ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR

RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 1/9
Ditetapkan Direktur
STANDAR Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL 05 Februari 2022
(dr. Nabil A. Samandari, MH.Kes)
PENGERTIAN Assembling  rekam medis adalah proses penyusunan atau
perakitan rekam medis pasien rawat inap agar tersusun rapi sesuai
dengan urutan yang telah ditentukan.

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk terciptanya

kinerja efektif, efesian dan cepat dalam perakitan berkas rekam
medis pasien pulang rawat inap.

KEBIJAKAN Peraturan Direktur RS Keluarga Kita Nomor

047/PER/RSKK/DIR/I/2022 tentang Panduan Assembling Rekam
Medis.

PROSEDUR 1. Menerima pemulangan berkas rekam medis rawat inap dari

ruang keperawatan.
2. Petugas rekam medis melakukan proses penarikan data melalui
SIMRS Terra Medik pada menu Report (Rekapitulasi Laporan
Rawat Inap) sesuai dengan tanggal pasien keluar.
3. Petugas rekam medis melakukan verifikasi rekam medis yang
diterima dari keperawatan dengan data pasien keluar pada
SIMRS TerraMedik.
4. Petugas rekam medis melakukan print resume medis pada
SIMRS TerraMedik sesuai dengan rekam medis yang akan
diasembling.
5. Jika ditemukan map rekam medis yang rusak, maka petugas
akan mengganti dengan map rekam medis yang baru dengan
nomor rekam medis yang sama.
6. Lihat lembar rekam medis, jika ada yang kosong atau tidak
terpakai dikeluarkan.
7. Dokumen rekam medis yang sudah beberapa kali rawat inap
maka rekam medis rawat inap terbaru disusun paling atas dari
beberapa rawatan yang telah ada.
8. Petugas memeriksa dan merakit formulir rekam medis sesuai
dengan urutan yang telah ditetapkan yaitu:
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 2/9
a. Assembling Rekam Medis Pasien Dewasa:

No Nama Formulir Nomor Formulir

1 Pembatas rawat inap
2 Ringkasan masuk dan Print dari simrs
keluar teramedik
3 Formulir Permohonan RSKK/PWT/049/REV_01
rawat inap
4 Lembar konsultasi RSKK/F RM/A/004 REV
002
5 Surat pernyataan
Persetujuan umum, RSKK/F RM/D/003 - 1/3
6
hak & kewajiban
pasien/keluarga
7 Tata tertib rawat jalan RSKK/KEU/016/REV-0
dan rawat inap
Check list penerimaan RSKK/PWT/012/REV-0
8
& pemulangan pasien
rawat inap
Formulir transfer RSKK/F RM/B/073 - 1/2
9 pasien antar
ruangan/transfer
internal
Formulir rencana
10
pelayanan medis RSKK/F RM/A/001
pasien oleh dpjp
11 Formulir penundaan
RSKK/F RM/B/075
pelayanan
Formulir asesmen
12 RSKK/F RM/A/003/REV
awal medis pasien
001
rawat inap
13 Formulir asesmen RSKK/F RM/B/004/REV
keperawatan dewasa – 1/6
14 Formulir asesmen gizi RSKK/F RM/C/003
awal
Asesmen ulang risiko RSKK/F RM/B/062 – 1/2
15 jatuh pada dewasa
morse fall scale
harian
Asesmen ulang resiko RSKK/F RM/B/061-1/2
16
jatuh pada usia lanjut
sydney scoring
Formulir monitoring RSKK/F RM/B/074
17
nyeri (wong baker +
numeric scale)
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 3/9
No Nama Formulir Nomor Formulir
18 Formulir rencana
asuhan keperawatan
Catatan RSKK/F RM/A/055
19
perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT)
Formulir Pemberian RSKK/PWT/055/REV-0
20
edukasi pasien
terintegritasi
Formulir Edukasi RSKK/F RM/A/046
21
perkembangan
kondisi pasien
22 RSKK/F RM/B/072
Grafik-suhu-nadi
23 Formulir Pelaksanaan RSKK/PWT/053/REV_1
keperawatan
24 Pemantauan HAIS RSKK/PWT/011/REV-0

Formulir Observasi RSKK/PWT/011/REV-0

25
His (dengan
oxytocin/tanpaoxytcin)
26 Formulir Daftar FRM/RWI/061/REV.00
pemberian obat
27
Formulir Resep obat RSKK/FAR/003/REV_0
28 Formulir Rekonsilasi
RSKK/FAR/003/REV_0
obat
29 Resume Medis Print dari simrs
teramedik

b. Assembling Rekam Medis Pasien Maternitas

No Nama Formulir Nomor Formulir
1 Pembatas rawat inap
2 Ringkasan masuk dan Print dari simrs
keluar terramedik
3 Formulir Permohonan RSKK/PWT/049/REV_01
rawat inap
4 Lembar konsultasi RSKK/F RM/A/004 REV
002
5 Surat pernyataan

