah jam ..., ...cm
kedalaman dapat diukur menggunakan alat bantu seperti cuttonbad
 - Gambaran umum luka
Pengkajian dan dokumentasi gambaran luka meliputi warna, bau,
cairan yang keluar dari luka serta gambaran area sekitarnya. Lakukan
inspeksi dan palpasi khususnya daerah sekitar luka :
1) Inspeksi : penampilan luka, kaji tanda penyembuhan luka, adanya
perdarahan, pinggiran luka terikat, adanya gejala inflamasi,
kedalaman luka, luas luka, tempat luka, produksi cairan, bau dan
warna cairan.
2) Palpasi : kedalaman nyeri, nyeri, pembengkakan
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik tidak hanya dilakukan terhadap lukanya saja,
tetapi juga kondisi fisik secara umum termasuk mengkaji perubahan
tanda-tanda vital seperti
- Kenaikan denyut nadi ( > 100 x/m)
- Kenaikan pernafasan ( > 22 x/m)
- Penurunan tekanan darah (< 120/80 mmHg)
- Suhu meningkat ( > 38oC ) jika terjadi infeksi pada luka

d. Laboratorium
- Pemeriksaan albumin dilakukan untuk menentukan perkembangan
penyembuhan luka (N : 3,5 – 4,5 mg/dl)
- Hb menurun jika terdapat pendarahan pada luka ( N : pada perempuan
12-15 g/dl dan pada laki-laki 13-17 g/dl)

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (2015) diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan,
yaitu :
1) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (mis,
luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens mustard, faktor mekanik
(mis., daya gesek, tekanan, imobilitas fisik), hipertermia, hipotermia,
kelembapan, lembap, terapi radiasi,usia ekstrem, gangguan metabolisme,
gangguan pigmentasi, gangguan sensasi (akibat cedera medulla spinalis,
diabetes mellitus, dll), gangguan sirkulasi, gangguan turgor kulit,
gangguan volume cairan, imunodefisiensi, nutrisi tidak adekuat,
perubahan hormonal dan tekanan pada tonjolan tulang ditandai dengan
benda asing menusuk permukaan kulit dan kerusakan integritas kulit.
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (mis, infeksi,
iskemia dan neoplasma), agen cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka
bakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga
berlebihan), agen cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen
klorida, agens mustard) ditandai dengan diaphoresis, ekspresi wajah nyeri
(mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau
tetap pada satu fokus, meringis), fokus menyempit (mis., persepsi waktu,
proses berpikir, interaksi dengan orang dan lingkungan), focus pada diri
sendiri, keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrument nyeri (mis., McGill Pain Questionnaire Brief Pain Inventory),
 laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan), mengekspresikan perilaku (mis., gelisah,
merengek, menangis, waspada), perilaku distraksi, perubahan pada
parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, saturasi oksigen dan end tidal karbon dioksida), keluhan
tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala Wong-
Baker faces atau skala penilaian numerik), perubahan selera makan, putus
asa, sikap melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi dan perubahan
posisi untuk menghindari nyeri.
3) Risiko infeksi dengan faktor risiko kurang pengetahuan untuk
menghindari pemajanan pathogen, malnutrisi, obesitas, penyakit kronis
(mis., diabetes mellitus), prosedur invasif, gangguan integritas kulit,
gangguan peristalsis, imunosupresi, leukopenia, penurunan Hb,
pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat (terpajan pada
wabah).
 3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Rencana Tidakan Keperawatan

