Anda di halaman 1dari 17

Definisi Berbagai pendapat telah dikemukakan mengenai definisi hemoptoe yang pada dasarnya hampir sama.

Hemoptoe adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan batuk darah atau sputum yang berdarah.
(10)

Batuk darah adalah batuk yang disertai pengeluaran darah

dari paru atau saluran pernapasan. (11) Hemoptoe atau batuk darah adalah ekspektorasi darah atau dahak mengandung darah, berasal dari saluran napas di bawah pita suara. (3) II. Perbedaan hemoptoe dengan hematemesis Untuk membedakan antara muntah darah (hematemesis) dan batuk darah (hemoptoe) bila dokter tidak hadir pada waktu pasien batuk darah, maka pada batuk darah (hemoptoe) akan didapatkan tanda tanda sebagai berikut ! (1",13) #anda tanda batuk darah! 1. $idahului batuk keras yang tidak tertahankan ". #erdengar adanya gelembung gelembung udara ber%ampur darah di dalam saluran napas 3. #erasa asin & darah dan gatal di tenggorokan '. (arna darah yang dibatukkan merah segar ber%ampur buih, beberapa hari kemudian warna men)adi lebih tua atau kehitaman *. pH alkalis +. Bisa berlangsung beberapa hari

,. -enyebabnya ! kelainan paru #anda tanda muntah darah ! 1. #anpa batuk, tetapi keluar darah waktu muntah ". .uara napas tidak ada gangguan 3. $idahului rasa mual & tidak enak di epigastrium '. $arah berwarna merah kehitaman, bergumpal gumpal ber%ampur sisa makanan *. pH asam +. /rekuensi muntah darah tidak sekerap hemoptoe ,. -enyebabnya ! sirosis hati, gastritis III. Etiologi -enyebab dari batuk darah (hemoptoe) dapat dibagi atas ! (') 1. 0nfeksi, terutama tuberkulosis, abses paru, pneumonia, dan ka1erne oleh karena )amur dan sebagainya. ". 2ardio1askuler, stenosis mitralis dan aneurisma aorta. 3. 3eoplasma, terutama karsinoma bronkogenik dan poliposis bronkus. '. 4angguan pada pembekuan darah (sistemik). *. Benda asing di saluran pernapasan. +. /aktor faktor ekstrahepatik dan abses amuba. -enyebab terpenting dari hemoptisis masif adalah (*) !

1. #umor ! a. 2arsinoma. b. 5denoma. %. 6etastasis endobronkial dari massa tumor ekstratorakal. ". 0nfeksi a. 5spergilloma. b. Bronkhiektasis (terutama pada lobus atas). %. #uberkulosis paru. 3. 0nfark -aru '. Udem paru, terutama disebabkan oleh mitral stenosis *. -erdarahan paru a. .istemi% 7upus 8ritematosus b. Goodpastures syndrome. %. Idiopthic pulmonary haemosiderosis. d. Bechets syndrome. +. 9edera pada dada&trauma a. 2ontusio pulmonal. b. #ransbronkial biopsi. %. #ranstorakal biopsi memakai )arum.

