REVIEW DAFTAR INDUK CATATAN MUTU REKAM MEDIS

CM/11/MR/RSDS
TANGGAL LOKASI
Review
NO KODE NOMOR JUDUL CATATAN Keterangan Nama Formulir Baru REVISI PENYIMPANAN
Revisi Cabut Baru

1 RSKDDS/CM/RM/00/ Formulir Pasein Baru √ - -

2 RSKDDS/CM/RM/01/ Ringkasan Riwayat Klinik - - -

3 RSKDDS/CM/RM/02/Anak Formulir Poliklinik Anak √ - -

4 RSKDDS/CM/RM/02/Obgyn Formulir Poliklinik Obstetri Gynekologi - - -

5 RSKDDS/CM/RM/02/THT Formulir Poliklinik THT √ - -

6 RSKDDS/CM/RM/02/P. Dalam Formulir Poliklinik Penyakit Dalam √ - -

7 RSKDDS/CM/RM/02/Gigi Formulir Poliklinik Gigi √ - -

8 RSKDDS/CM/RM/02/Paru Formulir Poliklinik Paru √ - -

9 RSKDDS/CM/RM/02/Neurologi Formulir Poliklinik Neurologi √ - -
10 RSKDDS/CM/RM/02/Mata Formulir Poliklinik Mata √ - -
11 RSKDDS/CM/RM/02/Psikiatri Formulir Poliklinik Psikiatri √ - -

12 RSKDDS/CM/RM/02/Kulit&Kelamin Formulir Poliklinik Kulit & Kelamin √ - -

13 RSKDDS/CM/RM/02/Psikologi Formulir Poliklinik Psikologi √ - -
14 RSKDDS/CM/RM/02/RehabMedik Formulir Poliklinik Rehabilitasi Medik √ - -
15 RSKDDS/CM/RM/02/Akupuntur Formulir Poliklinik Akupuntur - √ - Poliklinik akupuntur sudah tidak ada

16 RSKDDS/CM/RM/02/Napza Formulir Poliklinik Napza - √ - Diganti dengan formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
17 RSKDDS/CM/RM/03/ Formulir Lembaran Poliklinik - - -
18 RSKDDS/CM/RM/04/ Formulir Gawat Darurat - √ - Berdasarkan Simulasi Survei Akreditas Formulir gawat darurat diganti dengan Formulir Triase IGD Formulir Triase IGD
19 RSKDDS/CM/RM/05/ Formulir Asuhan Keperawatan Klien di Unit Gawat Darurat - √ - Berdasarkan Simulasi Survei Akreditas Formulir Askep Klien IGD diganti dengan Formulir Assesment IGD Assesment IGD

20 RSKDDS/CM/RM/06/RI-REV,03 Formulir Resume Medis √ - - Ditambahkan dengan resume medis Rawat Jalan dan IGD Maret 2013
21 RSKDDS/CM/RM/07/ Formulir Instruksi Dokter - √ - Berdasarkan Simulasi Survei Akreditas instruksi dokter Diganti dengan Assesment Awal Medis, Assesment Awal Medis

22 RSKDDS/CM/RM/08/A Formulir Lembaran Konsultasi √ - - Dijadikan menjadi satu antara konsultasi Rawat Jalan dan Rawat inap
23 RSKDDS/CM/RM/08/B Formulir Lembaran Konsultasi Intern - √ -
Digabung menjadi satu formulir
24 RSKDDS/CM/RM/08/C Formulir Konsultasi Ekstern - √ -

25 RSKDDS/CM/RM/09/ Formulir Lembar Catatan Perawatan - - -

26 RSKDDS/CM/RM/10/ Formulir Lampiran Catatan Perawatan √ - -

27 RSKDDS/CM/RM/11/ Formulir Pengkajian Keperawatan √ - - Direvisi Menjadi satu antara Pengkajian awal jiwa dan pasien umum

28 RSKDDS/CM/RM/11/Jiwa Formulir Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa - √ -

29 RSKDDS/CM/RM/12/Jiwa Formulir Pans Score Jiwa √ - -

30 RSKDDS/CM/RM/11/Napza Formulir Daftar Spot Check List - √ - Sudah tidak digunakan

31 RSKDDS/CM/RM/12/-Rev.01 Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Medis/Operasi √ - - No. Catatan Mutu diganti karna ada perubahan setelah review formulir

32 RSKDDS/CM/RM/13A Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium √ - -

33 RSKDDS/CM/RM/13B Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium - - -

34 RSKDDS/CM/RM/14 Formulir Hasil Pemeriksaan Radiologi/Rontgent - - -

35 RSKDDS/CM/RM/14A Formulir Hasil Pemeriksaan Spidometri - - -
36 RSDDS/CM/RM/15 Formulir Daftar Infus Sehari √ - - Nama Formulir diganti dengan daftar infus dan pengawasan khusus
37 RSKDDS/CM/RM/16 Formulir Daftar Obat √ - -

38 RSKDDS/CM/RM/17 Formulir Salinan Resep √ - -

39 RSKDDS/CM/RM/18 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien √ - - Berdasarkan kesepakatan dengan keperawatan direvisi keseluruhan dan berganti nama menjaid perencanaan dan resume keperawatan
40 RSKDDS/CM/RM/19 Formulir Rekam Asuhan Keperawatan Ringkasan Pasien Pulang √ - -
41 RSKDDS/CM/RM/20 Formulir Surat Keterangan Pemeriksaan Mayat - - -

42 RSKDDS/CM/RM/21 Formulir Surat Dokumen Pengantar - - -

43 RSKDDS/CM/RM/22 Formulir Surat Permintaan Rawat Inap - - -
44 RSKDDS/CM/RM/23 Formulir Surat Permohonan Opname - √ - Maret 2013
45 RSKDDS/CM/RM/24 Formulir Pendaftaran Pasien Rawat Inap - √ - Berdasarkan Simulasi Survei Akreditas Harus Diganti dengan General Consent General Consent
46 RSKDDS/CM/RM/25 Formulir Lembar Hak Kuasa - √ -
47 RSKDDS/CM/RM/26 Formulir Surat Lepas Perawatan - - -
48 RSKDDS/CM/RM/27 Formulir Surat Rujukan - - -
49 RSKDDS/CM/RM/28 Surat Keterangan Kesehatan - - -

50 RSKDDS/CM/RM/29 Surat Keterangan Sakit - - -

51 RSKDDS/CM/RM/30 Sensus Harian Rawat Jalan - - -

52 RSKDDS/CM/RM/31 Sensus Harian Rawat Inap - - - April 2013

53 RSKDDS/CM/RM/32 Sensus Harian Kesehatan Gigi - - -

54 RSKDDS/CM/RM/33 Sensus Harian Kesehatan Rehabilitasi Medik - - -

55 RSKDDS/CM/RM/34 Formulir Check List Kelengkapan Rekam Medis - - -

56 RSKDDS/CM/RM/35 Formulir Peminjaman Dokumen Rekam Medis - - -

57 RSKDDS/CM/RM/36 Formulir Catatan PerkembanganTerintegrasi √ Setelah direvisi formulit CPPT digabung menjadi satu penggunaannya antara rawat jalan dan rawat inap

