* ASSEMBLING BERKAS

REKAM MEDIS

Sri Agustina Meliala,SKM,MKM

 Pengertian Assembling

Assembling adalah kegiatan merakit berkas

rekam medis pasien rawat inap di fasilitas
pelayanan kesehatan serta mengecek
kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan
form yang harus ada pada berkas rekam medis
pasien rawat inap,
 Fungsi Assembling

Fungsi Assembling diantaranya:

1) Mengendalikan dokumen rekam medis yang
isinya belum lengkap
2) Menyediakan formulir catatan dan laporan baru
yang diperlukan untuk playanan rawat inap
3) Meneliti kelengkapan formulir rawat inap
Berdasarkan fungsi diatas, Assembling memiliki tugas pokok sebagai
berikut:
1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-unit
pelayanan
2. Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam
medis
3. Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya
belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit
rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan pertugas
yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut
4. Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan
secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis
mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan
5. Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis
6. Menyerahkan dokumen rekam medis yang sidah lengkap ke fungsi
pengkode dan pengindeks
7. Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan
 Manfaat Asembling Berkas Rekam Medis

User memperoleh data keadaan kesehatan individu

yag mendapat yankes, meliputi data sosial pasien,
catatan imunisasi, hasil pemeriksaan fisik sesuai
dengan penyakit dan pengobatan yang diperoleh
selama mendapat pelayanan.
 Tugas Pokok Assembling

Tugas pokok patugas assembling dalam unit rekam medis

menurut Anggar (2013) dalam Ardiana (2016) adalah sebagai
berikut:
1) Mencatat segala penggunaan dokumen rekam medis kedalam
buku kendali
2) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak
terjadi duplikasi dalam penggunaan nomor rekam medis
3) Mencatat penggunaan nomor rekam medis kedalam buku
pnggunaan rekam medis
4) Meneima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus
harian dari unit pelayanan rekam medis
5) Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah
pasien yang pulang
6) Meneliti kelengkapan isis dokumen dan merakit kembali
rutan dokumen rekam medis
7) Menyerahkan dokumen rekam medis yang telah lengkap ke
fungsi pengkodean dan pengindeksan.
Secara garis besar kegiatan assembling terbagi dalam dua kegiatan
yaitu :
a. Assembling sebelum rekam medis dipakai / persiapan, yaitu
kegiatan merakit, menyusun formulir –
formulir rekam medis yang kosong dan menyimpannya ke sampul
rekam medis, sehingga rekam medis tersebut siap digunakan
b. Assembling setelah rekam medis digunakan baik dari rawat jalan
maupun dari UGD dan RawatInap,
yaitu menyusun kembali formulir rekam medis sesuai dengan
urutanya, merapihkan dan memperbaiki baik  cover maupun
formulir rekam medisnya, kemudian dilakukan pemeriksaan
kelengkapan pengisian rekam medis , sehingga diharapkan rekam
medis disimpan sudah dala keadaan lengkap dan rapih serta siap
dipakai apabila akan digunakan lagi.
Ada tiga cara  yang dijadikan dasar untuk mengorganisir formulir
rekam medis yaitu :
a. Berorientasi pada sumber data (source oriented medical record)
    Yaitu penyusunan formulir berdasarkan pengelompokkan sumber
data, misalkan dari bagian
    perawatan, maka semua informasi dari pelayanan yang diberikan
kepada pasien dari bagian
    perawatan dikumpulkan menjadi satu kelompok yang disusun
secara kronologis waktu, mulai data
    terkini disimpan paling depan, tetapi pada saat pulang susunannya
akan dibalik mulai dari tanggal
    pertama perawatan sampai pulang perawatan.
b. Berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record)
    Yaitu penyusunan formulir berdasarkan masalah, terdapat empat bagian yaitu
:
a. Database (identitas, data sosial, keluhan utama, riwayat penyakit dahulu,
pemeriksaan fisik data dasar lab)
b. Daftar masalah (pernyataan mengenai gejala - gejala, penemuan abnormal,
penemuan fisiologi atau diagnostik spesifik)
c. Rencana awal (menjelaskan apa yang harus dilakukan untuk mempelajari
keadaan pasien lebih lanjut, rencana tindakan yang akan diambil dan
rencana mendidik pasien mengenai keadaan tersebut)
d. Catatan kemajuan (tidak lanjut dari semua masalah, masalah yang belum
terselesaikan kemajuan kondisi pasien, ringkasan pulang)
c. Terpadu (Integred medical record)
    Yaitu semua formulir diorganisasikan dalam susunan kronologis,
catatan terkini berada di awal catatan medis, pada waktu pulang
formulir disusun kembali sehingga keseluruhan rekam medis
terbaca dari penerimaan pasien sampai pemulangan.
        Formulir dari berbagai sumber saling mengisi jadi sebuah
catatan pasien yang telah dipulangkan bisa berisi riwayat dan
pemeriksaan fisik dan disusul oleh catatan kemajuan, catatan
perawatan, laporan lab, laporan konsultan dan seterusnya.
Sehingga memungkinkan formulir untuk setiap episode perawatan
disususn pada bagian yang terpisah di dalam catatan medis.
 Keputusan mengenai format rekam medis biasanya dibuat oleh staf medis atau
panitia rekam medis dengan rekomendasi komite medis.
Contoh susunan informasi rekam medis dari pasien rawat inap untuk kasus Anak :
1) Ringkasan
2) Pembatas masuk
3) Ringkasan masuk dan keluar
4) Surat dokumen pengantar
5) Intruksi Dokter
6) Lembar konsultasi
7) Catatan perawatan
8) Catatan perkembangan
9) Grafik suhu, nadi dan pernafasan
10) Pengawasan khusus
11) Hasil pemeriksaan laboratorium
12) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
13) Salinan resep
14) Resume / laporan kematian
*Fungsi dan peranan assembling
Perakit
formulir