,. 2elainan pembuluh darah a. 6alformasi arterio1ena. b. Hereditary haemorrhagic teleangiectasis. :. Bleeding diathesis. -enyebab hemoptoe banyak, tapi se%ara sederhana dapat dibagi dalam 3 kelompok yaitu ! infeksi, tumor dan kelainan kardio1askular. (+) 0nfeksi merupakan penyebab yang sering didapatkan antara lain ! tuberkulosis, bronkiektasis dan abses paru. -ada dewasa muda, tuberkulosis paru, stenosis mitral, dan bronkiektasis merupakan penyebab yang sering didapat. -ada usia diatas '0 tahun karsinoma bronkus merupakan penyebab yang sering didapatkan, diikuti tuberkulsosis dan bronkiektasis. (+) IV. Patofisiologi .etiap proses yang ter)adi pada paru akan mengakibatkan hiper1askularisasi dari %abang %abang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada )aringan paru bila ter)adi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk pertukaran gas. #erdapatnya aneurisma ;asmussen pada ka1erna tuberkulosis yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe masih diragukan. #eori ter)adinya perdarahan akibat pe%ahnya aneurisma dari ;amussen ini telah lama dianut, akan tetapi beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hiper1askularisasi bronkus yang merupakan per%abangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan pada hemoptoe. (') 6ekanisma ter)adinya batuk darah adalah sebagai berikut ! 1. ;adang mukosa -ada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah men)adi rapuh, sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah %ukup untuk menimbulkan batuk darah. ". 0nfark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau in1asi mikroorganisme pada pembuluh darah, seperti infeksi %o%%us, 1irus, dan infeksi oleh )amur. 3. -e%ahnya pembuluh darah 1ena atau kapiler $istensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada dekompensasi %ordis kiri akut dan mitral stenosis. '. 2elainan membran al1eolokapiler 5kibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti pada Goodpastures syndrome. *. -erdarahan ka1itas tuberkulosa -e%ahnya pembuluh darah dinding ka1itas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurisma ;asmussen< pemekaran pembuluh darah ini berasal dari %abang pembuluh darah bronkial. -erdarahan pada bronkiektasis disebabkan pemekaran pembuluh darah %abang bronkial. $iduga hal ini ter)adi disebabkan adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. -e%ahnya pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif. +. 0n1asi tumor ganas ,. 9edera dada 5kibat benturan dinding dada, maka )aringan paru akan mengalami transudasi ke dalam al1eoli dan keadaan ini akan mema%u ter)adinya batuk darah. V. Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya dikenal berbagai ma%am batuk darah (1') ! 1. Batuk darah idiopatik atau esensial dimana penyebabnya tidak diketahui 5ngka ke)adian batuk darah idiopatik sekitar 1*= tergantung fasilitas penegakan diagnosis.

-ria terdapat dua kali lebih banyak daripada wanita, berumur sekitar 30 tahun, biasanya perdarahan dapat berhenti sendiri sehingga prognosis baik. #eori perdarahan ini adalah sebagai berikut ! a. 5danya ulserasi mukosa yang tidak dapat di%apai oleh bronkoskopi. b. Bronkiektasis yang tidak dapat ditemukan. %. 0nfark paru yang minimal. d. 6enstruasi 1ikariensis. e. Hipertensi pulmonal. ". Batuk darah sekunder, yang penyebabnya dapat di pastikan -ada prinsipnya berasal dari ! a. .aluran napas >ang sering ialah tuberkulosis, bronkiektasis, tumor paru, pneumonia dan abses paru. 6enurut Bannet, :" ? :+= batuk darah disebabkan oleh tuberkulosis paru, karsinoma paru dan bronkiektasis. >ang )arang di)umpai adalah penyakit )amur (aspergilosis), silikosis, penyakit oleh karena %a%ing. b. .istem kardio1askuler >ang sering adalah stenosis mitral, hipertensi. >ang )arang adalah kegagalan )antung, infark paru, aneurisma aorta. %. 7ain lain