58 RSKDDS/CM/RM/37 Severity Level III - - -

59 RSKDDS/CM/RM/38 Sensus Harian IGD √ - -

60 RSKDDS/CM/RM/39 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Gawat Darurat RSKD Duren Sawit - √ -
Digabung menjadi satu formulir
61 RSKDDS/CM/RM/40 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Rawat Jalan - √ -

62 RSKDDS/CM/RM/41 Penilain Aktivitas Fungsional - - -

63 RSKDDS/CM/RM/42 Data kadar Gula Darah - - -

64 RSKDDS/CM/RM/43 Formulir Klaim Rawat Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi - - -
65 RSKDDS/CM/RM/44 Assesmen Kontrol Postur - - -

66 RSKDDS/CM/RM/45 Assesmen Lokomotor - - -

67 RSKDDS/CM/RM/46 Assesmen Kebugaran Kardiorespirasi - - -
68 RSKDDS/CM/RM/47 Assesmen Aktivitas Kehidupan Sehari-hari - - -
69 RSKDDS/CM/RM/48 Assesmen Sensori Persepsi dan Praksis Anak - - -

70 RSKDDS/CM/RM/49 Assesmen Pola Jalan - - -

71 RSKDDS/CM/RM/50 Assesmen Fungsi Sensori - - -
72 RSKDDS/CM/RM/51 Formulir Persetujuan Tindakan Medik/Pemeriksaan HIV Test - √ - Digabung menjadi dengan persetujuan dan penolakan tindakan medis
73 RSKDDS/CM/RM/52 Assesmen Fungsi Berkemih - - -

74 RSKDDS/CM/RM/53 Assesmen Fungsi Eksekusi - - -

75 RSKDDS/CM/RM/54 Assesmen Fungsi Luhur - - -

76 RSKDDS/CM/RM/55 Assesmen Fungsi Komunikasi - - -

77 RSKDDS/CM/RM/56 Assesmen Fungsi Menelan - - -

78 RSKDDS/CM/RM/57 Evaluasi Ortosis Anggota Gerak Bawah - - -

79 RSKDDS/CM/RM/58 Formulir Survailens IPCN - √ - Formulir tersebut tidak digunakan di dalam rekam medis dan memiliki formulir tersendiri

80 RSKDDS/CM/RM/59 Formulir Penilaian Status Gizi dan Rencana Terapi Gizi √ - - Berdasarkan Simulasi Survei Akreditas Formulir Harus terintergrasi menjadi assesment gizi Assesment Gizi
81 RSKDDS/CM/RM/60 Formulir Penilaian Resiko Jatuh Pasien Dewasa √ - - Setelah direvisi formulir dipisah berdasarkan risiko pasien jatuh rawat jalan dan rawat inap

82 RSKDDS/CM/RM/61 Formulir Penilaian Resiko Jatuh Pasien Geriatri - √ - Untuk risiko pasien jatuh rawat inap meliputi (pasien dewasa, geriatri dan psikiatri)

