DATA WARGA YANG TIDAK PUNYA JAMBAN

BERDASARKAN VERIFIKASI 5 PILAR STBM

KECAMATAN SANANKULON
TAHUN 2021

DESA : SUMBER
Jumlah DUSUN : 4
Jumlah Petugas : 8

No. Nama Alamat RT/RW Keterangan

1 Sulis Dsn. Sumber 3/2. buang terbuka

2 Slamet Dsn Tambakboyo 1/6. jamban terbuka

3 Supangat Dsn Tambakboyo 3/6. jamban terbuka

4 Mesiyanto Dsn. Sumbersuko 1/8. sungai

9
10
11
12
13
14
Jumlah #VALUE! #VALUE! #VALUE!

Keterangan pengisian Rekap verifikasi :

Yang diisikan hanya jumlah jawaban Ya " Y "
 Dusun
No. PILAR 3 : PENGELOLAAN AIR MINUM/MAKANAN RUMAH TANGGA Sumber T.Boyo S.Suko Jumlah
KRITERIA PILAR 3 1 2 3 4 5 6 7 8 15
1.
Mengkonsumsi Air Minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 80 79 73 232

b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau penyaringan 0 1 0 1
2. Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup dan diambil dengan cara yang
aman 80 80 73 233
3. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya,
termasuk seluruh

a. Peralatan makan tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung 80 80 67 227

b. Peralatan masak tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih 80 80 59 219
4.
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar. 80 80 62 222

PILAR 4 : PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 4 1 2 3 4 5 6 7 8 15
1.
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
80 0 59 139
2.
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
80 70 38 188
3.
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran
13 48 31
drainase/ tempat terbuka)
92
4.
Telah melakukan pemilahan sampah
36 36 17 89

PILAR 5 : PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 5 1 2 3 4 5 6 7 8 15
1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah
cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum) 76 10 56 142
2.
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan
tertutup.
26 0 33 59
3.
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL
0 0 16
Komunal/ sewerage system)
16
 Dusun
PILAR 1 : STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( STOP BABS) Sumber T.Boyo S.Suko JUMLAH
KRITERIA PILAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Buang Air Besar di Jamban 80 78 71 229
Jamban Milik Sendiri 76 78 60 214
Jenis Jamban :
a. Jamban Permanen (Leher angsa)
74 76 60 210
b. Cemplung Tertutup 2 1 0 3
c. Cemplung Terbuka
0 1 0 1
d. Jarak resapan dengan sumber air (Y = >10 m, T = <10 m)
52 2 55 109
Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL) 0 0 0 0
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun 73 76 60 209
c. Cubluk / Lubang Tanah 2 2 0 4
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
1 2 2 5

PILAR 2 : CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

KRITERIA PILAR 2 1 2 3 4 5 6 7 8 15
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun
64 79 45 188
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
80 80 38 198
Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat
menjawab 3 waktu kritis) :

a. Sebelum makan 80 80 66 226

b. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan 80 80 62 222
c. Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi/Balita 80 51 2 133
d. Setelah BAB /Kecil; 80 80 71 231
Sarana Air yang digunakan miliki sendiri 0 0 68 68

Sarana Air Bersih yang digunakan (Pilih salah satu)

a. Sumur Gali Terlindungi 78 0 1 79

b. Sumur Gali dengan Pompa (Sanyo) 71 75 65 211

c. Sumur BOR 2 5 2 9

d. PDAM 0 0 0 0
 REKAP PENDATAAN VERIFIKASI 5 PILAR SANITASI TOTAL
BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )
KECAMATAN SANANKULON
TAHUN 2021

DESA : SUMBER
Jumlah DUSUN : 4
Jumlah Petugas : 8

Jumlah Jumlah jiwa yang

No. DUSUN Jumlah KK
jiwa menetap
1 Sumber ( 6 RT /2 RW ) 80 281 286

2 Sumber II (8 RT / 2 RW) 80 283 274

3 Tambakboyo ( 8 RT/2 Rw ) 80 282 273

4 Sumbersuko ( 8 RT / 2 RW ) 73 238 236

9
10
11
12
13
14
Jumlah 313 1084 1069

Keterangan pengisian Rekap verifikasi :