$isebabkan oleh benda asing, ruda paksa, penyakit darah seperti hemofilia, hemosiderosis, sindrom 4oodpasture, eritematosus lupus sistemik, diatesis hemoragik dan pengobatan dengan obat obat antikoagulan. Berdasarkan )umlah darah yang dikeluarkan maka hemoptisis dapat dibagi atas (') ! 1. Hemoptisis masif Bila darah yang dikeluarkan adalah 100 1+0 %% dalam "' )am. ". 2riteria yang digunakan di rumah sakit -ersahabatan @akarta ! Bila perdarahan lebih dari +00 %% & "' )am Bila perdarahan kurang dari +00 %% dan lebih dari "*0 %% & "' )am, akan tetapi Hb kurang dari 10 g=. Bila perdarahan lebih dari +00 %% & "' )am dan Hb kurang dari 10 g=, tetapi dalam pengamatan ': )am ternyata darah tidak berhenti. (') 2esulitan dalam menegakkan diagnosis ini adalah karena pada hemoptoe selain ter)adi 1asokonstriksi perifer, )uga ter)adi mobilisasi dari depot darah, sehingga kadar Hb tidak selalu memberikan gambaran besarnya perdarahan yang ter)adi. 2riteria dari )umlah darah yang dikeluarkan selama hemoptoe )uga mempunyai kelemahan oleh karena ! @umlah darah yang dikeluarkan ber%ampur dengan sputum dan kadang kadang dengan %airan lambung, sehinga sukar untuk menentukan )umlah darah yang hilang sesungguhnya. .ebagian dari darah tertelan dan dikeluarkan bersama sama dengan tin)a, sehingga tidak ikut terhitung .ebagian dari darah masuk ke paru paru akibat aspirasi.

Aleh karena itu suatu nilai kegawatan dari hemoptoe ditentukan oleh ! 5pakah ter)adi tanda tanda hipotensi yang mengarah pada ren)atan hipo1olemik (hypo1olemik sho%k). 5pakah ter)adi obstruksi total maupun parsial dari bronkus yang dapat dinilai dengan adanya iskemik miokardium, baik berupa gangguan aritmia, gangguan mekanik pada )antung, maupun aliran darah serebral. $alam hal kedua ini dilakukan pemantauan terhadap gas darah, disamping menentukan fungsi fungsi 1ital. Aleh karena itu suatu tingkat kegawatan hemoptoe dapat ter)adi dalam dua bentuk, yaitu bentuk akut berupa asfiksia, sedangkan bentuk yang lain berupa ren)atan hipo1olemik. Bila ter)adi hemoptoe, maka harus dilakukan penilaian terhadap! (arna darah untuk membedakannya dengan hematemesis. 7amanya perdarahan. #er)adinya mengi (wheeBing) untuk menilai besarnya obstruksi. 2eadaan umum pasien, tekanan darah, nadi, respirasi dan tingkat kesadaran. 2lasifikasi menurut -usel (,) ! C ! batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis garis dalam sputum CC ! batuk dengan perdarahan 1 ? 30 ml CCC ! batuk dengan perdarahan 30 ? 1*0 ml CCCC ! batuk dengan perdarahan D 1*0 ml -ositif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptisis sedang, positif empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif.

VI. Diagnosis Hal utama yang penting adalah memastikan apakah darah benar benar bukan dari muntahan dan tidak berlangsung saat perdarahan hidung. Hemoptisis sering mudah dila%ak dari riwayat. $apat ditemukan bahwa pada hematemesis darah berwarna ke%oklatan atau kehitaman dan sifatnya asam. $arah dari epistaksis dapat tertelan kembali melalui faring dan terbatukkan yang disadari penderita serta adanya darah yang meman%ar dari hidung. (:) Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu dilakukan urutan urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun penun)ang sehingga penanganannya dapat disesuaikan. 1. 5namnesis Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk mendapatkan data data ! @umlah dan warna darah 7amanya perdarahan Batuknya produktif atau tidak Batuk ter)adi sebelum atau sesudah perdarahan .akit dada, substernal atau pleuritik Hubungannya perdarahan dengan ! istirahat, gerakan fisik, posisi badan dan batuk (heeBing ;iwayat penyakit paru atau )antung terdahulu. (") -erdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah -erokok berat dan telah berlangsung lama