83 RSKDDS/CM/RM/62 Formulir Penilaian Resiko Jatuh Pasien Rawat Jalan - √ -

84 RSKDDS/CM/RM/63 Formulir Permintaan Informasi Medis - - √

85 RSKDDS/CM/RM/64 Fomulir Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran - - √

86 RSKDDS/CM/RM/66 Pemberi pendidikan kesehatan /keluarga interdisiplin - - √

87 RSKDDS/CM/RM/67 Transfer Antar Ruangan - - √

88 RSKDDS/CM/RM/68 Transfer Antar RS - - √

89 RSKDDS/CM/RM/69A Persetujuan Tindakan Medis √ - -

90 RSKDDS/CM/RM/69B Penolakan Tindakan Medis √ - -
91 RSKDDS/CM/RM/70 Skrining Rajal - - √

92 RSKDDS/CM/RM/71 Assesment Rajal - - √

93 RSKDDS/CM/RM/72 Status TKMI - - √

94 RSKDDS/CM/RM/73 Jawaban TKMI - - √

95 RSKDDS/CM/RM/74 Pernyataan TKMI - - √

96 RSKDDS/CM/RM/75 Diagnosa Keperawatan - - √ Revisi dari Pihak Perawat digabung menjadi satu

97 RSKDDS/CM/RM/76 Askep pada gangguan sensori persepsi - - √

98 RSKDDS/CM/RM/77 Evaluasi Kemampuan Klien - - √

99 RSKDDS/CM/RM/78 Skor Gaduh Gelisa - - √

100 RSKDDS/CM/RM/79 Rekonsiliasi Obat - - √

101 RSKDDS/CM/RM/80 Monitoring Efek Samping Obat - - √

103 RSKDDS/CM/RM/81 Assesment Pasien terminal - - √

104 RSKDDS/CM/RM/82A Persetujuan Transfusi Darah - - √

105 RSKDDS/CM/RM/82B Penolakan Transfusi Darah - - √

106 RSKDDS/CM/RM/83 Penolakan Untuk dirawat - - √

107 RSKDDS/CM/RM/84 Formulir pernyataan pulang atas permintaan sendiri - - √

108 RSKDDS/CM/RM/85 Clinical Pathway - - √

109 RSKDDS/CM/RM/86 Formulir SBAR - - √

110 RSKDDS/CM/RM/87 Monitoing Restain - - √

111 RSKDDS/CM/RM/88 Permintaan EEG - - √

112 RSKDDS/CM/RM/89 Assesment EEG - - √

 DAFTAR INDUK CATATAN MUTU REKAM M

Review Tahun
NO Tahun KODE NOMOR JUDUL CATATAN
Revisi Cabut Baru Revisi
1 RSKDDS/CM/RM/00/ Formulir Pasein Baru √ 2016
2 RSKDDS/CM/RM/01/ Ringkasan Riwayat Klinik - - -
3 RSKDDS/CM/RM/02/Anak Formulir Poliklinik Anak √
4 RSKDDS/CM/RM/02/Obgyn Formulir Poliklinik Obstetri Gynekologi - √ -
5 RSKDDS/CM/RM/02/THT Formulir Poliklinik THT √
6 RSKDDS/CM/RM/02/P. Dalam Formulir Poliklinik Penyakit Dalam √
7 RSKDDS/CM/RM/02/Gigi Formulir Poliklinik Gigi √
8 RSKDDS/CM/RM/02/Paru Formulir Poliklinik Paru √
9 RSKDDS/CM/RM/02/Neurologi Formulir Poliklinik Neurologi √
10 RSKDDS/CM/RM/02/Mata Formulir Poliklinik Mata √
11 RSKDDS/CM/RM/02/Psikiatri Formulir Poliklinik Psikiatri √
12 RSKDDS/CM/RM/02/Kulit&Kelamin Formulir Poliklinik Kulit & Kelamin √
13 RSKDDS/CM/RM/02/Psikologi Formulir Poliklinik Psikologi √
14 RSKDDS/CM/RM/02/RehabMedik Formulir Poliklinik Rehabilitasi Medik √
15 RSKDDS/CM/RM/03/ Formulir Lembaran Poliklinik - - -
16 RSKDDS/CM/RM/04/ Formulir Triase IGD √ 2019
17 RSKDDS/CM/RM/05/ Formulir Assesment IGD √ 2019
18 RSKDDS/CM/RM/06/RI-REV,03 Formulir Resume Medis √
19 RSKDDS/CM/RM/06/RJ Formulir Resume Medis IGD dan rawat jalan √
20 RSKDDS/CM/RM/07/ Formulir Assesment Awal medis √ 2019
21 RSKDDS/CM/RM/08 Formulir Lembaran Konsultasi √
22 RSKDDS/CM/RM/09 Formulir Lembar Catatan Perawatan √ - 2016
23 RSKDDS/CM/RM/10 Formulir Lampiran Catatan Perawatan √ 2016
24 RSKDDS/CM/RM/11 Formulir Pengkajian Keperawatan √
25 RSKDDS/CM/RM/12 Formulir Pans Score Jiwa √ - - 2018
26 RSKDDS/CM/RM/13A Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium - - -
27 RSKDDS/CM/RM/13B Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium - - -
28 RSKDDS/CM/RM/14 Formulir Hasil Pemeriksaan Radiologi/Rontgent - - -
29 RSKDDS/CM/RM/14A Formulir Hasil Pemeriksaan Spidometri - - -
30 RSKDDS/CM/RM/15 Formulir Daftar Infus Sehari dan pengawasan khusus √
31 RSKDDS/CM/RM/16 Formulir Daftar Obat √ 2018
32 RSKDDS/CM/RM/17 Formulir Salinan Resep √
33 RSKDDS/CM/RM/18 Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar Pasien √ - -
34 RSKDDS/CM/RM/19 Perencanaan dan resume keperawatan √
35 RSKDDS/CM/RM/20 Formulir Surat Keterangan Pemeriksaan Mayat - - -
36 RSKDDS/CM/RM/21 Formulir Surat Dokumen Pengantar - - -
37 RSKDDS/CM/RM/22 Formulir Surat Permintaan Rawat Inap √ - -
38 RSKDDS/CM/RM/23 Formulir General Consent - - √
39 RSKDDS/CM/RM/24 Formulir Surat Lepas Perawatan - - -
40 RSKDDS/CM/RM/25 Formulir Surat Rujukan - - -
41 RSKDDS/CM/RM/26 Surat Keterangan Kesehatan - - -
42 RSKDDS/CM/RM/27 Surat Keterangan Sakit - - -
43 RSKDDS/CM/RM/28 Sensus Harian Rawat Jalan - - -
44 RSKDDS/CM/RM/29 Sensus Harian Rawat Inap - - -
45 RSKDDS/CM/RM/30 Sensus Harian Kesehatan Gigi - - -
46 RSKDDS/CM/RM/31 Sensus Harian Kesehatan Rehabilitasi Medik - - -
47 RSKDDS/CM/RM/32 Formulir Check List Kelengkapan Rekam Medis - - -
48 RSKDDS/CM/RM/33 Formulir Peminjaman Dokumen Rekam Medis - - -
49 RSKDDS/CM/RM/34 Formulir Catatan PerkembanganTerintegrasi √ - - 2018
50 RSKDDS/CM/RM/35 Severity Level III - - -
51 RSKDDS/CM/RM/36 Sensus Harian IGD √ - -
52 RSKDDS/CM/RM/37 Penilain Aktivitas Fungsional - - -
53 RSKDDS/CM/RM/38 Data kadar Gula Darah - - -
54 RSKDDS/CM/RM/39 Formulir Klaim Rawat Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi - - -
55 RSKDDS/CM/RM/40 Assesmen Kontrol Postur - - -
56 RSKDDS/CM/RM/41 Assesmen Lokomotor - - -
57 RSKDDS/CM/RM/42 Assesmen Kebugaran Kardiorespirasi - - -
58 RSKDDS/CM/RM/43 Assesmen Aktivitas Kehidupan Sehari-hari - - -
59 RSKDDS/CM/RM/44 Assesmen Sensori Persepsi dan Praksis Anak - - -
60 RSKDDS/CM/RM/45 Assesmen Pola Jalan - - -
61 RSKDDS/CM/RM/46 Assesmen Fungsi Sensori - - -
62 RSKDDS/CM/RM/47 Assesmen Fungsi Berkemih - - -
63 RSKDDS/CM/RM/48 Assesmen Fungsi Eksekusi - - -
64 RSKDDS/CM/RM/49 Assesmen Fungsi Luhur - - -
65 RSKDDS/CM/RM/50 Assesmen Fungsi Komunikasi - - -
66 RSKDDS/CM/RM/51 Assesmen Fungsi Menelan - - -
67 RSKDDS/CM/RM/52 Evaluasi Ortosis Anggota Gerak Bawah - - -
68 RSKDDS/CM/RM/53 Formulir Asuhan Gizi √ - -
69 RSKDDS/CM/RM/54A Formulir Penilaian Resiko pasien jatuh rawat jalan √ - -
RSKDDS/CM/RM/54B Formulir Penilaian Resiko pasien jatuh rawat inap - √
70 RSKDDS/CM/RM/55 Formulir Permintaan Informasi Medis - - √
71 RSKDDS/CM/RM/56 Fomulir Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran - - √
72 RSKDDS/CM/RM/57 Asesmen Pendidikan Pasien dan Keluarga - - √ 2019
73 RSKDDS/CM/RM/58 Transfer Antar Ruangan - - √
74 RSKDDS/CM/RM/59 Transfer Antar RS - - √
75 RSKDDS/CM/RM/60A Persetujuan Tindakan Medis √ - -
76 RSKDDS/CM/RM/60B Penolakan Tindakan Medis √ - -
77 RSKDDS/CM/RM/61 Skrining Rajal √ - -
78 RSKDDS/CM/RM/62 Assesment Rajal - - √
79 RSKDDS/CM/RM/63 Status TKMI - - √
80 RSKDDS/CM/RM/64 Jawaban TKMI - - √
81 RSKDDS/CM/RM/65 Pernyataan TKMI - - √
82 RSKDDS/CM/RM/66 Asuhan Keperawatan pada klien - - √
84 RSKDDS/CM/RM/67 Evaluasi Kemampuan Klien - - √
85 RSKDDS/CM/RM/68 Skor Gaduh Gelisa - - √
86 RSKDDS/CM/RM/69 Rekonsiliasi Obat - - √ 2018
87 RSKDDS/CM/RM/70 Monitoring Efek Samping Obat - - √ 2018
89 RSKDDS/CM/RM/71 Assesment Pasien terminal - - √
 90 RSKDDS/CM/RM/72A Persetujuan Transfusi Darah - - √
91 RSKDDS/CM/RM/72B Penolakan Transfusi Darah - - √
92 RSKDDS/CM/RM/73 Penolakan Untuk dirawat - - √
93 RSKDDS/CM/RM/74 Formulir pernyataan pulang atas permintaan sendiri - - √
94 RSKDDS/CM/RM/75 Clinical Pathway - - √
95 RSKDDS/CM/RM/76 Formulir SBAR - - √
96 RSKDDS/CM/RM/77 Monitoing Restain - - √
97 RSKDDS/CM/RM/79 Permintaan EEG - - √
98 RSKDDS/CM/RM/80 Assesment EEG - - √
99 RSKDDS/CM/RM/81 Malnutrisi Universal Screening Tools (MUST) √ - -
100 RSKDDS/CM/RM/82 Panss Remision - - √
CATATAN MUTU REKAM MEDIS
CM/11/MR/RSDS
TANGGAL LOKASI
REVISI KETERANGAN JUDUL FORMULIR REVISI PENYIMPANAN

