KOMPONE

NO. N YANG KRITERIA NILAI BOBOT HASIL PENILAIAN

DINILAI
I.       KOMPONEN RUMAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sarana a.   tidak ada 0 25
Pembuanga
n air b. ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air(jarak dg sumber air <10m) 1 25
Limbah
(SPAL)
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka
2 25
3.
d. Ada, diresapkan,dan tidak
mencemari sumber air(jarak dg sumber 3 25
air >10m)

e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup

(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4 25

Sarana a. Tidak ada 0 25

Pembuanga b. Ada, tidak ada tutup dan tidak kedap
n sampah air 1 25
4.
c.  Ada, kedap air dan tidak tertutup
2 25
d. Ada , kedap air dan tertutup 3 25
III. PERILAKU PENGHUNI 44
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0 44
Jendela b. Kadang – kadang
1. Kamar Tidur 1 44
c. Setiap hari dibuka
2 44
membuka a. Tidak pernah dibuka
0 44
jendela
ruang b.  Kadang – kadang
2. utama/ 1 44
keluarga c. Setiap hari dibuka
2 44
Membersih a. Tidak pernah 0 44
kan rumah
3. dan b. Kadang – kadang 1 44
halaman
c. Setiap hari dibuka 2 44
Membuang a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam /
Tinja sembarangan 0 44
4. b. Numpang 1 44
c. Di buang jamban 2 44
Membuang a. Dibuang ke
sampah sungai/kebun/kolam/sembarangan 0 44
pada
tempat
5. b. Kadang-kadang dibuang ke tempat
sampah sampah 1 44
c. Setiap hari dibuang ke tempat
sampah 2 44

Total Hasil Penilaian

KET RUMAH SEHAT / TIDAK SEHAT

KET:
SKOR = BOBOT X NILAI: 1 Rumah sehat = skor 1.068 - 1200
2. Rumah Tidak Sehat = < 1.068

HASIL/ SARAN :
1 ............................................................................................................................................................................
2 ............................................................................................................................................................................
3 ............................................................................................................................................................................
4 ............................................................................................................................................................................
5 ............................................................................................................................................................................
6 ............................................................................................................................................................................
7 ............................................................................................................................................................................
8 ............................................................................................................................................................................
9 ............................................................................................................................................................................
10 ............................................................................................................................................................................

Ketua RT/RW................. Petugas ,

(....................................) (...........................)
 KOMPONE
NO. N YANG KRITERIA NILAI BOBOT HASIL PENILAIAN
DINILAI
I.       KOMPONEN RUMAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sarana a.   tidak ada 0 25 ###
Pembuanga
n air b. ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air(jarak dg sumber air <10m) 1 25 ###
Limbah
(SPAL)
c. Ada, disalurkan ke selokan terbuka
2 25 ###
3.
d. Ada, diresapkan,dan tidak
mencemari sumber air(jarak dg sumber 3 25 ###
air >10m)

e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup

(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4 25 ###

Sarana a. Tidak ada 0 25 ###

Pembuanga b. Ada, tidak ada tutup dan tidak kedap
n sampah air 1 25 ###
4.
c.  Ada, kedap air dan tidak tertutup
2 25 ###
d. Ada , kedap air dan tertutup 3 25 ###
III. PERILAKU PENGHUNI 44
Membuka a. Tidak pernah dibuka 0 44 ###
Jendela b. Kadang – kadang
1. Kamar Tidur 1 44 ###
c. Setiap hari dibuka
2 44 ###
membuka a. Tidak pernah dibuka
0 44 ###
jendela
ruang b.  Kadang – kadang
2. utama/ 1 44 ###
keluarga c. Setiap hari dibuka
2 44 ###
Membersih a. Tidak pernah 0 44 ###
kan rumah
3. dan b. Kadang – kadang 1 44 ###
halaman
c. Setiap hari dibuka 2 44 ###
Membuang a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam /
Tinja sembarangan 0 44 ###
4.
b. Numpang 1 44 ###
c. Di buang jamban 2 44 ###
Membuang a. Dibuang ke
sampah sungai/kebun/kolam/sembarangan 0 44 ###
pada
tempat
5. b. Kadang-kadang dibuang ke tempat
sampah sampah 1 44 ###
c. Setiap hari dibuang ke tempat
sampah 2 44 ###

Total Hasil Penilaian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KET RUMAH SEHAT / TIDAK SEHAT

RTS RTS RTS RTS RTS RTS RTS RTS RTS RTS
KET:
SKOR = BOBOT X NILAI: 1 Rumah sehat = skor 1.068 - 1200 RS 0
2. Rumah Tidak Sehat = < 1.068 RTS 10

HASIL/ SARAN :
1 ............................................................................................................................................................................
2 ............................................................................................................................................................................
3 ............................................................................................................................................................................
4 ............................................................................................................................................................................
5 ............................................................................................................................................................................
6 ............................................................................................................................................................................
7 ............................................................................................................................................................................
8 ............................................................................................................................................................................
9 ............................................................................................................................................................................
10 ............................................................................................................................................................................

Ketua RT/RW................. Petugas ,

(....................................) (...........................)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANG
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
PUSKESMAS :
JENIS SARANA : ...................................
ALAMAT : Desa ....................................................., Dusun..............................................., RT.............., RW............

Tanggal kunjungan : .tgl../..bulan./.tahun

A. Keterangan Umum

1. Pemilik sarana

2. Jumlah rumah akses/ pengguna

3. Jumlah KK akses/ pengguna
4. Jumlah anggota keluarga akses/ pengguna
5 . Apakah telah diambil sampel airnya ?
6. Nomor Kode sample air
7. Koliform per 100 ml sampel
8. Koli tinja per 100 ml sampel
B. KUALITAS FISIK AIR
1. Keruh
2. Berbau
3. Berasa
4. Berwarna
C.  DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO
1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?
2. Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ?
3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ?
4. Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik?
5. Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan mencemari air sumur?
6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur?
7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10 m?
8. Tidak dilengkapi pagar pelindung
JUMLAH JAWABAN Y
RESIKO KONTAMINASI
Risiko Kontaminasi : D. REKOMENDASI ; (......)......................................................................
Amat Tinggi (AT), bila jml jawaban " Ya" > 75% (>9) (......).....................................................................
Tinggi (T), bila jml jawaban " Ya" 51 – 75% (7-9) (.......)....................................................................
Sedang (S), bila jml jawaban " Ya" 25 – 50% (3-6) (......) ....................................................................
Rendah (R) , bila jml jawaban " Ya" < 25% (<3) (.......)....................................................................
 KABUPATEN BANYUWANGI Form PL - IS
SAB 1
KUALITAS AIR BERSIH
R INSPEKSI SANITASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ketua RT/RW/DUSUN................. Petugas

(....................................) (........................)