INSTRUMEN PENILAIAN KESEHATAN RUMAH TINGGAL

Nama KK :
Alamat KK :
Tanggal Pemeriksaan :
Petugas Pemeriksaan :
Petunjuk Pengisian :
1. Nilai diberikan sesuai dengan keadaan komponen penilaian
2. Setiap bagian dari komponen penilaian, memiliki nilai antara 0-10
Perhitungan :

a. Persentase Skor = b. Skor = Nilai yang didapat per-item x bobot

Kategori Persentase Skor

Rumah Kurang Sehat = 33,32%
Rumah Cukup Sehat = 33,33% – 66,65%
Rumah Sehat = 66,66% – 100%
 Aspek Penilaian
No Variabel Penilaian Nilai Skor Ket.
Komponen Penilaian
33
A. KOMPONEN RUMAH
(Bobot)
1. Komponen Rumah a. Lantai
1) Tanah 0
2) Papan/ anyaman bambu dekat dengan tanah plesteran yang retak dan 1
berdebu
3) Diplester/ubin/keramik 2
b. Langit-langit
1) Tidak ada 0
2) Ada,kotor,sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
3) Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan 2
c. Dinding
1) Bukan tembok(terbuat dari anyaman bambu atau ilalang) 0
2) Semi Permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak di 1
plester/papan yang tidak kedap air
3) Permanen(tembok/pasangan batu bata yang diplester) papan kedap air 2
d. Jendela ruang tidur
1) Tidak ada 0
2) Ada, tidak dilengkapi dengan sarana ventilasi untuk pengaturan sirkulasi 1
udara
3) Ada, dilengkapi dengan sarana ventilasi untuk pengaturan sirkulasi udara 2
e. Jendela ruang keluarga
1) Tidak ada 0
2) Ada, tidak dilengkapi dengan sarana ventilasi untuk pengaturan sirkulasi 1
udara
3) Ada, dilengkapi dengan sarana ventilasi untuk pengaturan sirkulasi udara 2
 f. Ventilasi
1) Tidak ada 0
2) Ada, Luas ventilasi permanen ≤ 10% dari luas lantai 1
3) Ada, Luas ventilasi permanen ≥ 10% dari luas lantai 2
g. Lubang asap dapur
1) Tidak ada 0
2) Ada, lubang ventilasi dapur ≤ 10% dari luas lantai dapur 1
3) Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% dari luas lantai dapur 2
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca 0
3. Pencahayaan b. Kurang terang sehinggga kurang jeelas untuk membaca dengan normal 1
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan 2
normal
4. Kualitas Udara a. Pengap atau berbau gas berbahaya di dalam rumah 0
b. Pertukaran udara / sirkulasi udara cukup 1
a. Luas ruang tidur ≤ 8m2 dan satu ruang tidur digunakan untuk 2 orang kecuali 0
anak dibawah umur 5 tahun
b. Luas ruang tidur minimal 8m2 1
6. Kepadatan Hunian
c. Luas ruang tidur minimal 8m2 dan satu ruang tidur digunakan untuk 2 orang 2
kecuali anak dibawah umur 5 tahun

37
B. PERILAKU PENGHUNI
(Bobot)
a. Tidak pernah dibuka 0
Membuka jendela
1. b. Kadang-kadang dibuka 1
ruang tidur
c. Setiap hari dibuka 2
Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
2.
ruang keluarga b. Kadang-kadang dibuka 1
c. Setiap hari dibuka 2