RSKDDS/CM/RM/00/Rev-01

RSKDDS/CM/RM/02/Anak/Rev-01
Menggunakan CPPT
RSKDDS/CM/RM/02/THT/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/02/P. Dalam/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/02/Gigi/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/02/Paru/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/02/Neurologi/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/02/Mata/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/02/Psikiatri/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/02/Kulit&Kelamin/Rev-01
Menggunakan CPPT
RSKDDS/CM/RM/02/RehabMedik/Rev-01

RSKDDS/CM/RM/04/Rev-01 Berubah judul dan format Formulir Triase IGD FISIK 5/7/2019

RSKDDS/CM/RM/06/RI/Rev-03 Maret 2013

RSKDDS/CM/RM/08/Rev-01

RSKDDS/CM/RM/10/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/11/Rev-02, Berubah judul dan menjadi 3 jenis sesuai bagian Assesment aawal keperawatan rawat inap, AAK Rawat jalan Dan IGD 7/11/2016
RSKDDS/CM/RM/12/Rev-02 5/21/2018

RSKDDS/CM/RM/15/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/16/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/17/Rev-01

RSKDDS/CM/RM/19/Rev-01

Maret 2013
 April 2013

RSKDDS/CM/RM/34/Rev-01

RSKDDS/CM/RM/36/Rev-01

RSKDDS/CM/RM/54/Rev-01 RSKDDS/RM/CM/Rev-02
2/7/2020

RSKDDS/CM/RM/60A/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/60B/Rev-01
RSKDDS/CM/RM/61/Rev-02

Revisi dari komite keperawatan formulir digabung menjadi satu

5/21/2018
5/7/2018
5/7/2018

5/24/2018
 JENIS FORMULIR REKAM MEDIS
RSKD DUREN SAWIT 2016

No. No. Formulir No. Catatan Mutu Nama Formulir

Formulir Rekam Medis IGD

1 IGD-01 RSKDDS/CM/RM/04 Formulir Triase IGD
2 IGD-02 RSKDDS/CM/RM/05 Formulir Assesment IGD Terintegrasi
3 IGD-03 RSKDDS/CM/RM/58 Formulir Transfer Antar Ruangan
4 IGD-04 RSKDDS/CM/RM/59 Formulir Transfer Antar RS
5 IGD-05 RSKDDS/CM/RM/69 Formulir Rekonsiliasi Obat
6 IGD-06 RSKDDS/CM/RM/36/Rev-01 Formulir sensus harian IGD
7 IGD-07 RSKDDS/CM/RM/06/RJ/Rev-01 Formulir Resume Medis IGD dan rawat jalan
8 IGD-08 RSKDDS/CM/RM/95 Formulir Pernyataan IGD(Penyerahan jenazah)
9 IGD-09 RSKDDS/CM/RM/98 Surat kontrol Poli Jiwa Dewasa
IGD-10 RSKDDS/CM/RM/99 Skiring dari luar rumah sakit
IGD-11 RSKDDS/CM/RM/100 Formulir Pernyataan IGD(Umum)
IGD-12 RSKDDS/CM/RM/104 Formulir Visum Repertum
IGD-13 RSKDDS/CM/RM/110 Formulir Pengawasan Pasien di Ambulans