Persetujuan umum, hak RSKK/F RM/D/003 - 1/3

6
& kewajiban
pasien/keluarga
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 4/9

No Nama Formulir Nomor Formulir

7 Tata tertib rawat jalan

RSKK/KEU/016/REV-0
dan rawat inap
Check list penerimaan &
8 pemulangan pasien RSKK/PWT/012/REV-0
rawat inap
Formulir transfer pasien
9 antar ruangan/transfer RSKK/F RM/B/073 - 1/2
internal
Formulir rencana
10 pelayanan medis pasien RSKK/F RM/A/001
oleh dpjp
11 Formulir asesmen awal RSKK/F RM/A/003/REV
medis pasien rawat inap 001
Formulir Assesmen RSKK/F RM/B/002/REV
12
keperawatan maternitas 001 – 1/7
13 Formulir Assesmen gizi
RSKK/F RM/C/003
awal
14 Assesmen ulang resiko RSKK/F RM/B/062 – 1/2
jatuh pada dewasa
morse fall scale harian
15 Formulir Monitoring nyeri RSKK/F RM/B/074
(wong baker+numeric
scale)
16 Formulir Rencana
asuhan keperawatan
17 Catatan perkembangan RSKK/F RM/A/055
pasien terintegrasi
(CPPT)
18 Formulir Pemberian RSKK/PWT/055/REV-0
edukasi pasien
terintegritasi
19 Formulir Edukasi RSKK/F RM/A/046
perkembangan kondisi
pasien
20 Grafik-suhu-nadi RSKK/F RM/B/072
21 Formulir Pelaksanaan RSKK/PWT/053/REV_1
keperawatan
22 Pemantauan HAIS RSKK/PWT/011/REV-0
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 5/9

No Nama Formulir Nomor Formulir

23 Formulir Observasi His RSKK/PWT/011/REV-0
(dengan
oxytocin/tanpaoxytcin)
24 Formulir Daftar FRM/RWI/061/REV.00
pemberian obat
25 Formulir Resep obat RSKK/FAR/003/REV_0

26 Formulir Rekonsilasi RSKK/FAR/003/REV_0

obat
27 Formulir
Persetujuan/penolakan RSKK/F RM/A/014
tindakan medis
28 Resume Medis Print dari simrs tera
medik

c. Assembling Rekam Medis Pasien Anak

No Nama Formulir Nomor Formulir
1 Pembatas rawat inap
2 Ringkasan masuk dan Print dari simrs terramedik
keluar
3 Formulir Permohonan RSKK/PWT/049/REV_01
rawat inap
4 Lembar konsultasi RSKK/F RM/A/004 REV
002
5 Surat pernyataan
6 Persetujuan umum, hak & RSKK/F RM/D/003 - 1/3
kewajiban pasien/keluarga
7 Tata tertib rawat jalan dan RSKK/KEU/016/REV-0
rawat inap
8 Check list penerimaan & RSKK/PWT/012/REV-0
pemulangan pasien rawat
inap
9 Formulir transfer pasien RSKK/F RM/B/073 - 1/2
antar ruangan/transfer
internal
10 Formulir rencana RSKK/F RM/A/001
pelayanan medis pasien
oleh dpjp
11 Formulir asesmen awal RSKK/F RM/A/003/REV
medis pasien rawat inap 001
12 Formulir Assesmen
RSKK/F RM/B/003 – 1/6
keperawatan anak
13 Formulir Assesmen gizi RSKK/F RM/C/003
awal
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 6/9

No Nama Formulir Nomor Formulir

14 Assesmen ulang resiko RSKK/F RM/B/060 – 1/2
jatuh pasien anak skala
humpty dumpty
15 Formulir Monitoring nyeri RSKK/F RM/B/074
(wong baker+numeric
scale)
16 Formulir Assesmen ulang RSKK/F RM/B/066
nyeri flacc
17 Formulir Rencana asuhan
keperawatan
18 Catatan perkembangan RSKK/F RM/A/055
pasien terintegrasi (CPPT)
19 Formulir Pemberian RSKK/PWT/055/REV-0
edukasi pasien
terintegritasi
20 Formulir Edukasi RSKK/F RM/A/046
perkembangan kondisi
pasien
21 Grafik-suhu-nadi RSKK/F RM/B/072
22 Formulir Pelaksanaan RSKK/PWT/053/REV_1
keperawatan
23 Pemantauan HAIS RSKK/PWT/011/REV-0
24 Formulir Observasi His RSKK/PWT/011/REV-0
(dengan
oxytocin/tanpaoxytcin)
25 Formulir Daftar pemberian FRM/RWI/061/REV.00
obat
26 Formulir Resep obat RSKK/FAR/003/REV_0
27 Formulir Rekonsilasi obat RSKK/FAR/003/REV_0
28 Formulir RSKK/F RM/A/014
Persetujuan/penolakan
tindakan medis
29 Resume Medis Print dari simrs terramedik

d. Assembling Rekam Medis Pasien Bayi Baru Lahir

No Nama Formulir Nomor Formulir
1 Pembatas rawat inap
2 Ringkasan masuk dan Print dari simrs
keluar terramedik
3 Check list penerimaan &
pemulangan pasien rawat RSKK/PWT/012/REV-0
inap
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 7/9