.akit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada Hematuria yang disertai dengan batuk darah. (3) Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan petun)uk sebagai berikut (3) ! 2eadaan 1. -rodromal ". Anset Hemoptoe ;asa tidak enak di tenggorokan, ingin batuk $arah dibatukkan, dapat Hematemesis 6ual, stoma%h distress $arah dimuntahkan dapat disertai batuk #idak berbuih 6erah tua .isa makanan 5sam (pH rendah) 4angguan lambung, kelainan hepar .elalu #in)a bisa berwarna hitam, Guaiac test ( )

disertai batuk 3. -enampilan darah Berbuih '. (arna 6erah segar *. 0si 7ekosit, mikroorganisme, makrofag, hemosiderin +. ;eaksi 5lkalis (pH tinggi) ,. ;iwayat -enyakit 6enderita kelainan paru $ahulu :. 5nemi E. #in)a 2adang kadang (arna tin)a normal Guaiac test ( ) ". -emeriksaan fisik

-ada pemeriksaan fisik di%ari ge)ala&tanda lain di luar paru yang dapat mendasari ter)adinya batuk darah, antara lain ! )ari tabuh, bising sistolik dan opening snap, pembesaran kelen)ar limfe, ulserasi septum nasalis, teleangiektasi. (3) 3. -emeriksaan penun)ang /oto toraks dalam posisi 5- dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif. 4ambaran opasitas dapat menun)ukkan tempat perdarahannya. (3) '. -emeriksaan bronkoskopi

.ebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui. 5dapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah ! 1. Bila radiologik tidak didapatkan kelainan ". Batuk darah yang berulang ? ulang 3. Batuk darah masif ! sebagai tindakan terapeutik (1') #indakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis, lokasi perdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang tepat untuk melakukannya merupakan pendapat yang masih kontro1ersial, mengingat bahwa selama masa perdarahan, bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih impulsif, sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk fungsi pernapasan. 7a1ase dengan bronkoskop fiberoptic dapat menilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan. (') $alam men%ari sumber perdarahan pada lobus superior, bronkoskop serat optik )auh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam membersihkan )alan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing, disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat ter)adinya perdarahan. (3) VII. Penanganan -ada umumnya hemoptoe ringan tidak diperlukan perawatan khusus dan biasanya berhenti sendiri. >ang perlu mendapat perhatian yaitu hemoptisis yang masif. #u)uan pokok terapi ialah (1,")! 1. 6en%egah tersumbatnya saluran napas oleh darah yang beku ". 6en%egah kemungkinan penyebaran infeksi

3. 6enghentikan perdarahan .asaran sasaran terapi yang utama adalah memberikan suport kardiopulmaner dan mengendalikan perdarahan sambil men%egah asfiksia yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif. (E) 6asalah utama dalam hemoptoe adalah ter)adinya pembekuan dalam saluran napas yang menyebabkan asfiksi. Bila ter)adi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptoe paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptoe dalam )umlah ke%il dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. $alam )umlah banyak dapat menimbukan ren)atan hipo1olemik. (') -ada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah ! #erapi konser1atif (') #erapi definitif (E) atau pembedahan. (,) 1. #erapi konser1atif (',+) -asien harus dalam keadaan posisi istirahat, yakni posisi miring (lateral de%ubitus). ke paru yang sehat. (,) 6elakukan suction dengan kateter setiap ter)adi perdarahan. Batuk se%ara perlahan ? lahan untuk mengeluarkan darah di dalam saluran saluran napas untuk men%egah bahaya sufokasi. $ada dikompres dengan es ? kap, hal ini biasanya menenangkan penderita. -emberian obat ? obat penghenti perdarahan (obat ? obat hemostasis), misalnya 1it. 2, ion kalsium, trombin dan karbaBokrom. 5ntibiotika untuk men%egah infeksi sekunder.
(')

