029/Form/SusutI/I/2019

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUSUT I
Jl raya Kayuambua, Desa Tiga, Susut, Bangli
Telp.(0366)5501067, Email: pkmsusut1@gmail.com

KUNJUNGAN POLOKLINIK
NOMOR RM

Nama Lk/Pr Tgl Lahir Umur Hub. Dgn KK

Pesien
KK
Pekerjaan Pasien
Alamat

Tgl / Jam Ruang Nama &

Catatan
Kunjunga Yang Paraf
S-O-A-P
n Dikunjungi Dokter
 Ruang
Tgl / Jam Nama &
Yang Catatan
Kunjunga Paraf
Dikunjung S-O-A-P
n Dokter
i