No Nama Formulir Nomor Formulir

4 Formulir Transfer pasien
antar ruangan/transfer
interna
5 Formulir Rencana
pelayanan medis pasien
oleh dpjp
6 Formulir Assesmen awal
medis pasien rawat inap
7 Formulir Assesmen bayi
baru lahir
8 Formulir Assesmen gizi awal
9 Formulir Penatalaksanaan
resiko jatuh pada neonatus
Formulir Rencana asuhan
10 keperawatan ikterik
neonatus
11 Apgar bayi
12 Catatan perkembangan
pasien terintegrasi (CPPT)
13 Formulir Pemberian edukasi
pasien terintegritasi
14 Grafik-suhu-nadi
15 Formulir Pelaksanaan
keperawatan
16 Formulir Daftar pemberian
obat
17 Formulir Resep obat
18 Formulir Rekonsilasi obat
19 Resume Medis
RSKK/F RM/B/073 - 1/2
RSKK/F RM/A/001
RSKK/F RM/A/003/REV
001
RSKK/F RM/B/058 – 1/2
RSKK/F RM/C/003
RSKK/F RM/B/059
RSKK/F RM/B/045
FRM/RWI/002.2/REV.00
RSKK/F RM/A/055
RSKK/PWT/055/REV-0
RSKK/F RM/B/072
RSKK/PWT/053/REV_1
FRM/RWI/061/REV.00
RSKK/FAR/003/REV_0
RSKK/FAR/003/REV_0
Print dari simrs tera
medik

e. Assembling Rekam Medis Pasien Neonatus

No Nama Formulir Nomor Formulir
1 Pembatas rawat inap
2 Ringkasan masuk dan Print dari simrs terramedik
keluar
3 Formulir Permohonan RSKK/PWT/049/REV_01
rawat inap
4 Lembar konsultasi RSKK/F RM/A/004 REV
002
5 Persetujuan umum, hak &
RSKK/F RM/D/003 - 1/3
kewajiban pasien/keluarga
6 Tata tertib rawat jalan dan RSKK/KEU/016/REV-0
rawat inap
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 8/9

No Nama Formulir Nomor Formulir

7 Check list penerimaan & RSKK/PWT/012/REV-0
pemulangan pasien rawat
inap
8 Formulir Transfer pasien RSKK/F RM/B/073 - 1/2
antar ruangan/transfer
interna
9 Formulir Rencana RSKK/F RM/A/001
pelayanan medis pasien
oleh dpjp
10 Formulir Assesmen awal RSKK/F RM/A/003/REV
medis pasien rawat inap 001
11 Formulir Assesmen RSKK/F RM/B/005 – 1/4
keperawatan neonatus
12 Formulir Penatalaksanaan RSKK/F RM/B/059
resiko jatuh pada neonatus
13 Formulir Assesmen ulang RSKK/F RM/B/065
nyeri neonatal infant pain
scale (NIPS)
14 Formulir Rencana asuhan RSKK/F RM/B/045
keperawatan ikterik
neonatus
15 Apgar bayi FRM/RWI/002.2/REV.00
16 Catatan perkembangan RSKK/F RM/A/055
pasien terintegrasi (CPPT)
17 Formulir Pemberian RSKK/PWT/055/REV-0
edukasi pasien
terintegritasi
18 Grafik-suhu-nadi RSKK/F RM/B/072
19 Formulir Pelaksanaan RSKK/PWT/053/REV_1
keperawatan
20 Formulir Daftar pemberian FRM/RWI/061/REV.00
obat
21 Formulir Resep obat RSKK/FAR/003/REV_0
22 Formulir Rekonsilasi obat RSKK/FAR/003/REV_0
23 Formulir RSKK/F RM/A/014
Persetujuan/penolakan
tindakan medis
24 Resume Medis Print dari simrs terramedik

f. Dokumen Rekam Medis Pasien Operasi

Hanya menambahkan formulir persiapan operasi dan
catatan anastesi pada Dokumen Rekam Medis Pasien
Dewasa, Maternitas, Anak, Bayi Baru Lahir dan Neonatus
 ASSEMBLING REKAM MEDIS PASIEN KELUAR
RAWAT INAP
No. Dokumen No. Revisi Halaman
006/RM/II/2022 00 9/9
9. Petugas meneliti kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis rawat inap.
10. Dokumen rekam medis yang tidak lengkap, diberikan tanda
dengan menempelkan stiky note yang sudah dituliskan
keterangannya.
11. Dokumen rekam medis yang sudah selesai di Asembling
diserahkan kepada petugas Analisis untuk diinput dan
dikoding.

UNIT TERKAIT Seluruh Unit Kerja RS Keluarga Kita