URUTAN

PENYAKIT DALAM, ISOLASI, SARAF

No Nama Formulir
Formulir IGD

1 Formulir Pendaftaran Pasien

2 Skrinning pasien gawat darurat
3 Assesmen igd dewasa / Assesmen igd anak

Rawat Inap
1 Surat Masuk Perawatan
2 Persetujuan umum / general consent
3 Ringkasan masuk dan keluar
4 Transfer pasien intra rumah sakit
5 Check list discharge planning ( Rencana Pemulangan )
6 Asesmen awal medis rawat inap
7 Assemen awal perawat rawat inap Dewasa
8 Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap
9 Formulir pemberian informasi dan persetujuan / penolakan tindakan
10 Daftar pemberian obat
11 Lembaran Konsultasi
12 Kartu obat pasien rawat inap
13 Hasil penunjang
14 Ringkasan keluar (Rekam Medis )
15 Pemberian Informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
16 Pulang Atas Permintaan Sendiri

BEDAH
No Nama Formulir
Formulir IGD

1 Formulir Pendaftaran Pasien

2 Skrinning pasien gawat darurat
3 Assesmen igd dewasa / Assesmen igd anak

Rawat Inap
1 Surat Masuk Perawatan
2 Persetujuan umum / general consent
3 Ringkasan masuk dan keluar
4 Transfer pasien intra rumah sakit
5 Check list discharge planning ( Rencana Pemulangan )
6 Asesmen awal medis rawat inap
7 Assemen awal perawat rawat inap
 8 Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap
9 Formulir pemberian informasi dan persetujuan / penolakan tindakan
10 Daftar pemberian obat
11 Lembaran Konsultasi
12 Kartu obat pasien rawat inap
13 Hasil penunjang
14 Informasi tindakan anestesi
15 Tindakan anestesi
16 Catatan asuhan keperarawatan pre operatif
17 Data perawatan intra operasi
18 Asesmen pra bedah
19 Surgical safety checklist
20 Rencana pasca pembedahan
21 Laporan operasi
22 Penilaian pra anestesi
23 Status intra anestesi
24 Monitoring pasca anestesi
25 Pemantauan anestesi local
26 Formulir penandaan lokasi operasi
27 Penilaian pra sedasi
28 Pengawasan Pemulihan di Recovery Room
29 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
30 Ringkasan keluar (Rekam Medis )
31 Pemberian Informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
32 Pulang Atas Permintaan Sendiri

PERINATOLOGI
No Nama Formulir
Formulir IGD

1 Formulir Pendaftaran Pasien

2 Skrinning pasien gawat darurat
3 Assesmen igd anak

Rawat Inap
1 Surat Masuk Perawatan
2 Persetujuan umum / general consent
3 Ringkasan masuk dan keluar
4 Transfer pasien intra rumah sakit
5 Check list discharge planning ( Rencana Pemulangan )
6 Asesmen awal medis rawat inap Bayi Baru Lahir
7 Assemen Khusus Neonatal
8 Formulir Skrining Gizi
9 Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap
10 Formulir pemberian informasi dan persetujuan / penolakan tindakan
11 Daftar pemberian obat
12 Lembaran Konsultasi
13 Kartu obat pasien rawat inap
14 Hasil penunjang
15 Ringkasan keluar (Rekam Medis )
16 Pemberian Informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
17 Telapak Kaki Bayi
18 Pulang Atas Permintaan Sendiri
 URUTAN PENYUSUNAN FORMULIR REKAM MEDIS

SARAF ME
Nomor Formulir No

FRM 1.1/ April 2016 1

FRM 2.1 /Revisi/April 2016 2
FRM 2.2/ April 2016 3

FRM 4.0/ Rev 1/ September 2019 1

FRM 4.1/Juni 2015 2
FRM 4.2/ Rev 1/ April 2016 3
FRM 4.12/ Rev 1/April 2016 4
FRM 7.1/ Revisi 1/ April 2016 5
FRM 4.3.5/April 2016 6
FRM 4.4.2/ Revisi 1/ Juli 2019 7
FRM 4.5/ Revisi 1/ Juli 2019 8
FRM 5.3.3/ April 2016 9
FRM 7.23/ April 2016 10
FRM 4.13/ Maret 2013 11
12
FRM 4.6/ Revisi 1/April 2016 13
FRM 4.7/ Revisi 1/ April 2016 14
FRM 4.11.1/ Januari 2019 15
FRM 7.10 / Maret 2013 16
17

Nomor Formulir OBSTETRI

No

FRM 1.1/ April 2016

FRM 2.1 /Revisi/April 2016 1
FRM 2.2/ April 2016 2
3

FRM 4.0/ Rev 1/ September 2019

FRM 4.1/Juni 2015 1
FRM 4.2/ Rev 1/ April 2016 2
FRM 4.12/ Rev 1/April 2016 3
FRM 7.1/ Revisi 1/ April 2016 4
FRM 4.3.5/April 2016 5
FRM 4.4.2/ Revisi 1/ Juli 2019 6
FRM 4.5/ Revisi 1/ Juli 2019 7
FRM 5.3.3/ April 2016 8
FRM 7.23/ April 2016 9
FRM 4.13/ Maret 2013 10
11
FRM 4.6/ Revisi 1/April 2016 12
FRM 5.2/ April 2016 13
14
15
16
FRM 6.2/ April 2016 17

