BadanLayananUmum Daerah

RSUD MOROWALI
Alamat. Jln.TransSulawesi ,KompleksPerkantoranFonuasingko

CHECK LIST FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

√
No Kode Formulir Nama Formulir
1 F/IRJ/RM 1 Identitas pasien poliklinik
2 F/RJ/RM-1A/1 Persetujuan umum rawat jalan
3 F/RJ/RM-1B/1 Formulir skrining rawat jalan
4 F/IRJ/RM 2 Lembar catatan poliklinik
5 F/IRJ/RM 2A Rekam medis poli gigi dan mulut
6 F/RJ/RM - 2B /1 Asesmen awal pasien rawat jalan
7 F/RJ/RM - 2C /1 Asesmen awal obgin rawat jalan
8 F/RJ/RM – 2D /1 Asesmen awal medis rawat jalan mata
9 F/RJ/RM – 2E /1 Asesmen awal medis rawat jalan THT
10 F/RJ/RM-5/1 – REV 01 Pengkajian dan intervensi resiko jatuh pasien
11 F/IRJ/RM 4 Hasil laboratorium/rontgen
12 F/IRJ/RM 6 Penempelan salinan resep
13 F/IRJ/RM 7 Lembar konsultasi
14 F/RJ/RM-8/1 – REV 01 Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
15 F/RJ/RM- 09/1 Ringkasan medis pasien rawat jalan

Formulir Fleksibel
√
No Kode Formulir Nama Formulir
1 F/FL/RM-04b Catatan perkembangan pelayanan terintegrasi
2 F/FL/RM-04d/1 – REV 02 Asesmen pasien fisioterapi
3 F/FL/RM-4e/1 Formulir implementasi
4 F/FL/RM-5c.5/1 Asesmen pengaplikasian restrain
5 F/FL/RM-5d 1/1 EWSS
6 F/FL/RM-5e.2/1 Monitoring pemasangan restrain
7 F/FL/RM-06a/1 Asesmen kebutuhan edukasi
8 F/FL/RM 7a/1- REV 01 Edukasi terintegrasi pasien / keluarga
9 F/FL/RM 7b/1 Formulir skrining kebutuhan MPP
10 F/FL/RM 7c/1 Formulir A evaluasi awal MPP
11 F/FL/RM 7d/1 Formulir B catatan implementasi MPP
12 F/FL/RM-8b.1/1 Pengantar Radiologi
13 F/FL/RM-11a/1 Persetujuan/penolakan tindakan medis non operative
Persetujuan pengambilan keputusan tindakan medis pada
14 F/FL/RM-11b/1
pasien tidak sadar tanpa pengantar / keluarga terdekat
15 F/FL/RM-11e/ Persetujua / penolakan prosedur tindakan radiologi
16 F/FL/RM-11 f/1 Persetujuan / Penolakan tindakan restrain
17 F/FL/RM-13 a/1 – REV 01 Daftar pemberian obat
18 F/FL/RM-13c/1 Rekonsiliasi obat pasien Transfer
19 F/RI/RM-13c 1/1 - REV 01 rekonsiliasi obat
20 F/FL/RM-17c/1 Surat pengantar permintaan fisioterapi / okupasi terapi
21 F/FL/RM-17d/1 Formulir informasi penundaan pelayanan
23 F/FL/RM-18b/1 Surat persetujuan / penolakan dirujuk
24 F/FL/RM-18c/1 Surat pernyataan penolakan pengobatan
26 F/FL/RM-18g/1 Second opinion
27 F/FL/RM-18h/1 Formulir permintaan kebutuhan privasi
28 F/FL/RM-18i/1 Formulir penyimpanan barang berharga milik pasien
29 F/FL/RM-19c/1 Pemberian informasi medis pasien
 BadanLayananUmum Daerah
RSUD MOROWALI
Alamat. Jln.TransSulawesi ,KompleksPerkantoranFonuasingko

CHECK LIST FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

EVALUASI
No Jenis evaluasi Sesuai Belum sesuai
1 Kelengkapan pengisian formulir rekam medis
2 Keterbacaan tulisan
3 Ketepatan simbol
4 penulisan (warna pulpen, cara melakukan koreksi)