2epala lebih rendah dan miring ke sisi yang sakit untuk men%egah aspirasi darah

-emberian %airan atau darah sesuai dengan banyaknya perdarahan yang ter)adi. -emberian oksigen. #indakan selan)utnya bila mungkin (,) ! 6enentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi 6enentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan. ". #erapi pembedahan ;eseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan. (E) #indakan operasi ini dilakukan atas pertimbangan (') ! a. #er)adinya hemoptisis masif yang mengan%am kehidupan pasien. b. -engalaman berbagai penyelidik menun)ukkan bahwa angka kematian pada perdarahan yang masif menurun dari ,0= men)adi 1:= dengan tindakan operasi. %. 8tiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab ter)adinya hemoptoe yang berulang dapat di%egah. Busron (1E,:) menggunakan pula indikasi pembedahan sebagai berikut (') ! 1. 5pabila pasien mengalami batuk darah lebih dari +00 %% & "' )am dan dalam pengamatannya perdarahan tidak berhenti. ". 5pabila pasien mengalami batuk darah kurang dari +00 %% & "' )am dan tetapi lebih dari "*0 %% & "' )am )am dengan kadar Hb kurang dari 10 g=, sedangkan batuk darahnya masih terus berlangsung.

3. 5pabila pasien mengalami batuk darah kurang dari +00 %% & "' )am dan tetapi lebih dari "*0 %% & "' )am dengan kadar Hb kurang dari 10 g=, tetapi selama pengamatan ': )am yang disertai dengan perawatan konser1atif batuk darah tersebut tidak berhenti. .ebelum pembedahan dilakukan, sedapat mungkin diperiksa faal paru dan dipastikan asal perdarahannya, sedang )enis pembedahan berkisar dari segmentektomi, lobektomi dan pneumonektomi dengan atau tanpa torakoplasti. (,) -enting )uga dilakukan usaha usaha untuk menghentikan perdarahan. 6etode yang mungkin digunakan adalah (') ! $engan memberikan %airan es garam yang dilakukan dengan bronkoskopi serat lentur dengan posisi pada lokasi bronkus yang berdarah. 6asukkan larutan 3a9l fisiologis pada suhu 'F9 sebanyak *0 %%, diberikan selama 30 +0 detik. 9airan ini kemudian dihisap dengan su%tion. $engan menggunakan kateter balon yang pan)angnya "0 %m penampang :,* mm. VIII. Komplikasi 2omplikasi yang ter)adi merupakan kegawatan dari hemoptoe, yaitu ditentukan oleh tiga faktor (') ! 1. #er)adinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan. ". @umlah darah yang dikeluarkan selama ter)adinya hemoptoe dapat menimbulkan ren)atan hipo1olemik. 3. 5spirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam )aringan paru yang sehat bersama inspirasi. IX. Prognosis -ada hemoptoe idiopatik prognosisnya baik ke%uali bila penderita mengalami hemoptoe yang rekuren.

.edangkan pada hemoptoe sekunder ada beberapa faktor yang menentukan prognosis ! 1. #ingkatan hemoptoe ! hemoptoe yang ter)adi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih baik. ". 6a%am penyakit dasar yang menyebabkan hemoptoe. 3. 9epatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.(1,1') BAB III KESIMPU A! 1. Hemoptoe merupakan salah satu ge)ala pada penyakit paru saluran pernapasan dan atau kardio1askuler yang disebabkan oleh berbagai ma%am etiologi. ". -e%ahnya aneurisma dari ;asmmusenGs pada dinding ka1itas paru disertai fibrosis peri1askuler merupakan penyebab utama hemoptoe yang masif. 3. .ampai saat ini klasifikasi hemoptisis masih didasarkan pada penyebab dan banyaknya darah yang keluar bersama batuk. '. .ebagian besar hemoptisis sekunder disebabkan oleh tuberkulosis paru, karsinoma dan bronkiektasis. Bila ditemukan pada usia relatif muda harus dipikirkan pertama ? tama tuberkulosis paru, lalu bronkiektasis, kemudian stenosis mitral. .edangkan hemoptoe pada usia lebih dari '0 tahun kemungkinan urutannya adalah karsinoma bronkogenik, lalu tuberkulosis, kemudian bronkiektasis. *. Bronkoskopi pada saat ini merupakan %ara pembantu diagnosis dan tindakan terapeutik yang penting pada hemoptisis masif dan harus diker)akan pada waktu perdarahan masih berlangsung.