Rasional
Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan intervensi NIC: Perawatan Luka
(NANDA) (00046) keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas keperawatan:
kerusakan integritas kulit teratasi 1. Monitor karakteristik luka, 1. Memonitor
Berhubungan dengan : dengan: meliputi warna, ukuran, baud an karakteristik luka
□ Faktor mekanik (mis., NOC : pengeluaran pada luka dapat membantu
daya gesek, tekanan, Integritas Jaringan : Kulit dan perawat dalam
imobilitas fisik) Membran Mukosa menentukan
□ Gangguan sensasi 2. Bersihkan luka dengan normal perawatan luka
(diabetes mellitus) □ Dipertahankan pada level salin dan penanganan
Ditandai dengan : 4 yang sesuai
□ Kerusakan integritas 1. Berat untuk pasien
kulit. 2. Cukup berat 2. Normal salin
3. Sedang 3. Lakukan pembalutan pada luka adalah cairan
4. Ringan sesuai dengan kondisi luka sesuai fisiologis yang
5. Tidak ada dengan kondisi luka mirip dengan
cairan tubuh
sehingga aman
Dengan Kriteria Hasil : digunakan untuk
4. Pertahankan teknik steril dalam membersihkan
□ (4)Suhu kulit perawatan luka pasien dan merawat luka
□ (4)Elastisitas 3. Pembalutan luka
□ (4)Hidrasi dilakukan untuk
□ (4)Tekstur 5. Pantau perkembangan kerusakan mempercepat
□ (4)Ketebalan kulit klien setiap hari proses penutupan
□ (4)Integritas kulit luka. Pemilihan
□ (4)Pigmentasi abnormal bahan dan cara
□ (4)Lesi pada kulit 6. Cegah penggunaan linen balutan
□ (4)Jaringan parut berstekstur kasar dan jaga linen disesuaikan
□ (4)Pengelupasan kulit tetap bersih, tidak lembab dan dengan jenis luka
□ (4)Penebalan kulit tidak kusut pasien
□ (4)Eritema 4. Perawatan luka
□ (4)Nekrosis dengan tetap
7. Lakukan perawatan kulit secara menjaga
aseptik 2 kali sehari kestrerilan dapat
 menghindarkan
pasien dari
8. Latih tirah baring infeksi
5. Mengevaluasi
9. Berikan sandaran yang lembut status kerusakan
pada daerah – daerah yang luka kulit sehingga
10. Anjurkan pasien istirahat dapat
memberikan
Evidance Base intervensi yang
11. Lakukan pemberian lotion / baby tepat
oil / minyak (Alfi, 2017) 6. Keadaan yang
lembab dapat
meningkatkan
perkembangan
mikroorganisme
12. Messase kulit (Alfi, 2017) dan untuk
mencegah
terjadinya lesi
kulit akibat
gesekan dengan
linen
7. Untuk
13. Lakukan alih baring setiap 2-3 jam meningkatkan
sekali proses
(Alfi, 2017) penyembuhan
lesi kulit serta
mencegah
terjadinya infeksi
sekunder
8. Mencegah
terjadinya
peluasan luka
decubitus
14. Oleskan nigella sativa oil 9. Mencegah
(Henny, 2017) terjadinya infeksi
pada luka
10. Mencegah
pergerakan luka
 11. Kulit yang kering
akan
15. Perawatan kulit dengan menyebabkan
penggunaan matras atau alas kerusakan
(Enie, Penelusuran hasil penelitian jaringan konektif,
tentang intervensi keperawatan sehingga dibuat
dalam pencegahan terjadinya luka intervensi
decubitus pada orang dewasa) pemberian lotion
untuk menjaga
agar kulit tetap
terlumasi.
12. Massase kulit
juga dapat
menghancurkan
sisa-sisa
pembakaran yang
tertimbun
(myogelosis) di
otot sehingga
menyebabkan
pengerasan
serabut otot serta
memperlancar
sirkulasi darah
13. Alih baring untuk
memperlancar
peredaran darah
danperubahan
posisi lebih lanjut
juga
memungkinkan
kulit yang
tertekan
terekpose udara,
sehingga
kelembaban,
 temperature, dan
pH kulit
(microclimate
