FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT
(SESUAI KEPMENKES NO.829/MENKES/SK/VII/1999)
1 Nama Kepala Keluarga
2 Jumlah Anggota Keluarga :
3 Alamat Rumah
KOMPONEN RUMAH
NO
YANG DINILAI
I KOMPONEN RUMAH
1 Langit-langit
2 Dinding
3 Lantai
4 Jendela kamar tidur
5 Jendela ruang keluarga
6 Ventilasi
7 Lubang asap dapur
8 Pencahayaan
: 4 Hari / tanggal :
:
KOMPONEN RUMAH HASIL
KRITERIA NILAI HASIL NO KRITERIA NILAI
YANG DINILAI
31 BOBOT II SARANA SANITASI 25 BOBOT
Tidak ada 0 Tidak ada 0
Ada, kotor sulit dibersihkan dan Ada, bukan milik sendiri dan
1 tidak memenuhi syarat 1
rawan kecelakaan
kesehatan
Ada, bersih dan tidak rawan SARANA AIR BERSIH Ada milik sendiri dan tidak
2 1 2
kecelakaan (SGL/ SPT/ PP/ KU/ PAH) memenuhi syarat
Bukan tembok (terbuat dari 1 Ada, bukan milik sendiri dan 3
anyaman bambu/ ilalang) memenuhi syarat kesehatan
Semi permanen/ setengah Ada, milik sendiri dan
4
tembok/ pasangan bata atau memenuhi syarat
2
batu yg tidak diplester/ papan yg
tidak kedap air Tidak ada 0
Permanen (pasangan bata atau Ada, bukan leher angsa, tidak
batu yg diplester/ papan kedap 3 ditutup, disalurkan ke sungai/ 1
air) kolam
Jamban (Sarana- Ada, bukan leher angsa,
Tanah 0 2 ditutup, disalurkan ke sungai/ 2
Pembuangan kotoran)
kolam
Papan/ anyaman bambu dekat Ada, bukan leher angsa, ada
dengan tanah/ plester yang 1 3
tutup septiktank
retak/ berdebu)
Diplester/ ubin/ keramik/ papan
2 Ada, leher angsa, septiktank 4
(rumah panggung)
Tidak ada 0 Tidak ada, sehingga tergenang 0
tidak teratur di halaman rumah
Ada, diresapkan tetapi
ada 1 mencemari sumber air (jarak 1
Sarana Pembuangan Air
3 dengan sumber air < 10 m)
Limbah (SPAL)
Ada, disalurkan ke selokan
0 2
Tidak ada terbuka
Ada, dialirkan ke selokan
ada 1 tertutup (selokan kota) untuk 3
diolah lebih lanjut
Tidak ada 0 Tidak ada 0
Ada, luas ventilasi permanen < Ada, tetapi tidak kedap air dan
1 1
10% dari luas lantai Sarana Pembuangan tidak tertutup
Ada, luas ventilasi permanen > 4 Sampah (Tempat Ada, kedap air dan tidak
2 2
10% dari luas lantai Sampah) tertutup
Tidak ada 0 Ada, kedap air dan tertutup 3
Ada, luas ventilasi permanen < 44 BOBOT
1 III PERILAKU PENGHUNI
10% dari luas dapur
Tidak pernah dibuka 0
1 Membuka jendela kamar Kadang-kadang 1
Ada, luas ventilasi permanen <
10% dari luas dapur (asap keluar Setiap hari dibuka 2
dengan sempurna) atau ada 2 Tidak pernah 0
exauster fan ada peralatan lain Membersihkan rumah dan
2 Kadang-kadang 1
yg sejenis. halaman
setiap hari 2
tidak terang, tidak dapat Dibuang ke sungai/ kebun/
0 0
digunakan untuk membaca Kolam sembarangan
Membuang Tinja Bayi dan
3
kurang terang, sehingga kurang Balita ke jamban Kadang-kadang ke jamban 1
1
jelas untuk membaca normal Setiap hari dibuang ke jamban 2
terang dan tidak silau sehingga Dibuang ke sungai/ kebun/
0
dapat digunakan untuk 2 kolam sembarangan
Membuang sampah pada
membaca normal 4 kadang-kadang dibuang ke
tempat sampah 1
tempat sampah
dibuang ke tempat sampah 2
TOTAL HASIL PENILAIAN
 CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = NILAI X BOBOT

Keterangan
Rumah Sehat : 1068 - 1200
Rumah Tidak Sehat : < 1068
 FORMULIR SURVEY SANITASI DASAR KABUPATEN TAPANULI SELATAN

NO KOMPONEN NO KOMPONEN NO
1 Sumber air bersih keluarga 3 Dimana anggota keluarga Buang Air Besar 5
a. Kemasan (BAB)
b. Ledeng a. Di rumah
c. Sumur gali dengan pompa b. Sungai 6
d. Sumur gali terlindung c. Kebun
e. Mata air d. Selokan/ got
f. Penampungan air hujan e. Numpang
g. Lain-lain, sebutkan f. Sembarangan 7
2 Sumber air minum keluarga 4 Tipe jamban keluarga :
a. Air kemasan a. Kloset jongkok leher angsa
b. Air isi ulang b. Kloset duduk leher angsa
c. Leding meteran c. Plengsengan 8
d. Leding eceran d. Cemplung
e. Sumur gali terlindung e. Jamban komunal
f. Sumur gali tak terlindung f. Tidak punya
g. Sumur gali pompa g. Dibuang ke dalam lubang
h. Mata air terlindung
i. Mata air tak terlindung
j. Air sungai
k. Terminal air
l. Penampungan air hujan

PETUGAS SURVEY
KABUPATEN TAPANULI SELATAN

KOMPONEN
Apakah ada septik tank
a. Ya
b. Tidak
Apakah ibu mempunyai saluran pembuangan
air limbah (SPAL) ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah Ibu melakukan pemilahan sampah
sebelum dibuang?
a. Ya
b. Tidak
Bagaimana sampah RT dikelola?
a. Dikumpulkan dan dibuang ke TPS
b. Dibakar
c. Dibuang ke dalam lubang
d. Dibuang ke sungai
e. Dibiarkan saja membusuk
f. Lain-lain, sebutkan

KEPALA KELUARGA