Yang diisikan hanya jumlah jawaban Ya " Y "
 RT/RW
No. PILAR 3 : PENGELOLAAN AIR MINUM/MAKANAN RUMAH TANGGA 1/7. 2/7. 3/7. 4/7. 1/6. 2/8. 3/8. 4/8.
KRITERIA PILAR 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Mengkonsumsi Air Minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 10 3 10 10 10 10 10 10 73
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan 0
2. Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup dan diambil dengan cara yang
aman 10 3 10 10 10 10 10 10 73
3. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya,
termasuk seluruh

a. Peralatan makan tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung 10 3 7 9 10 10 10 8 67

b. Peralatan masak tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih 10 3 2 9 10 10 10 5 59
4.
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar. 10 3 3 10 10 10 10 6 62

PILAR 4 : PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
5 3 7 8 10 8 10 8 59
2.
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
3 4 10 5 8 8 38
3.
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran 7 5 10 5 2 2
drainase/ tempat terbuka)
31
4.
Telah melakukan pemilahan sampah
2 10 5 17

PILAR 5 : PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah
cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum) 6 3 6 8 9 6 10 8 56
2.
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan
tertutup.
1 4 1 10 2 10 5 33
3.
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL
10 2 4
Komunal/ sewerage system)
16
 RT /RW
No. PILAR 1 : STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( STOP BABS) 1/7. 2/7. 3/7. 4/7. 1/6. 2/8. 3/8. 4/8. JUMLAH
KRITERIA PILAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Buang Air Besar di Jamban 10 3 10 10 8 10 10 10 71
2. Jamban Milik Sendiri 9 3 8 10 8 10 6 6 60
3. Jenis Jamban :
a. Jamban Permanen (Leher angsa)
9 3 8 10 8 10 6 6 60
b. Cemplung Tertutup 0
c. Cemplung Terbuka
0
d. Jarak resapan dengan sumber air (Y = >10 m, T = <10 m)
9 3 6 9 7 9 6 6 55
4. Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL) 0
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun 9 3 8 10 8 10 6 6 60
c. Cubluk / Lubang Tanah 0
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
2 2

PILAR 2 : CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

No. KRITERIA PILAR 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun
2 1 6 4 10 10 8 4 45
2.
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
1 1 10 10 10 6 38
3. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat
menjawab 3 waktu kritis) :

a. Sebelum makan 9 3 9 9 10 10 10 6 66
b. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan 9 3 9 9 10 6 10 6 62
c. Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi/Balita 2 2
d. Setelah BAB /Kecil; 9 3 9 10 10 10 10 10 71
4. Sarana Air yang digunakan miliki sendiri 6 3 9 10 10 10 10 10 68
5.
Sarana Air Bersih yang digunakan (Pilih salah satu)

a. Sumur Gali Terlindungi 1 1

b. Sumur Gali dengan Pompa (Sanyo) 6 3 9 10 8 10 10 9 65

c. Sumur BOR 1 1 2

d. PDAM 0
 REKAP PENDATAAN VERIFIKASI 5 PILAR SANITASI TOTAL
BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )
KECAMATAN SANANKULON
TAHUN 2021

DESA : SUMBER
DUSUN : SUMBERSUKO
Nama Petugas : SRINATUN & IMAROTUL KHOIRIYAH

Jumlah Jumlah jiwa yang

No. RT/RW Jumlah KK
jiwa menetap
1 RT 01 RW 07 10 30 30

2 RT 02 RW 07 3 11 11

3 RT 03 RW 07 10 31 29
4 RT 04 RW 07 10 40 40
5 RT 01 RW 08 10 31 31
6 RT 02 RW 08 10 35 35
7 RT 03 RW 08 10 29 29
8 RT 04 RW 08 10 31 31
9
10
11
12
13
14
Jumlah 73 238 236