Formulir Rekam Medis Rawat Inap

1 RI-01 RSKDDS/CM/RM/18 Formulir ringkasan masuk dan keluar
2 RI-02 RSKDDS/CM/RM/06/RI/Rev-03 Formulir resume medis
3 RI-03 RSKDDS/CM/RM/07 Formulir asesmen awal medis
4 RI-04 RSKDDS/CM/RM/34/Rev-01 Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
5 RI-05 RSKDDS/CM/RM/08 Formullir lembar konsultasi
6 RI-06 RSKDDS/CM/RM/11/Rev-02/Rawat Inap Formulir asesmen keperawatan / Assesment ulang setelah 30 hari
7 RI-07 RSKDDS/CM/RM/09 Formulir catatan perawat
8 RI-08 RSKDDS/CM/RM/10/Rev-01 Formulir lampiran catatan perawat
9 RI-09 RSKDDS/CM/RM/66 Asuhan Keperawatan pada klien
10 RI-10 RSKDDS/CM/RM/53 Formulir asuhan gizi
11 RI-11 RSKDDS/CM/RM/67 Formulir evaluasi kemampuan klien
12 RI-12 RSKDDS/CM/RM/68 Formulir gaduh gelisah
13 RI-13 RSKDDS/CM/RM/12 Formulir panss score
14 RI-14B RSKDDS/CM/RM/54B/Rev-01 Formulir penilaian resiko pasien jatuh Rawat inap
15 RI-15A RSKDDS/CM/RM/72A Formulir Persetujuan Transfusi Darah
16 RI-15B RSKDDS/CM/RM/72B Formulir Penolakan Transfusi Darah
17 RI-16 RSKDDS/CM/RM/15/Rev-01 Formulir daftar infus dan pengawasan khusus
18 RI-17 RSKDDS/CM/RM/16/Rev-01 Formulir daftar obat
19 RI-18 RSKDDS/CM/RM/70 Formulir monitoring efek samping obat
20 RI-19 RSKDDS/CM/RM/19 Perencanaan dan resume keperawatan
21 RI-20 RSKDDS/CM/RM/22 Formulir permintaan rawat
22 RI-21 RSKDDS/CM/RM/23 Formulir general consent
23 RI-22 RSKDDS/CM/RM/57 Asesmen Pendidikan Pasien dan Keluarga
24 RI-23 RSKDDS/CM/RM/21 Formulir dokumen pengantar
25 RI-24 RSKDDS/CM/RM/24 Formulir lepas rawat
26 RI-25 RSKDDS/CM/RM/71 Asesmen pasien tahap terminal
27 RI-26 RSKDDS/CM/RM/20 Formulir keterangan pemeriksaan mayat
28 RI-27A RSKDDS/CM/RM/60A/Rev-01 Formulir persetujuan tindakan medis
29 RI-27B RSKDDS/CM/RM/60B/Rev-02 Formulir penolakan tindakan medis
30 RI-28 RSKDDS/CM/RM/73 Formulir penolakan untuk rawat inap
31 RI-29 RSKDDS/CM/RM/74 Formulir pernyataan pulang atas permintaan sendiri
32 RI-30 RSKDDS/CM/RM/75 Formulir clinical pathway
33 RI-31 RSKDDS/CM/RM/76 Formulir SBAR
34 RI-32 RSKDDS/CM/RM/77 Formulir monitoring restain
35 RI-33 RSKDDS/CM/RM/29 Sensus harian rawat inap
36 RI-34 RSKDDS/CM/RM/35 Severity Level III
37 RI-35 RSKDDS/CM/RM/81 Malnutrisi Universal Screening Tools (MUST)
38 RI-36 RSKDDS/CM/RM/85 Konseling Obat pasien pulang
39 RI-37 RSKDDS/CM/RM/92 Formulir Mini Nutrisional Assesment
40 RI-38 RSKDDS/CM/RM/93 Formulir Assesmen Nyeri
41 RI-39 RSKDDS/CM/RM/97 Pemantauan Early Warning System (EWS)
42 RI-40 RSKDDS/CM/RM/107 Formulir Skrining Paliatif
43 RI-41 RSKDDS/CM/RM/108 Formulir Persetujuan Paliatif
44 RI-42 RSKDDS/CM/RM/109 Formulir Pengkajian Paliatif
45 RI-43 RSKDDS/CM/RM/102 Formulir surat pernyataan jangan dilakukan resusitasi(DNR)
46 RI-44 RSKDDS/CM/RM/103 Formulir DNR
47 RI-45 RSKDDS/CM/RM/90 Formulir Pemantauan Transfusi Darah
48 RI-46 RSKDDS/CM/RM/91 Formulir Case Manager
49 RI-47 RSKDDS/CM/RM/112 Formulir Cheklist Pemberian Transfusi
50 RI-48 RSKDDS/CM/RM/113 Formulir Catatan Operan Perawat
51 RI-49 RSKDDS/CM/RM/117 Formulir Jadwal Kegiatan Pasien
52 RI-50 RSKDDS/CM/RM/118 Formulir Assesmen Skala Humpty Dumpty
53 RI-51 RSKDDS/CM/RM/120 Formulir Assesment PRA Anestesi
54 RI-52 RSKDDS/CM/RM/121 Formulir Monitoring Anestesi dan sedasi
55 RI-53 RSKDDS/CM/RM/122 Formulir Anestesi lokal
56 RI-54 RSKDDS/CM/RM/123 Formulir Pengkajian Awal Kebidanan
RI-55 RSKDDS/CM/RM/124 Formulir Pengkajian bayi baru lahir
RI-56 RSKDDS/CM/RM/125 Formulir Keterangan Kelahiran
RI-57 RSKDDS/CM/RM/126 Formulir Catatan Kesehatan Ibu Hamil
RI-58 RSKDDS/CM/RM/127 Formulir Atas Pemintaan Pasien
RI-59 RSKDDS/CM/RM/128 Formulir Permintaan Konsultasi Sitologi VCE
RI-60 RSKDDS/CM/RM/129 Formulir Laporan Operasi
RI-61 RSKDDS/CM/RM/130 Formulir Daftar Tilik Keselamatan Bedah
RI-62 RSKDDS/CM/RM/131 Formulir Algortima CAM
RI-63 RSKDDS/CM/RM/132 Formulir Persetujuan tindakan anestesi
RI-64 RSKDDS/CM/RM/133 Formulir Patograf
RI-65 RSKDDS/CM/RM/134 Formulir Assesmen keperawatan kamar bedah
RI-66 RSKDDS/CM/RM/135 Formulir Site Marking
RI-67 RSKDDS/CM/RM/136 Formulir Identifikasi Bayi
RI-68 RSKDDS/CM/RM/137 Formulir Pengkajian nyeri neonatus
RI-69 RSKDDS/CM/RM/138 Formulir Balard Score
RI-70 RSKDDS/CM/RM/150 FORMULIR DAFTAR CEKLIST PERSIAPAN OPERASI

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

1 RJ-01 RSKDDS/CM/RM/61 Skrining Rajal
2 RJ-02 RSKDDS/CM/RM/62 Asesmen Rajal
3 RJ-03 RSKDDS/CM/RM/01/ Ringkasan Riwayat Klinik
4 RJ-04 RSKDDS/CM/RM/02/Anak/Rev-01 Formulir Poliklinik Anak
5 RJ-05 RSKDDS/CM/RM/02/Obgyn Formulir Poliklinik Obstetri Gynekologi
 6 RJ-06 RSKDDS/CM/RM/02/THT/Rev-01 Formulir Poliklinik THT
7 RJ-07 RSKDDS/CM/RM/02/P. Dalam/Rev-01 Formulir Poliklinik Penyakit Dalam
8 RJ-08 RSKDDS/CM/RM/02/Gigi/Rev-01 Formulir Poliklinik Gigi
9 RJ-09 RSKDDS/CM/RM/02/Paru/Rev-01 Formulir Poliklinik Paru
10 RJ-10 RSKDDS/CM/RM/02/Neurologi/Rev-01 Formulir Poliklinik Neurologi
11 RJ-11 RSKDDS/CM/RM/02/Mata/Rev-01 Formulir Poliklinik Mata
12 RJ-12 RSKDDS/CM/RM/02/Psikiatri/Rev-01 Formulir Poliklinik Psikiatri
13 RJ-13 RSKDDS/CM/RM/02/Kulit&Kelamin/Rev-01 Formulir Poliklinik Kulit & Kelamin
14 RJ-14 RSKDDS/CM/RM/02/Psikologi/Rev-01 Formulir Poliklinik Psikologi
15 RJ-15 RSKDDS/CM/RM/02/RehabMedik/Rev-01 Formulir Poliklinik Rehabilitasi Medik
17 RJ-16 RSKDDS/CM/RM/03/ Formulir Lembaran Poliklinik
18 RJ-17 RSKDDS/CM/RM/28 Sensus Harian Rawat Jalan
19 RJ-18 RSKDDS/CM/RM/30 Sensus Harian Kesehatan Gigi
20 RJ-19 RSKDDS/CM/RM/31 Sensus Harian Kesehatan Rehabilitasi Medik
21 RJ-20 RSKDDS/CM/RM/37 Penilain Aktivitas Fungsional
22 RJ-21 RSKDDS/CM/RM/38 Data kadar Gula Darah
23 RJ-22 RSKDDS/CM/RM/39 Formulir Klaim Rawat Jalan Layanan Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
24 RJ-23 RSKDDS/CM/RM/40 Assesmen Kontrol Postur
25 RJ-24 RSKDDS/CM/RM/41 Assesmen Lokomotor
26 RJ-25 RSKDDS/CM/RM/42 Assesmen Kebugaran Kardiorespirasi
27 RJ-26 RSKDDS/CM/RM/43 Assesmen Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
28 RJ-27 RSKDDS/CM/RM/44 Assesmen Sensori Persepsi dan Praksis Anak
29 RJ-28 RSKDDS/CM/RM/45 Assesmen Pola Jalan
30 RJ-29 RSKDDS/CM/RM/46 Assesmen Fungsi Sensori
31 RJ-30 RSKDDS/CM/RM/47 Assesmen Fungsi Berkemih
32 RJ-31 RSKDDS/CM/RM/48 Assesmen Fungsi Eksekusi
33 RJ-32 RSKDDS/CM/RM/49 Assesmen Fungsi Luhur
34 RJ-33 RSKDDS/CM/RM/50 Assesmen Fungsi Komunikasi
35 RJ-34 RSKDDS/CM/RM/51 Assesmen Fungsi Menelan
36 RJ-35 RSKDDS/CM/RM/52 Evaluasi Ortosis Anggota Gerak Bawah
37 RJ-36 RSKDDS/CM/RM/63 Status TKMI
38 RJ-37 RSKDDS/CM/RM/64 Jawaban TKMI
39 RJ-38 RSKDDS/CM/RM/65 Pernyataan TKMI
40 RJ-39 RSKDDS/CM/RM/79 Asesmen EEG
41 RJ-40 RSKDDS/CM/RM/80 Permintaan EEG
42 RJ-41 RSKDDS/CM/RM/54A/Rev-01 Formulir penilaian resiko pasien jatuh Rawat Jalan
43 RJ-42 RSKDDS/CM/RM/82 Panss Remision
44 RJ-43 RSKDDS/CM/RM/83 Surat Pernyataan Pasien Rawat Jalan
45 RJ-44 RSKDDS/CM/RM/87 Penundaan Pelayanan
46 RJ-45 RSKDDS/CM/RM/88 General Consent Rawat Jalan
RJ-46 RSKDDS/CM/RM/100 Formulir Informasi Harian
RJ-47 RSKDDS/CM/RM/114 Formulir Edukasi Anastesi
RJ-48 RSKDDS/CM/RM/106 Formulir Assesmen Geriatri
RJ-49 RSKDDS/CM/RM/116 Formulir Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
RJ-50 RSKDDS/CM/RM/119 Formulir Pemeriksaan Status Mental Mini (MMSE)