FRM 6.4/ April 2016

FRM 6.5/Revisi 1/ April 2016
FRM 6.6/April 2016

FRM 6.8/April 2016

FRM 6.9/April 2016
FRM 6.13/April 2016
FRM 4.7/ Revisi 1/ April 2016
FRM 4.11.1/ Januari 2019
FRM 7.10 / Maret 2013

Nomor Formulir

FRM 1.1/ April 2016

FRM 2.1 /Revisi/April 2016
FRM 2.3/ April 2016

FRM 4.0/ Rev 1/ September 2019

FRM 4.1/Juni 2015
FRM 4.2/ Rev 1/ April 2016
FRM 4.12/ Rev 1/April 2016
FRM 7.1/ Revisi 1/ April 2016
FRM 4.3.4/April 2016
FRM 4.4.11/ April 2019
FRM 4.4.1/April 2016
FRM 4.5/ Revisi 1/ Juli 2019
FRM 5.3.3/ April 2016
FRM 7.23/ April 2016
FRM 4.13/ Maret 2013

FRM 4.6/ Revisi 1/April 2016

FRM 4.7/ Revisi 1/ April 2016
FRM 4.11.1/ Januari 2019
FRM 4.14/Maret 2013
FRM 7.10 / Maret 2013
MULIR REKAM MEDIS

MENINGGAL
Nama Formulir
Formulir IGD

Formulir Pendaftaran Pasien

Skrinning pasien gawat darurat
Assesmen igd dewasa / Assesmen igd anak

Rawat Inap
Surat Masuk Perawatan
Persetujuan umum / general consent
Ringkasan masuk dan keluar
Transfer pasien intra rumah sakit
Check list discharge planning ( Rencana Pemulangan )
Asesmen awal medis rawat inap Penyakit Dalam
Assemen awal perawat rawat inap Dewasa
Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap
Assemen Khusus Pasien Terminal
Formulir pemberian informasi dan persetujuan / penolakan tindakan
Daftar pemberian obat
Lembaran Konsultasi
Kartu obat pasien rawat inap
Hasil penunjang
Ringkasan keluar (Rekam Medis )
Pemberian Informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
Surat Keterangan Kematian

OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI

Nama Formulir
Formulir IGD

Formulir Pendaftaran Pasien

Skrinning pasien gawat darurat
Assesmen igd dewasa / Assesmen igd anak

Rawat Inap
Surat Masuk Perawatan
Persetujuan umum / general consent
Ringkasan masuk dan keluar
Transfer pasien intra rumah sakit
Check list discharge planning ( Rencana Pemulangan )
Asesmen awal medis rawat inap Obstetri
Assemen awal Kebidanan rawat inap Obstetri
Catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat inap
Formulir pemberian informasi dan persetujuan / penolakan tindakan
Partograf
Daftar pemberian obat
Lembaran Konsultasi
Kartu obat pasien rawat inap
Hasil penunjang
Ringkasan keluar (Rekam Medis )
Pemberian Informasi dan edukasi pasien dan keluarga terintegrasi
Pulang Atas Permintaan Sendiri
 Nomor Formulir

FRM 1.1/ April 2016

FRM 2.1 /Revisi/April 2016
FRM 2.2/ April 2016

FRM 4.0/ Rev 1/ September 2019

FRM 4.1/Juni 2015
FRM 4.2/ Rev 1/ April 2016
FRM 4.12/ Rev 1/April 2016
FRM 7.1/ Revisi 1/ April 2016
FRM 4.3.5/April 2016
FRM 4.4.2/ Revisi 1/ Juli 2019
FRM 4.5/ Revisi 1/ Juli 2019
FRM 4.6.5/ April 2016
FRM 5.3.3/ April 2016
FRM 7.23/ April 2016
FRM 4.13/ Maret 2013

FRM 4.6/ Revisi 1/April 2016

FRM 4.7/ Revisi 1/ April 2016
FRM 4.11.1/ Januari 2019
FRM 7.7 / Maret 2013

LOGI
Nomor Formulir

FRM 1.1/ April 2016

FRM 2.1 /Revisi/April 2016
FRM 2.2/ April 2016

FRM 4.0/ Rev 1/ September 2019

FRM 4.1/Juni 2015
FRM 4.2/ Rev 1/ April 2016
FRM 4.12/ Rev 1/April 2016
FRM 7.1/ Revisi 1/ April 2016
FRM 4.3.2/April 2016
FRM 4.4.3/ Revisi 1/ Juli 2019
FRM 4.5/ Revisi 1/ Juli 2019
FRM 5.3.3/ April 2016
FRM 4.10/ Maret 2013
FRM 7.23/ April 2016
FRM 4.13/ Maret 2013

FRM 4.6/ Revisi 1/April 2016

FRM 4.7/ Revisi 1/ April 2016
FRM 4.11.1/ Januari 2019
FRM 7.10 / Maret 2013