Pengendali Peneliti isi

dokumen RM data RM

Pengendali
penggunaaan Pengendali
nomor RM formulir RM
 * URUTAN FORMULIR
REKAM MEDIS DI RUMAH
Urutan formulir rawat jalan dan SAKIT
gawat darurat

1. Ringkasan riwayat pasien rawat jalan

2. Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat
3. Formulir konsultasi
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Informed consent
6. Evaluasi social (biasanya untuk RS Jiwa)
7. Evaluasi Psikologi untuk pasien kejiwaan)
8. Data dasar keperawatan
9. Catatan lanjutan medis
10. Salinan resep
11. Catatan lanjutan keperawatan
 * Urutan formulir rawat inap
1. Ringkasan riwayat masuk keluar bayi (untuk pasien persalinan)
2. Surat persetujuan dirawat 14.Laporan identifikasi bayi
3. Formulir pemeriksaan fisik lahir (untuk pasien baru lahir)
4. Formulir perjalanan penyakit 15.Informed consent
5. pengobatan / form 16.Salinan resep
Daftar catatan 17.Sebab kematian
obat 18.Surat pulang paksa
6. Grafi 19.Formulir asuhan keperawatan,
k meliputi :
7. Permi 20.Formulir pengkajian data dan
ntaan diagnose keperawatan
pemer
10. Keseimbangan cairan 21.Formulir rencana keperawatan
iksaan
11. Laporan
penun anesthesia 22.Formulir tindakan keperawatan
12. jangLaporan (untuk 23.Formulir evaluasi
8. operasi
Resu operasi) pasien keperawatan 24.Formulir
13. me
Laporan persalinan dan perencanaan pulang.
keluar
identifikasi
 *Formulir pemeriksaan
kelengkapan berkas rekam
medis
No Jenis Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan  
formul Lengkap Tidak Terbac Tidak ≤24 ≥ 24 Keterangan
ir lengka a terbac jam jam
p a
1 Inform                
ed
conset
                   
                   
                   
                   
                   
TERIMA
KASIH