Formulir Rekam Medis Umum

1 RU-01 RSKDDS/CM/RM/00/Rev-01 Formulir Pasien Baru
2 RU-02 RSKDDS/CM/RM/55 Fomulir Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran
3 RU-03 RSKDDS/CM/RM/56 Formulir Permintaan Informasi Medis
4 RU-04 RSKDDS/CM/RM/17/Rev-01 Formulir Salinan Resep
5 RU-05 RSKDDS/CM/RM/26 Surat Keterangan Kesehatan
6 RU-06 RSKDDS/CM/RM/27 Surat Keterangan Sakit
7 RU-07 RSKDDS/CM/RM/32 Formulir Check List Kelengkapan Rekam Medis
8 RU-08 RSKDDS/CM/RM/13A Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
9 RU-09 RSKDDS/CM/RM/13B Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium
10 RU-10 RSKDDS/CM/RM/14 Formulir Hasil Pemeriksaan Radiologi/Rontgent
11 RU-11 RSKDDS/CM/RM/14A Formulir Hasil Pemeriksaan Spidometri
12 RU-12 RSKDDS/CM/RM/84 Hak & Kewajiban Pasien
13 RU-13 RSKDDS/CM/RM/86 Bukti Pemberian Informasi
RU-14 RSKDDS/CM/RM/101 Formulir Second Opinion
RU-15 RSKDDS/CM/RM/105 Formulir Surgical savety cheklist
RU-16 RSKDDS/CM/RM/115 Formulir Catatan Anastesi Lokal
RU-17 RSKDDS/CM/RM/139 Lampiran Hasil Pemeriksaan Incompatible Darah Transfusi
RU-18 RSKDDS/CM/RM/140 Surat Persetujuan Darah Inkompaatibilitas
RU-19 RSKDDS/CM/RM/141 Formulir Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan Incompatible
RU-20 RSKDDS/CM/RM/142 Formulir Permintaan Pemeriksaan lanjutan (COOMBS’ TEST)
RU-21 RSKDDS/CM/RM/143 Lembar Kerja Pemeriksaan Validasi Reagensia
RU-22 RSKDDS/CM/RM/144 Permintaan Kantong Darah Cito/Emergency
RU-23 RSKDDS/CM/RM/145 Lembar Kerja Master OK
RU-24 RSKDDS/CM/RM/146 Formulir Reaksi Transfusi
RU-25 RSKDDS/CM/RM/147 formulir Permintaan Dropping Darah
RU-26 RSKDDS/CM/RM/148 Lembar Isian dan Check List Penerimaan Formulir dan Contoh Darah Pasien
RU-27 RSKDDS/CM/RM/149 Lembar Isian dan Check List Penyerahan dan Pengambilan Darah
 Keterangan

Revisi dan Ganti Judul

Revisi dan Ganti Judul
Baru
Baru
Baru
Revisi
Revisi
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru

Revisi
Revisi
Ganti Judul dan isi
Revisi
Revisi
Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Revisi
Revisi

Revisi
Revisi
Revisi
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Revisi dan Ganti Judul
Tidak Revisi
Revisi dan Ganti Judul
Baru
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Baru
Tidak Revisi
Revisi
Revisi
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Baru
Baru
Baru

Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
Baru 2020
BARU 2021

Revisi
Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Pakai CPPT
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Pakai CPPT
Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Baru
Baru

Baru
Baru

Tidak Revisi
Baru
Baru
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
 JENIS SPESIFIKASI FORMULIR
RSKD DUREN SAWIT 2016

No. Nama Formulir Spesifikasi Satuan Volume

Formulir Rekam Medis IGD

1 Formulir Triase IGD HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Berwarna Buku
2 Formulir Assesment IGD Terintegrasi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
3 Formulir Transfer Antar Ruangan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
4 Formulir Transfer Antar RS HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
5 Formulir Rekonsiliasi Obat HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
6 Formulir sensus harian IGD HVS 80 gr UK F4 isi 100 set/buku, NCR 2 Ply Buku
7 Formulir Resume Medis IGD dan rawat jalan HVS 80 gr UK F4 isi 100 set/buku, NCR 2 Ply Buku