Keterangan pengisian Rekap verifikasi :

Yang diisikan hanya jumlah jawaban Ya " Y "
 RT/RW
No. PILAR 3 : PENGELOLAAN AIR MINUM/MAKANAN RUMAH TANGGA 1/5. 2/5. 3/5. 4/5. 1/6. 2/6. 3/6. 4/6.
KRITERIA PILAR 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Mengkonsumsi Air Minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 9 10 10 10 10 10 10 10 79
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan 1 1
2. Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup dan diambil dengan cara yang
aman 10 10 10 10 10 10 10 10 80
3. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya,
termasuk seluruh

a. Peralatan makan tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung 10 10 10 10 10 10 10 10 80

b. Peralatan masak tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih 10 10 10 10 10 10 10 10 80
4.
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar. 10 10 10 10 10 10 10 10 80

PILAR 4 : PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
0
2.
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
10 10 10 10 10 10 10 70
3.
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran 10 10 10 8 10
drainase/ tempat terbuka)
48
4.
Telah melakukan pemilahan sampah
7 5 4 4 8 8 36

PILAR 5 : PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah
cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum) 10 10
2.
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan
tertutup.
0
3.
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL
Komunal/ sewerage system)
0
 RT /RW
No. PILAR 1 : STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( STOP BABS) 1/5. 2/5. 3/5. 4/5. 1/6. 2/6. 3/6. 4/6. JUMLAH
KRITERIA PILAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Buang Air Besar di Jamban 10 10 10 10 9 10 9 10 78
2. Jamban Milik Sendiri 10 10 10 10 9 10 9 10 78
3. Jenis Jamban :
a. Jamban Permanen (Leher angsa)
9 10 10 10 8 10 9 10 76
b. Cemplung Tertutup 1 1
c. Cemplung Terbuka
1 1
d. Jarak resapan dengan sumber air (Y = >10 m, T = <10 m)
2 2
4. Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL) 0
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun 9 10 10 10 8 10 9 10 76
c. Cubluk / Lubang Tanah 1 1 2
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
1 1 2

PILAR 2 : CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

No. KRITERIA PILAR 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun
9 10 10 10 10 10 10 10 79
2.
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
10 10 10 10 10 10 10 10 80
3. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat
menjawab 3 waktu kritis) :

a. Sebelum makan 10 10 10 10 10 10 10 10 80
b. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan 10 10 10 10 10 10 10 10 80
c. Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi/Balita 10 10 1 10 10 10 51
d. Setelah BAB /Kecil; 10 10 10 10 10 10 10 10 80
4. Sarana Air yang digunakan miliki sendiri 0
5.
Sarana Air Bersih yang digunakan (Pilih salah satu)

a. Sumur Gali Terlindungi 0

b. Sumur Gali dengan Pompa (Sanyo) 8 7 10 10 10 10 10 10 75

c. Sumur BOR 2 3 5

d. PDAM 0
 REKAP PENDATAAN VERIFIKASI 5 PILAR SANITASI TOTAL
BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )
KECAMATAN SANANKULON
TAHUN 2021

DESA : SUMBER
DUSUN : TAMBAKBOYO
Nama Petugas : YUSTATIK & KOMSATUN

Jumlah Jumlah jiwa yang

No. RT/RW Jumlah KK
jiwa menetap
1 RT 01 RW 05 10 34 29

2 RT 02 RW 05 10 35 35

3 RT 03 RW 05 10 38 38
4 RT 04 RW 05 10 34 38
5 RT 01 RW 06 10 39 32
6 RT 02 RW 06 10 31 29
7 RT 03 RW 06 10 38 38
8 RT 04 RW 06 10 33 34
9
10
11
12
13
14
Jumlah 80 282 273

Keterangan pengisian Rekap verifikasi :

Yang diisikan hanya jumlah jawaban Ya " Y "
 REKAP PENDATAAN VERIFIKASI 5 PILAR SANITASI TOTAL
BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )
KECAMATAN SANANKULON
TAHUN 2021