+. 2omplikasi yang paling sering ter)adi dari hemoptisis adalah ter)adinya asfiksia, ren)atan hipo1olemik dan bahaya aspirasi. ,. -ada prinsipnya penanganan hemoptoe ditu)ukan untuk memperbaiki kondisi kardiopulmoner dan men%egah semua keadaan yang dapat menyebabkan kematian. -enanganan tersebut dilakukan se%ara konser1atif maupun dengan operasi, tergantung indikasi serta berat ringannya hemoptisis yang ter)adi. :. -rognosis dari hemoptoe ditentukan oleh tingkatan hemoptoe, ma%am penyakit dasar dan %epatnya tindakan yang dilakukan.

DA"#A$ PUS#AKA 1. 5meri%an #hora%i% so%iety. #he 6anagement of hemoptysis. 5 .tatement by the %ommittee on #herapy, 5m re1 ;espir $is. 1EE+. (E3) ! ',1 ? ',' ". 5mirana, et al. 5n 5ggressi1e .urgi%al approa%h to .ignifi%ant hemoptysis in -atients with -ulmonary #uber%ulosis 5m ;e1 ;espir $is. 1E+:. (E,) ! 1:, ? 1E" 3. .oeroso H7. .usilo H. -arhussip ;.. .umari. Usman. Hemoptisis Masif. 9ermin $unia 2edokteran. 1EE". (:0) ! E0 ? E' '. ;ab #. Prinsip Gawat Paru. ed.". 849. @akarta. 1EE+. p. 1:* ? "01 *. 6oHham. Symptoms And Sign in Respiratory isease. 6edi%ine 0nternat. -ar 8ast 8d. 1EE1. '(1') ! 3+'' ? 3+'E +. >usuf 0. 6anifestasi 2linis -enyakit -aru. dalam Ilmu Penya!it alam. .oeparman. (aspad)i, editor. B- /2U0 @akarta. 1E:,. p. +:: ,. -urwandianto 5. .ampurna B. "edaruratan Medi!. ed. 3. Bina ;upa 5ksara. @akarta. p.1E ? "0

:. 9rofton .@. $ouglas 5. Respiratory iseasses. 3rd ed. Bal%kwell .%ientifi% -ubli%ations. AHford. 1E:3. -.,,0 ? ,,1 E. (oodley 6. (helan 5. Pedoman Pengobatan. (6anual of 6edi%al #herapeuti%s). 5ndi offset. >ogyakarta. 1EE*. p. 3"+ ? 3", 10. -ri%e .5.(ilson 76. Patofisiologi "onsep "lini! Proses#proses Penya!it (-athophysiology 9lini%al 9onsepts of $iseases -ro%esses) alih bahasa 5d)i $harma. 849. @akarta. 1E:'. p. *31. 11. 5lsagaff H. ;ai 0B. 5lrasyid .H. Penanggulangan Batu! arah dalam .imposium 0lmu 2edokteran $arurat. /2 ? Unair. .urabaya. 1E,E. p.1+" ? 1+' 1". Bu)a 76, et al. -ulmonary 5l1eolar Hemorrhage ! 5 %ommon finding in patiens with se1ere %ardia% disease. 5m @ 9ardiol, 1E,1. ", ! 1+: ? 1," 13. ;oger .6. .igns and .ymptoms. Hemoptysis. 'th ed. @B 7ippin %ott 9ompany. -hiladelphia. 1E+'. -p. 3"0 ? 3"3 1'. .luiter H@, 7eerboek 7ong Iiekten. Jan 4orkom, 5ssen&6aastri%ht. 1E:* /iled under! 0nterna