Formulir Rekam Medis Rawat Inap

1 Formulir ringkasan masuk dan keluar HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
2 Formulir resume medis 2 Lembar @ 3 NCR, HVS 80 gr UK F4 isi 100 set/buku Buku
3 Formulir asesmen awal medis HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
4 Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
5 Formullir lembar konsultasi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
6 Formulir asesmen keperawatan / Assesment ulang setelah 30 hari HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
7 Formulir lampiran catatan perawat HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
8 Asuhan Keperawatan pada klien Depisit Perawatan Diri HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
Asuhan Keperawatan pada klien Harga Diri Rendah HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
Asuhan Keperawatan pada klien Isolasi Sosial HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
Asuhan Keperawatan pada klien Perilaku Kekerasan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
Asuhan Keperawatan pada klien Risiko Bunuh Diri HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
Asuhan Keperawatan pada klien Proses pikir waham HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
Asuhan Keperawatan pada klien Presepsi Halusinasi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
9 Formulir asuhan gizi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
10 Formulir gaduh gelisah HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
11 Formulir panss score HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
12 Formulir penilaian resiko pasien jatuh Rawat inap HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
13 Formulir Persetujuan Transfusi Darah HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
14 Formulir Penolakan Transfusi Darah HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
15 Formulir daftar infus dan pengawasan khusus HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
16 Formulir daftar obat HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
17 Formulir monitoring efek samping obat HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
18 Perencanaan dan resume keperawatan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
19 Formulir permintaan rawat NCR 2 Ply, HVS 60 gr, uk 1/2 Folio Buku
20 Formulir general consent HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
21 Asesmen Pendidikan Pasien dan Keluarga HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
22 Asesmen pasien tahap terminal HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
23 Formulir persetujuan tindakan medis HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
24 Formulir penolakan tindakan medis HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
25 Formulir penolakan untuk rawat inap HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
26 Formulir pernyataan pulang atas permintaan sendiri HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
27 Formulir clinical pathway Schizoprenia HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (2 Lembar) Buku
Formulir clinical pathway Gangguan Depresi berat ciri Psikotik HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (2 Lembar) Buku
Formulir clinical pathway Gangguan Afektif Bipolar HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (2 Lembar) Buku
Formulir clinical pathway Demensia Gangguan perilaku HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (2 Lembar) Buku
28 Formulir SBAR HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
29 Formulir monitoring restain HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
30 Malnutrisi Universal Screening Tools (MUST) HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
Konseling Obat pasien pulang

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

1 Skrining Rajal HVS 60 gr, uk 1/2 Folio 100 lbr Buku
2 Asesmen Rajal HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
3 Formulir Poliklinik Anak HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
4 Formulir Poliklinik THT HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
5 Formulir Poliklinik Penyakit Dalam HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
6 Formulir Poliklinik Gigi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
7 Formulir Poliklinik Paru HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
8 Formulir Poliklinik Neurologi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
9 Formulir Poliklinik Mata HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
10 Formulir Poliklinik Psikiatri HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku
11 Formulir Poliklinik Kulit & Kelamin HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
12 Formulir Poliklinik Rehabilitasi Medik HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
13 Status TKMI HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
14 Jawaban TKMI HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
15 Pernyataan TKMI HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
16 Asesmen EEG HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
17 Permintaan EEG NCR 2 Ply, HVS 60 gr, uk 1/2 Folio Buku
18 Formulir penilaian resiko pasien jatuh Rawat Jalan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
19 Panss Remision HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
20 Surat Pernyataan Pasien Rawat Jalan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku

Formulir Rekam Medis Umum

1 Formulir Permintaan Informasi Medis HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
2 Fomulir Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
3 Formulir Salinan Resep HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
4 Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium HVS 80 gr UK F4 isi 100 set/buku, NCR 2 Ply Buku
5 Hak & Kewajiban Pasien HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr Buku
5 Bukti Pemberian Informasi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) Buku

Mengetahui KA. Inst Rekam Medis

(Aminilia, AMK/)
 JENIS SPESIFIKASI FORMULIR
RSKD DUREN SAWIT 2016

No. Nama Formulir Spesifikasi Volume Satuan

Formulir Rekam Medis IGD

1 Formulir sensus harian IGD HVS 80 gr UK F4 isi 100 set/buku, NCR 2 Ply 5 Buku
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
2 Formulir lampiran catatan perawat HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) 50 Buku
3 Asuhan Keperawatan pada klien Perilaku Kekerasan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) 10 Buku
4 Asuhan Keperawatan pada klien Proses pikir waham HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) 10 Buku
5 Asuhan Keperawatan pada klien Presepsi Halusinasi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) 20 Buku
6 Formulir monitoring efek samping obat HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 10 Buku
7 Asesmen Pendidikan Pasien dan Keluarga HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) 20 Buku
8 Asesmen pasien tahap terminal HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 5 Buku
9 Perencanaan dan resume keperawatan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 10 Buku

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

10 Skrining Rajal HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 14 Buku
11 Status TKMI HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 5 Buku
12 Jawaban TKMI HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 5 Buku
13 Pernyataan TKMI HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 5 Buku
14 Asesmen EEG HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 12 Buku
15 Permintaan EEG NCR 2 Ply, HVS 60 gr, uk 1/2 Folio 12 Buku
16 Penundaan Pelayanan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 3 Buku
17 General Consent Rawat Jalan HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr 14 Buku
18 Ringkasan Riwayat Klinik HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) 10 Buku
Formulir Rekam Medis Umum
19 Bukti Pemberian Informasi HVS 80 gr UK F4 isi 100 lbr (Bolak balik) 14 Buku