condition) bisa
dipertahankan
dalam kondisi
yang optimal
14. Efek nagilla
sativa oil adalah
sebagai anti
oksidan, anti
bakteri, minyak
esensial memiliki
manfaat dalam
melindungi kulit
terhadap
penekanan atau
gesekan . asam
lemak yang
terkandung
dalam minyak
meningkatkan
daya kohesif
stratum korneum
15. Penggunaan
matras dapat
mengurangi
penekanan
jaringan dan
perkembangan
pada luka
2 Nyeri akut (NANDA) (00132) Setelah diberikan intervensi NIC: Manajemen nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas keperawatan:
Berhubungan dengan : Nyeri akut teratasi dengan: 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk
□ Agen cedera fisik (mis., NOC : komprehensif meliputi lokasi, mengetahui
amputasi, luka Tingkat Nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, sejauh mana
dekubitus) intensitas nyeri dan faktor nyeri terjadi
Ditandai dengan : □ Dipertahankan pada leveL pencetus
4
□ Ekspresi wajah nyeri 1 Berat 2. Kaji tanda-tanda vital
(mis., mata kurang 2 Cukup berat 2. Mengetahui
bercahaya, tampak 3 Sedang 3. Gali bersama pasien faktor yang keadaan umum
kacau, gerakan mata 4 Ringan dapat menurunkan nyeri seperti pasien
berpencar atau tetap 5 Tidak ada kompres hangat/dingin 3. Membantu
pada satu fokus, pasien
meringis) mengidentifikasi
□ Laporan tentang Dengan Kriteria Hasil : nyeri yang
perilaku dialami agar
nyeri/perubahan □ (4)Tampak meringis 4. Evaluasi efektivitas tindakan dapat
aktivitas (mis., anggota □ (4)Mondar-mandir pengontrolan nyeri yang pernah meringankan dan
keluarga, pemberi □ (4)Kehilangan nafsu digunakan sebelumnya. mengurangi nyeri
asuhan) makan 5. Berikan informasi mengenai sampai pada
□ Mengekspresikan □ (4)Tekanan darah penyebab nyeri dan berapa lama kenyamanan
perilaku (mis., gelisah, meningkat nyeri akan dirasakan yang diterima
merengek, menangis, □ (4)Pola napas berubah pasien
waspada) □ (4)Frekuensi nadi 4. Untuk
□ Perubahan pada meningkat 6. Kendalikan faktor lingkungan mengetahui
parameter fisiologis □ (4)Sulit tidur tenang, batasi pengunjung, suhu tindakan yang
(mis., tekanan darah, □ (4)Gelisah ruangan, pencahayaan nyaman
frekuensi jantung, 7. Ganti linen tempat tidur bila dilakukan bila
frekuensi pernapasan, diperlukan nyeri muncul
saturasi oksigen dan end 8. Berikan posisi nyaman ketika 5. Pengetahuan
tidal karbon dioksida) nyeri muncul yang akan
□ Keluhan tentang dirasakan
intensitas menggunakan membantu
standar skala nyeri 9. Ajarkan teknik distraksi pada saat mengurangi
(mis., skala wong-baker nyeri nyerinya dan
faces atau skala dapat membantu
penilaian numerik) 10. Dukung istirahat/tidur yang mengembangkan
□ Perubahan selera makan adekuat untuk membantu 6. Lingkungan
□ Sikap melindungi area penurunan nyeri tenang akan
nyeri menurunkan
□ Sikap tubuh melindungi Evidance Base stimulus nyeri
□ Perubahan posisi untuk 11. Lakukan manajemen sentuhan eksternal
menghindari nyeri. (Mumpuni, 2014) 7. Memberikan rasa
nyaman
8. Untuk
12. Ajarkan tekhnik relaksasi (tarik mengurangi atau
nafas dalam) ketika nyeri muncul meringankan rasa
(Stania, 2014) nyeri sampai
pada tingkat yang
13. Berikan terapi nonfarmakologi dapat diterima
mendengarkan musik klasik pasien
(Deivi, 2015) 9. Distraksi dapat
menurunkan
stimulus internal
10. Untuk
meringankan rasa
nyari

