Keselamatan dan Kepuasan Anda adalah Kehormatan Bagi Kami

PENGAJUAN PERUBAHAN/REVISI FORMULIR REKAM

MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1263/SPO/IRM/RSRZ/IX/2022 2 1/3
TANGGAL TERBIT: DITETAPKAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT RIZANI
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
DR. Dr. Mirrah Samiyah, M.Kes
22/09/2022 NIK. 010.01.1309
Perubahan atau revisi formulir rekam medis merupakan hasil
telaah penggunaan formulir di lapangan atau hasil analisis dari
sumber regulasi terkait pelayanan kesehatan yang memberikan
PENGERTIAN
gambaran kebutuhan pencatatan catatan medis pada berkas
rekam medis yang perlu untuk diterapkan pada pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit.
Meningkatkan mutu berkas rekam medis dan pelayanan di Rumah
TUJUAN
Sakit Rizani.
Berdasarkan surat keputusan direktur Rumah Sakit Rizani
KEBIJAKAN No.368/SK/DIR/RSRZ/VIII/2021 tentang kebijakan pelayanan
rekam medis.
1. Buat perubahan formulir sesuai format dalam bentuk soft file
yang dilakukan oleh unit atau pokja yang mengusulkan.
2. Buat juklak juknis perubahan formulir sesuai format dalam
bentuk soft file yang dilakukan oleh unit atau pokja yang
mengusulkan.
3. Buat surat permohonan perubahan/revisi formulir rekam
PROSEDUR
medis sesuai format yang dilakukan oleh unit atau pokja
yang mengusulkan.
4. Upload file poin 1-3 ke dalam google form perubahan/revisi
form rekam medis yang telah disediakan oleh tim rekam
medis.
5. Konsultasikan formulir yang diajukan kepada panitia rekam

Pengajuan Perubahan/Revisi Formulir Rekam Medis

Paraf
Keselamatan dan Kepuasan Anda adalah Kehormatan Bagi Kami

PENGAJUAN PERUBAHAN/REVISI FORMULIR REKAM

MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1263/SPO/IRM/RSRZ/IX/2022 2 2/3
medis.
6. Perbaiki formulir apabila terdapat catatan/revisi dari hasil
konsultasi yang dilakukan oleh pihak unit atau pokja yang
mengajukan.
7. Sosialisasikan formulir oleh unit atau pokja yang
mengusulkan, dibantu oleh tim rekam medis dengan disertai
dengan bukti sosialisasi.
8. Ajukan permohonan percetakan formulir kepada bagian
umum.
9. Analisis Kelengkapan Pengisian selama 2 minggu dalam
tahap percobaan formulir yang diajukan Oleh tim rekam
medis
10. Analisis ke-efektifan penggunaan formulir yang diajukan
dalam tahap percobaan selama 2 minggu oleh unit atau
pokja yang mengajukan.
11. Sampaikan hasil analisis kepada panitia rekam medis
mengenai adanya perubahan atau tidak ada formulir yang
diajukan.
1. Tim Akreditasi Rumah Sakit
2. Panitia Rekam Medis
3. Instalasi Rekam Medis
4. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT
6. Instalasi Rawat Inap
7. Instalasi Bedah
8. Instalasi Rawat Intensif
9. Instalasi Laboratorium
10. Instalasi Radiologi

Pengajuan Perubahan/Revisi Formulir Rekam Medis

Paraf
Keselamatan dan Kepuasan Anda adalah Kehormatan Bagi Kami

PERUBAHAN/REVISI FORMULIR REKAM MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

1263/SPO/IRM/RSRZ/IX/2022 2 3/3
11. Instalasi Farmasi
12. Instalasi Ambulan
13. Instalasi Pemulasaran Jenazah
14. Instalasi Gizi

Pengajuan Perubahan/Revisi Formulir Rekam Medis

Paraf