E-Mon

Informasi Umum

No. Jumlah Jiwa

Nama Kepala Nama Nomor KK (Kartu
Nama Surveyor Jumlah Jiwa Yang
Keluarga Responden Keluarga)
Menetap
 E-Monev 5 Pilar STBM
Lokasi

Jumlah Pendidikan Nomor

Pekerjaan
Sarana Terakhir Ponsel/Telepon/ Kabupaten/
Kepala Provinsi Kecamatan
Yang Kepala WhatsApp Kota
Keluarga
Dimiliki Keluarga Responden
 Lokasi Pilar 1 STOP BABS

Status Rumah Apakah sudah

Apakah BAB di
Desa/Kelurahan Alamat Rumah yang Ditinggali memiliki jamban/WC
jamban?
Sekarang sendiri di rumah?
Pilar 1 STOP BABS Pilar 2 CTPS

Rumah tangga memiliki sarana

Jenis CTPS dengan air mengalir Mampu
Apakah jamban
penampungan/pemb dilengkapi dengan sabun, mempraktekkan
sudah menggunakan
uangan tinja rumah yang lokasinya mudah cara CTPS yang
kloset leher angsa?
tangga dijangkau pada saat waktu- benar
waktu kritis CTPS
 Pilar 2 CTPS Pilar 3 PMM RT

Responden
Responden Responden
mengetahui waktu-
Responden mengetahui waktu- mengetahui
waktu kritis CTPS Mengkonsumsi air
mengetahui waktu kritis CTPS waktu-waktu
(minimal dapat minum [Melalui proses
waktu-waktu kritis (minimal dapat kritis CTPS
menjawab 3 waktu pengolahan
CTPS (minimal menjawab 3 waktu (minimal dapat
kritis) [Sebelum (merebus/klorinasi/UV/
dapat menjawab 3 kritis) [Sebelum menjawab 3
menyusui anak atau sodis/filtrasi/keramik
waktu kritis) mengolah atau waktu kritis)
sebelum memberi filter/RO)]
[Sebelum makan] menghidangkan [Setelah
makanan
makanan] BAB/Kecil]
bayi/balita]
 Pilar 3 Pengolahan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

Menyimpan air minum di Menyimpan peralatan

dalam wadah tertutup pengolahan pangan
rapat, kuat, terbuat dari dengan aman dan menjaga
Mengkonsumsi air bahan stainless kebersihannya, termasuk
Mengkonsumsi
minum [Jika air baku steel/keramik/kaca/jika seluruh peralatan sebagai
air minum
keruh dilakukan terbuat dari plastik ada berikut: [Peralatan makan
[Apakah air
pengendapan atau tanda gelas dan garpu (piring, sendok, garpu dll)
baku keruh]
penyaringan] dan diambil dengan cara tidak kotor, tidak berdebu
yang aman (tidak dan disimpan yang
tersentuh tangan atau terlindungi dari tikus, kecoa
mulut) dll]
ah Tangga Pilar 4 Pengolahan Sampah Rumah Tangga

Menyimpan peralatan
pengolahan pangan
dengan aman dan
Menutup Ada perlakuan yang
menjaga kebersihannya, Tidak ada Ada tempat
makanan dan aman (tidak dibakar,
termasuk seluruh sampah sampah yang
minuman yang tidak dibuang ke
peralatan sebagai berikut: berserakan di tertutup, kuat
disajikan sungai/kebun/saluran
[Peralatan masak (panci, lingkungan dan mudah
dengan baik drainase/tempat
penggorengan, dll) tidak sekitar rumah dibersihkan
dan benar terbuka)
kotor, tidak berdebu,
disimpan di tempat yang
bersih.]
mah Tangga Pilar 5 Pengolahan Limbah Cair Rumah Tangga

Tidak terlihat
genangan air di sekitar Ada saluran Terhubung dengan
rumah karena limbah pembuangan sumur resapan dan
Telah
cair domestik (limbah limbah cair atau sistem
melakukan
cair yang tergenang rumah tangga pengolahan air
pemilahan
dapat menjadi sumber (non kakus) limbah (IPAL
sampah
dari vektor penyakit, yang kedap dan Komunal/sewerage
termasuk kran umum tertutup system)
atau WC umum)