DESA : SUMBER
DUSUN : SUMBER
Nama Petugas : ISNA NURLAILA & SRI LESTARI

Jumlah Jumlah jiwa yang

No. RT/RW Jumlah KK
jiwa menetap
1 RT 01 RW 01 10 34 36

2 RT 02 RW 01 10 33 35

3 RT 03 RW 01 10 36 37
4 RT 01 RW 02 10 36 40
5 RT 02 RW 02 20 68 70
6 RT 03 RW 02 20 74 68
7
8
9
10
11
12
13
14
Jumlah 80 281 286

Keterangan pengisian Rekap verifikasi :

Yang diisikan hanya jumlah jawaban Ya " Y "
 RT /RW
No. PILAR 1 : STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( STOP BABS) 1/1. 2/1. 3/1. 1/2. 2/2. 3/2. JUMLAH
KRITERIA PILAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Buang Air Besar di Jamban 10 10 10 10 20 20 80
2. Jamban Milik Sendiri 7 10 10 10 19 20 76
3. Jenis Jamban :
a. Jamban Permanen (Leher angsa)
7 8 10 10 19 20 74
b. Cemplung Tertutup 2 2
c. Cemplung Terbuka
0
d. Jarak resapan dengan sumber air (Y = >10 m, T = <10 m)
5 7 8 7 14 11 52
4. Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL) 0
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun 7 8 10 10 19 19 73
c. Cubluk / Lubang Tanah 2 2
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
1 1

PILAR 2 : CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

No. KRITERIA PILAR 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun
7 8 7 7 18 17 64
2.
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
10 10 10 10 20 20 80
3. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat
menjawab 3 waktu kritis) :

a. Sebelum makan 10 10 10 10 20 20 80
b. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan 10 10 10 10 20 20 80
c. Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi/Balita 10 10 10 10 20 20 80
d. Setelah BAB /Kecil; 10 10 10 10 20 20 80
4. Sarana Air yang digunakan miliki sendiri 0
5.
Sarana Air Bersih yang digunakan (Pilih salah satu)

a. Sumur Gali Terlindungi 0 0 0 0 3 2 5

b. Sumur Gali dengan Pompa (Sanyo) 8 9 9 10 17 18 71

c. Sumur BOR 1 1 2

d. PDAM 0
 RT/RW
No. PILAR 3 : PENGELOLAAN AIR MINUM/MAKANAN RUMAH TANGGA 1/1. 2/1. 3/1. 1/2. 2/2. 3/2.
KRITERIA PILAR 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Mengkonsumsi Air Minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 10 10 10 10 20 20 80
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan 0
2. Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup dan diambil dengan cara yang
aman 10 10 10 10 20 20 80
3. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya,
termasuk seluruh

a. Peralatan makan tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung 10 10 10 10 20 20 80

b. Peralatan masak tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih 10 10 10 10 20 20 80
4.
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar. 10 10 10 10 20 20 80

PILAR 4 : PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
10 10 10 10 20 20 80
2.
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
10 10 10 10 20 20 80
3.
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran 3 2 1 4 3 0
drainase/ tempat terbuka)
13
4.
Telah melakukan pemilahan sampah
7 5 4 4 8 8 36

PILAR 5 : PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah
cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum) 10 10 10 10 20 16 76
2.
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan
tertutup.
3 3 2 2 7 9 26
3.
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL
Komunal/ sewerage system)
0
 REKAP PENDATAAN VERIFIKASI 5 PILAR SANITASI TOTAL
BERBASIS MASYARAKAT ( STBM )
KECAMATAN SANANKULON
TAHUN 2021

DESA : SUMBER
DUSUN : SUMBER
Nama Petugas : ISNA NURLAILA & SRI LESTARI

Jumlah Jumlah jiwa yang

No. RT/RW Jumlah KK
jiwa menetap
1 RT 01 RW 03 10 35 34

2 RT 02 RW 03 10 40 38

3 RT 03 RW 03 10 35 33

4 RT 04 RW 03 10 25 24
5 RT 01 RW 04 10 35 35
6 RT 02 RW 04 10 35 33
7 RT 03 RW 04 10 37 37
8 RT 04 RW 04 10 41 40
9
10
11
12
13
Jumlah 80 283 274