Mengetahui KA. Inst Rekam Medis

(Aminilia, AMK/)
 JENIS FORMULIR REKAM MEDIS
RSKD DUREN SAWIT 2016

No. No. Formulir No. Catatan Mutu Nama Formulir

Formulir Rekam Medis IGD

1 IGD-01 RSKDDS/CM/RM/04 Formulir Triase IGD
2 IGD-02 RSKDDS/CM/RM/05 Formulir Assesment IGD Terintegrasi
3 IGD-03 RSKDDS/CM/RM/58 Formulir Transfer Antar Ruangan
4 IGD-04 RSKDDS/CM/RM/59 Formulir Transfer Antar RS
5 IGD-05 RSKDDS/CM/RM/69 Formulir Rekonsiliasi Obat
6 IGD-06 RSKDDS/CM/RM/36/Rev-01 Formulir sensus harian IGD
7 IGD-07 RSKDDS/CM/RM/06/RJ/Rev-01 Formulir Resume Medis IGD dan rawat jalan
Formulir Rekam Medis Rawat Inap
1 RI-01 RSKDDS/CM/RM/18 Formulir ringkasan masuk dan keluar
2 RI-02 RSKDDS/CM/RM/06/RI/Rev-03 Formulir resume medis
3 RI-03 RSKDDS/CM/RM/07 Formulir asesmen awal medis
4 RI-04 RSKDDS/CM/RM/34/Rev-01 Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
5 RI-05 RSKDDS/CM/RM/08 Formullir lembar konsultasi
6 RI-06 RSKDDS/CM/RM/11/Rev-01 Formulir asesmen keperawatan / Assesment ulang setelah 30 hari
7 RI-07 RSKDDS/CM/RM/09 Formulir catatan perawat
8 RI-08 RSKDDS/CM/RM/10/Rev-01 Formulir lampiran catatan perawat
9 RI-09 RSKDDS/CM/RM/66 Asuhan Keperawatan pada klien
10 RI-10 RSKDDS/CM/RM/53 Formulir asuhan gizi
11 RI-11 RSKDDS/CM/RM/67 Formulir evaluasi kemampuan klien
12 RI-12 RSKDDS/CM/RM/68 Formulir gaduh gelisah
13 RI-13 RSKDDS/CM/RM/12 Formulir panss score
14 RI-14B RSKDDS/CM/RM/54B/Rev-01 Formulir penilaian resiko pasien jatuh Rawat inap
15 RI-15A RSKDDS/CM/RM/72A Formulir Persetujuan Transfusi Darah
16 RI-15B RSKDDS/CM/RM/72B Formulir Penolakan Transfusi Darah
17 RI-16 RSKDDS/CM/RM/15/Rev-01 Formulir daftar infus dan pengawasan khusus
18 RI-17 RSKDDS/CM/RM/16/Rev-01 Formulir daftar obat
19 RI-18 RSKDDS/CM/RM/70 Formulir monitoring efek samping obat
20 RI-19 RSKDDS/CM/RM/19 Perencanaan dan resume keperawatan
21 RI-20 RSKDDS/CM/RM/22 Formulir permintaan rawat
22 RI-21 RSKDDS/CM/RM/23 Formulir general consent
23 RI-22 RSKDDS/CM/RM/57 Asesmen Pendidikan Pasien dan Keluarga
24 RI-23 RSKDDS/CM/RM/21 Formulir dokumen pengantar
25 RI-24 RSKDDS/CM/RM/24 Formulir lepas rawat
26 RI-25 RSKDDS/CM/RM/71 Asesmen pasien tahap terminal
27 RI-26 RSKDDS/CM/RM/20 Formulir keterangan pemeriksaan mayat
28 RI-27A RSKDDS/CM/RM/60A/Rev-01 Formulir persetujuan tindakan medis
29 RI-27B RSKDDS/CM/RM/60B/Rev-02 Formulir penolakan tindakan medis
30 RI-28 RSKDDS/CM/RM/73 Formulir penolakan untuk rawat inap
31 RI-29 RSKDDS/CM/RM/74 Formulir pernyataan pulang atas permintaan sendiri
32 RI-30 RSKDDS/CM/RM/75 Formulir clinical pathway
33 RI-31 RSKDDS/CM/RM/76 Formulir SBAR
34 RI-32 RSKDDS/CM/RM/77 Formulir monitoring restain
35 RI-33 RSKDDS/CM/RM/29 Sensus harian rawat inap
36 RI-34 RSKDDS/CM/RM/35 Severity Level III
37 RI-35 RSKDDS/CM/RM/81 Malnutrisi Universal Screening Tools (MUST)
37 RI-36 RSKDDS/CM/RM/85 Konseling Obat pasien pulang
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
1 RJ-01 RSKDDS/CM/RM/61 Skrining Rajal
2 RJ-02 RSKDDS/CM/RM/62 Asesmen Rajal
3 RJ-03 RSKDDS/CM/RM/01/ Ringkasan Riwayat Klinik
4 RJ-04 RSKDDS/CM/RM/02/Anak/Rev-01 Formulir Poliklinik Anak
5 RJ-05 RSKDDS/CM/RM/02/Obgyn Formulir Poliklinik Obstetri Gynekologi
6 RJ-06 RSKDDS/CM/RM/02/THT/Rev-01 Formulir Poliklinik THT
7 RJ-07 RSKDDS/CM/RM/02/P. Dalam/Rev-01 Formulir Poliklinik Penyakit Dalam
8 RJ-08 RSKDDS/CM/RM/02/Gigi/Rev-01 Formulir Poliklinik Gigi
9 RJ-09 RSKDDS/CM/RM/02/Paru/Rev-01 Formulir Poliklinik Paru
10 RJ-10 RSKDDS/CM/RM/02/Neurologi/Rev-01 Formulir Poliklinik Neurologi
11 RJ-11 RSKDDS/CM/RM/02/Mata/Rev-01 Formulir Poliklinik Mata
12 RJ-12 RSKDDS/CM/RM/02/Psikiatri/Rev-01 Formulir Poliklinik Psikiatri
13 RJ-13 RSKDDS/CM/RM/02/Kulit&Kelamin/Rev-01 Formulir Poliklinik Kulit & Kelamin
14 RJ-14 RSKDDS/CM/RM/02/Psikologi/Rev-01 Formulir Poliklinik Psikologi
15 RJ-15 RSKDDS/CM/RM/02/RehabMedik/Rev-01 Formulir Poliklinik Rehabilitasi Medik
17 RJ-16 RSKDDS/CM/RM/03/ Formulir Lembaran Poliklinik
37 RJ-36 RSKDDS/CM/RM/63 Status TKMI
38 RJ-37 RSKDDS/CM/RM/64 Jawaban TKMI
39 RJ-38 RSKDDS/CM/RM/65 Pernyataan TKMI
40 RJ-39 RSKDDS/CM/RM/79 Asesmen EEG
41 RJ-40 RSKDDS/CM/RM/80 Permintaan EEG
42 RJ-41 RSKDDS/CM/RM/54A/Rev-01 Formulir penilaian resiko pasien jatuh Rawat Jalan
RJ-42 RSKDDS/CM/RM/82 Panss Remision
RJ-43 RSKDDS/CM/RM/83 Surat Pernyataan Pasien Rawat Jalan

Formulir Rekam Medis Umum

1 RU-01 RSKDDS/CM/RM/00/Rev-01 Formulir Pasien Baru
2 RU-02 RSKDDS/CM/RM/55 Fomulir Pernyataan Membuka Rahasia Kedokteran
3 RU-03 RSKDDS/CM/RM/56 Formulir Permintaan Informasi Medis
4 RU-04 RSKDDS/CM/RM/17/Rev-01 Formulir Salinan Resep
5 RU-05 RSKDDS/CM/RM/26 Surat Keterangan Kesehatan
6 RU-06 RSKDDS/CM/RM/27 Surat Keterangan Sakit
7 RU-07 RSKDDS/CM/RM/32 Formulir Check List Kelengkapan Rekam Medis
8 RU-08 RSKDDS/CM/RM/13A Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
9 RU-09 RSKDDS/CM/RM/13B Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium
10 RU-10 RSKDDS/CM/RM/14 Formulir Hasil Pemeriksaan Radiologi/Rontgent
11 RU-11 RSKDDS/CM/RM/14A Formulir Hasil Pemeriksaan Spidometri
12 RU-12 RSKDDS/CM/RM/84 Hak & Kewajiban Pasien
RU-13 RSKDDS/CM/RM/86 Bukti Pemberian Informasi
 Keterangan

Revisi dan Ganti Judul

Revisi dan Ganti Judul
Baru
Baru
Baru
Revisi
Revisi

Revisi
Revisi
Ganti Judul dan isi
Revisi
Revisi
Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Revisi
Revisi

Revisi
Revisi
Revisi
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Revisi dan Ganti Judul
Tidak Revisi
Revisi dan Ganti Judul
Baru
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Baru
Tidak Revisi
Revisi
Revisi
Baru
Baru
Baru
Baru
Baru
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Baru

Revisi
Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Pakai CPPT
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Pakai CPPT
Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Revisi
Baru
Baru

Tidak Revisi
Baru
Baru
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Tidak Revisi
Baru
Baru