pem — Korem EMANTAUAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN MBS, PADA BALITA SAKIT2 BL- 5TH ‘Amb formullr peneatatan yang sudah dil! secara aca {u) jIka ikerfakan dengan bene or tande () kadkerjakan salah atau meneeria seharuanyatidekperlu dikeriaken. rt and (-)Jtka tidak mer aaa senitign (a) ikea. berfaky untuk kevus tersebut Race ocerienmuniere guia ronaen:Mil0g- 2022 uo] VARIADEL z[@[s[s)s] Ot aaa dan asalohbalite tule tenekap rain a 2 “Gejala yang ditemukan dilingkart DIALATAIAT § 2 [anos sawaval asta cts lengkep tau dberanaats) | AL A ravi 5 rn ae dakan7pengobatan ditulistengkap dan benar| AL A | A | & ATS : Se nainpansavatais (Lo tvt STAT A 2 E] sarucaray [ost periungen ekwenst nape estat {== B= ALS F] pcttAR [Fett cee dengan enskap dan bener rate ta ts { = Tindaken/pengobaten ditulis lengkap dan beriar| Saecaaele 7 2 Gejala yang ditemuken dilingkarl atau ditulls o pAval ¢ 10] DIARE “Kiasifikasi ditulis dengan lengkap den benar Vib Alyv wal Tiesiokan/pengobetan ditulls engkap dan benar| | O Biv s a2 yang ditemukan dilingkerl atau ditulls ae S 45 a2) pemam | xiasfikasiditlls dengan lengkap dan banat ZIZIv ra ws aatanToenanbaton dls tengeop dan banat] 7 Le br TF Lo 1 \ a5| Gejala yang ditermukan dlingkar atau dituls BLA 3S] asain [ens dtl dengantengiandonbenae Eig rate ——h 27 Tindakan/pengobaten ditulls engkep aan benar| A | A BATA s Fo Se a eamndiinganamuarats (= t—1= | =1— + = a2] arusor [Ceipatiastaitulis dengantenexap den ener | = [— {=f =} —7—= 20 Tindakan/pengobaten ditulis lengkap den benar} — | —_1 = ae |= - ma Fr Gejaia yang ditemukan aitingkar Are AS =a: 21) awemia _[Pelasfizastcitulis dengan tengkap dan venar [A | A f emleanjmas |_| F ees skan/pangobatan ditullsiengvap aan benar| O | A =o [4 24 Gejala yang ditemuken dilingkarl atau ditulis 4A ls 4 A Fe ig 2, arussv [ecntiast ule dengantengtop danbener [A | © {7 ats v} 26 a ee amnaratslenekapdanvenar| OTB [A Tats |< 4 a7 sa nestyangaudeh didapst, diberitandaW) | = Sale fionl esl eat a H InUNSASt 29 siigast yang diberikan hari int alls Sues 1 30] ebutahan vitamin A, diberttanda () Si ouleoaleesaleas 31 earns ‘Pemberian vitamin A hari ini, dibert tanda (v) sepan|_ Al AT = 3 Se] conn can | Mala nn lata bet and Sew te & a “Tndiakan yang dliakukan, ditull Seals =a sales 34 Penilaian pembertan ma a Sales seen [| reeeren [mee jah pemberian makan, ditulls Saicquiaalesiecsie || 36 asthat pemberian mekan, dull Sa raaiealesslice [al arena Raaipeserociiaam| US [emo t= | emis i Tveriebel x 5formullr ty, jumiah varabel pade formlir in: 38 = (wnayesc0% = {v2 a) 100% 38x5 350 7; 0 (3919) y th Vale > 129 Kol . 6} oe apum Keen PEMANTAUAN PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN MTBS, PADABAUTASAKIT2BL- 5TH /| nei stormutirpeneatatan yang sudah dis secara a rt tanda (v) jtke dikerjakan dengen benar ron tanda( x) jika dikerjeken salah atau mengerjaken yang seharusnya tidak perlu dikerlakan. pert tanda (~)Jika tidak mengerjakan yang seharusnya dikeriakan pert tanda segitign (0) ka tidak berlaku untuk kasus tersebut NAMA PEMBERI PELAYANAN : idan... Sarqh..\ry Ou Tengsat : 11199: Ott [pol VARIABEL a] 2] 3][4]s5 (ven) | [ 1dentitas den masalah balte dituls lenekap Wii ty = “Gejale yang ditemukan dilingkart ALATA [414 S| ANOADAMAYAT Sisithastsitullsiengkapataudiberondacy | OL AT AA fa ts * Tindakan/pengobatan ditulls engkap danbener| — | — |= |= | = s yang ditemukan dilingkarl atau ditulls_ ww = |Y uM S| earuaTau [rast peritunganrevensinases dletet [f= | = F] pcuKAR © [Fatasitiastaitlisdengon tengkap dan bener [4 | — | = [7 8 Tindakan/pengobatan ditulis lengkap dan benar| — | «| ~_|— Se ° aajeiayanecierkandilingked sesurareusres|="| {= TA is 1 32| ‘Masalah fain, ditulls atau diberl tanda (=) a [oa] MASAAHIAIN Trindakan yang dilakukan, dltulls A a & K 3a] Penilalan pemberian mekan dis lenskap Safeewiesla | t Se] PEMBENAN Trrcaishpembern makan, dls [So 5 36! ‘Nasihat pemberlan makon, ditulls Seen | — Sa] KUNIONGAN | Kunjungen ulang terpendekdan past. aitatis [7 |~ | ~ |= | ~ v ULANG | Nasihati kapen kembal segera, dibert tanda (| 7 Seie-— [oot Jor SKOR =Total (V+) x 100% Zvariabel x 5formulir Jumah variabel pada formulir ini: 38 = (yonyx300% =1v+.0)% 100% 38x5 390 = (Br 13.) x10 % = 102 x \oo"/o 190 act