11. Manajemen
sentuhan pada
saat nyeri berupa
14. lakukan managemen nyeri terapi sentuhan
non farmakologi foot massage dukungan
(Nila, 2016) psikologis dapat
15. pemberian rendam air hangat membantu
(Zuriati, 2016) menurunkan
nyeri..
12. Istirahatkan
secara fisiologis
akan
menurunkan
kebutuhan
oksigen untuk
memenuhi
metabolisme
basal.
13. Musik dan nyeri
mempunyai
persamaan
penting yaitu
bahwa keduanya
 bisa digolongkan
sebagai input dan
output. Sensori
input berarti
bahwa ketika
music terdengar,
sinyal dikirm
keotak ketika
rasa sakit
dirasakan. Jika
getaran music
dapat dibawa
kedalam
resonansi dekat
dengan getaran
rasa sakit, maka
persepsi
psikologis rasa
sakit akan diubah
dan dihilangkan.
14. melancarkan
sirkulasi darah

15. pemberian
rendam air
hangat dapat
melancarkan
sirkulasi darah
yang tidak lancar
sehingga
menimbulkan
efek rileks

3 Risiko infeksi (NANDA) Setelah diberikan intervensi NIC: Kontrol Infeksi

(00004) keperawatan selama 3 x 24 jam, Aktivitas keperawatan: 1. Mencegah infeksi
risiko infeksi teratasi dengan: 1. Batasi pengunjung sekunder
Dengan faktor risiko : NOC : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah 2. Mencegah HAIs
□ penyakit kronis (mis., Keparahan Infeksi merawat pasien
diabetes mellitus) 3. Tingkatkan masukan gizi yang 3. Meningkatkan
gangguan integritas □ Dipertahankan pada level cukup daya tahan tubuh
kulit 4 4. Anjurkan pasien istirahat yang 4. Membantu
penurunan Hb 1 Berat cukup relaksasi dan
2 Cukup berat membantu
3 Sedang 5. Pastikan penanganan aseptic proteksi infeksi
4 Ringan daerah IV 5. Mencegah
5 Tidak ada 6. Berikan penkes tentang risiko terjadinya infeksi
infeksi 6. Meningkatkan
pengetahuan
Dengan Kriteria Hasil : 7. Bersihkan lingkungan setelah pasien
dipakai klien lain 7. Meminimalkan
□ (4)Kemerahan 8. Monitor karakteristik, warna, risiko infeksi
□ (4)Vesikel yang tidak ukuran, cairan dan bau luka
mengeras permukaannya 9. Berikan penjelasan kepada pasien 8. Untuk mengetahui
□ (4)Cairan luka yang dan keluarga mengenai tanda dan keadaan luka dan
berbau busuk gejala dari infeksi perkembangannya
□ (4)Drainase purulen 10. Ajarkan klien dan keluarga untuk 9. Dengan diberikan
□ (4)Hipertermia melakukan perawatan luka penjelasan, pasien
□ (4)Nyeri dan keluarga dapat
□ (4)Hilang nafsu makan Evidance Base mencegah infeksi
□ (4)Depresi jumlah sel 11. Oleskan madu alami setelah luka lebih lanjut
darah putih dibersihkan dengan normal salin 10. Memandirikan
□ (4)Malaise (Sulastri, 2014) pasien dan
□ (4)Menggigil keluarga

11. Madu dapat

bertindak sebagai
autolitik
debridement,
mengangkat
jaringan mati dari
12. Balut luka dengan hydrogel dasar luka,
(Rika, 2016) menghilangkan
bau pada luka, dan
13. Balut luka dengan Alginates merangsang
(Rika, 2016) regenerasi
jaringan,
meminimalkan
14. Balut luka dengan hydrokoloid trauma pada
kunyit jaringan sehat,
(Doddy, 2017) alergi, iritasi dan
nyeri saat
pergantian
balutan,
menurunkan
15. Cuci luka dengan electrolyzed edema karena efek
strong water acid yang bersifat antiinflamasinya
asam dengan pH 2.3-2.7 (Nurbaya, selain itu sifat
2018) fisikokimia
12. Hydrogel
merehidrasi dasar
luka dan
melunakan
jaringan nekrotik
13. Alginates lunak
bukan tenunan
yang dibentuk dari
bahan dasar
ganggang laut.
Alginate tidak
akan dengan luka.
14. Hydrokoloid
kunyit mampu
melindungi luka
dari air, udara,
bakteri, anti
inflamasi karena
adanya ekstrak
rimpang kunyit
yangmampu
menghambat
pertumbuhan
 bakteri
15. ESWA
inimemiliki efek
bakterisid dan
efektif
menurunkan
kolonisasi bakteri
4. Fokus Evaluasi
1) Kerusakan integritas kulit teratasi ditandai dengan tidak adanya ketebalan
kulit, pigmentasi yang abnormal, lesi pada kulit, eritema, penebalan kulit
dan tidak adanya nekrosis
2) Nyeri akut teratasi ditandai dengan penurunan skala nyeri contohnya skala
nyeri menurun dari 8 menjadi 5, pasien tidak tampak meringis, tekanan
darah kembali normal, frekuensi nadi dengan rentang 60-90 x/m dan
pasien tidak gelisah.
3) Risiko infeksi teratasi ditandai dengan leukosit dalam rentang normal
3.500 – 10.500 per microliter, pasien tidak hipertermi dan cairan luka
yang tidak berbau busuk.

DAFTAR REFERENSI

Bulechek, G, M., Howard, K, B., joanne, M, D., Cheryl, M, W. (2013). Nursing

Interventions Classification(NIC). Six Edition. Mosby : Lowa city.
Doddy. (2017). Studi Kasus Uji Pra Klinik Perawatan Ulkus Kaki Diabetic
Dengan Topical Hidrokoloid Kunyit. Jurnal Kebidanan dan
Keperawatan 13 (2).
Moorhead, S., Marion, J., Meridean, L, M., Elizabeth, S. (2013). Nursing
Outcames Classification (NOC). Fifth Edition. Mos by: Lowa city.
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi
10. Jakarta : EGC.

Nurbaya. (2018). Peranan Pencucian Luka Terhadap Penurunan Kolonisasi

Bakteri Pada Luka Kaki Diabetes. Jurnal Keperawatan Muhammadiyah 3
(2).

Potter dan Perry. (2010). Fundamental Keperawatan Buku 3.Edisi 7. Jakarta :

Salemba Medika.
Rika. (2016). Aplikasi Modern Wound Care Pada Perawatan Luka Infeksi Di RS
Pemerintah Kota Padang. Ners Jurnal Keperawatan 12 (2).
Smeltzer, S. C. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth (Edisi 8), Volume 2. Jakarta : EGC.