Keterangan pengisian Rekap verifikasi :

Yang diisikan hanya jumlah jawaban Ya " Y "
 RT /RW
No. PILAR 1 : STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN ( STOP BABS) 1/3. 2/3. 3/3. 4/3. 1/4. 2/4. 3/4. 4/4. JUMLAH
KRITERIA PILAR 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Buang Air Besar di Jamban 10 10 10 10 20 20 80
2. Jamban Milik Sendiri 10 10 10 10 19 20 79
3. Jenis Jamban :
a. Jamban Permanen (Leher angsa)
9 8 10 10 19 20 76
b. Cemplung Tertutup 1 2 3
c. Cemplung Terbuka
0
d. Jarak resapan dengan sumber air (Y = >10 m, T = <10 m)
6 7 8 7 14 11 53
4. Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

a. Tangki septik disedot setidaknya sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan
ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL) 0
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot, atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun 9 8 10 10 19 19 75
c. Cubluk / Lubang Tanah 1 2 3
d. Dibuang langsung ke drainase/kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/
tanah lapang/kebun
1 1

PILAR 2 : CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

No. KRITERIA PILAR 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi dengan sabun
8 8 7 7 18 17 65
2.
Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai sabun
10 10 10 10 20 20 80
3. Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai sabun (Minimal dapat
menjawab 3 waktu kritis) :

a. Sebelum makan 10 10 10 10 20 20 80
b. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan 9 10 10 10 20 20 79
c. Sebelum menyusui anak, Sebelum memberi makan bayi/Balita 9 10 10 10 20 20 79
d. Setelah BAB /Kecil; 10 10 10 10 20 20 80
4. Sarana Air yang digunakan miliki sendiri 0
5.
Sarana Air Bersih yang digunakan (Pilih salah satu)

a. Sumur Gali Terlindungi 0 0 0 0 3 2 5

b. Sumur Gali dengan Pompa (Sanyo) 10 9 9 10 17 18 73

c. Sumur BOR 1 1 2

d. PDAM 0
 RT/RW
No. PILAR 3 : PENGELOLAAN AIR MINUM/MAKANAN RUMAH TANGGA 1/1. 2/1. 3/1. 1/2. 2/2. 3/2.
KRITERIA PILAR 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Mengkonsumsi Air Minum
a. Yang melalui proses pengolahan (misal : merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) 10 10 10 10 20 20 80
b. Jika air baku keruh dilakukan pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan 0
2. Menyimpan air minum di dalam wadah yang tertutup dan diambil dengan cara yang
aman 10 10 10 10 20 20 80
3. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga kebersihannya,
termasuk seluruh

a. Peralatan makan tidak kotor, tidak berdebu dan disimpan di tempat yag terlindung 10 10 10 10 20 20 80

b. Peralatan masak tidak kotor, tidak berdebu, di simpan di tempat yang bersih 10 10 10 10 20 20 80
4.
Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar. 10 10 10 10 20 20 80

PILAR 4 : PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1.
Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar rumah
10 10 10 10 20 20 80
2.
Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah dibersihkan
10 10 10 10 20 20 80
3.
Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak dibuang ke sungai/kebun/saluran 3 2 1 4 3 0
drainase/ tempat terbuka)
13
4.
Telah melakukan pemilahan sampah
7 5 4 4 8 8 36

PILAR 5 : PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA

No. KRITERIA PILAR 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena limbah cair domestik (Limbah
cair yang tergenang dapat menjadi sumber dari vektor penyakit, termasuk kran
umum atau WC umum) 10 10 10 10 20 16
2.
Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga (non kakus) yang kedap dan
tertutup.
3 3 2 2 7 9 26
3.
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem pengolahan limbah (IPAL
Komunal/ sewerage system)
0