I.

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi Oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban responden) Petugas
Nama Responden

Umur Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perrempuan

Pendidikan Terakhir 1. SD ke bawah 4. D1-D3-D4

2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 ke atas
Pekerjaan Utama 1. Pimpinan Perusahaan 4. PNS/TNI/POLRI
2. Manager/Wakil 5. Pelajar/Mahasiswa
Manajemen 6. Lainnya .................
3. Wiraswasta (sebutkan)
Jenis Layanan 1. Penelitian dan 9. Penangan Limbah IPK
Pengembangan 10.Pelayanan Jasa Lainnya
2. Penyusunan Standart - Proses Lab
(SNI) Penyamakan
3. Pengujian - Proses
4. Kalivbrasi
5. Sertifikat
6. Pelatihan Teknis
7. Konsultasi
8. Rancang Bangun &
alat

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban Saudara)

P*) P*)
1. Kesesuaian persyaratan pelayanan 6. Kemampuan petugas dalam
dengan jenis pelayanannya memberikan pelayanan
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak mampu 1
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang mampu 2
c. Sesuai 3 c. Mampu 3
d. Sangat sesuai 4 b. d. Sangat mampu 4
2. Kemudahan prosedur pelayanan di 7. Sikap (kesopanan dan keramahan)
Puskesmas Bayat petugas dalam memberikan
a. Tidak mudah 1 pelayanan 1
b. Kurang mudah 2 a. Tidak sopan dan tidak ramah 2
c. Mudah 3 b. Kurang sopan dan kurang ramah 3
d. Sangat mudah 4 c. Sopan dan ramah 4
d. Sangat sopan dan sangat ramah
3. Kecepatan pelayanan di Puskesmas 8. Kesesuaian antara pelayanan yang
Bayat 1 diberikan dengan maklumat (standard
a. Tidak cepat 2 pelayanan) yang ditetapkan
b. Kurang cepat 3 a. Selalu tidak sesuai 1
c. Cepat 4 b. Kadang-kadang sesuai 2
d. Sangat cepqat c. Banyak sesuainya 3
d. Selalu sesuai 4
4. Kesesuaian antara biaya yang 9. Penanganan terhadap pengaduan,
dibayarkan dengan biaya yang saran dan masukan
ditetapkan 1 a. Tidak memuaskan 1
a. Sangat tidak sesuai 2 b. Kurang memuaskan 2
b. Kadang-kadang sesuai 3 c. Memuaskan 3
c. Banyak sesuainya 4 d. Sangat memuaskan 4
d. Selalu sesuai
5. Kesesuaian antara hasil pelayanan
yang diberikan dengan ketentuan Saran :
yang telah ditetapkan/permintaan
awal pelanggan 1
a. Selalu tidak sesuai 2
b. Kadang-kadang sesuai 3
c. Banyak sesuainya 4
d. Selalu sesuai