AKP 5 S/D 6

No DOKUMEN / BUKTI KETERANGAN

5.a 1. Sop kriteria perencanaan pulang (discharge planning)
2. Rekapitulasi pasien pulang atau keluar
5.b 1. SOP cuti perawatan pasien
2. Formulir cuti pasien
5.c 1. Formulir perencanaan pasien pulang
5.d 1. Formulir ringkas keluar
5.1a 1. Perdir
2. Formulir ringkas keluar
5.1b 1. Perdir
2. Formulir ringkas keluar
5.1c 1. Formulir ringkas keluar
5.2a 1. Sop penundaan pelayanan dan pengobatan
2. Sop penolakan dan penghentian tindakan kedokteran atau
pengobatan
3. Sop penolakan tindakan dan asuhan
4. Sop pemulangan pasien rawat inap dan rawat jalan atas permintaan
sendiri ( APS)
5. Sop pemulangan dan tindak lanjut pasien
6. Formulir perencanaan pasien pulang
7. Formulir PAPS Pasien
5.2b 1. Formulir informasi dan edukasi terintegrasi pasien
2. Formulir PAPS
5.2c 1. Asesmen awal IGD
5.2d 1. Perdir
2. Ringkas pasien keluar IGD
5.2e 1. Sop pemulangan pasien rawat inap/rawat jalan
2. ( Notulen Rapat ) Evaluasi Proses Rujukan dalam Aspek Mutu dalam
Keselamatan Pasien dan Pasien Pulang Atas Permintaaan Sendiri
3. Undangan
5.3a 1. Sop penanganan pasien melarikan diri
2. Perdir
3. Berita acara
5.3b 1. SOP Identifikasi pasien jiwa
2. Assesmen pasien gangguan jiwa
5.3c 1. Sop manager pelayanan pasien (mpp)
2. Sop identifikasi pasien gangguan jiwa
3. Sop perlindungan kekerasan fisik terhadap staf dan pasien
4. Assesmen pasien gangguan jiwa
 5. Laporan kejadian
6. Perdir (peraturan direktur)
5.4a 1. Sop transfer (rujuk)
2. Perdir
5.4b 1. Formulir rujukan
5.4c 1. Sop transfer (rujuk)
2. Sop SISRUTE
3. Bukti WA rujukan
4. Formulir rujukan
5. SK SISRUTE ( Sistem informasi rujukan terpadu )
5.4d 1. MOU Kerja sama antar Rumah sakit
5.5a 1. Sop sisrut
2. BTCLS Petugas
3. Sk sisrut
5.5b 1. Btcls petugas
2. Formulir rujukan
5.5c 1. Bukti serah terima penggantian obat tas emergency / KIT Ambulance
2. Emergency KIT ( foto )
3. Perdir
4. Tas emergency (foto)
5.5d 1. Form Rujukan
5.5e 1. Form informasi dan edukasi terintegrasi
2. perdir
5.6a 1. form rujukan
5.6b 1. form rujukan
5.6c 1. form rujukan
5.6d 1. notulen rapat tentang rujukan
2. undangan
5.7a 1. form PRMJ (Profil ringkas medis rawat jalan
2. Perdir
5.7b 1. Sop pengelolaan profil ringkas medis rawat jalan (prmj)
2. Form prmj
5.7c 1. Perdir
2. Undangan dan ambsen evaluasi PRMJ
6.a 1. Sop transportasi (ambulance)
2. Bukti serah terima penggantian obat tas emergensi dan kit ambulan
3. Inventaris ambulan
4. Kartu inventaris ambulance
5. Perdir (persiapan transfer dan rujukan)
6. Daftar obat tas emergency dan kit ambulance
6.b 1. Sop pemeliharaan ambulance
 2. Sop transfer rujuk
3. Lembar ceklis cek fisik ambulan (setiap hari atau minggu atau dll)
4. Mou ambulance
6.c 1. Mou dinkes tentang rujukan psien
2. Perdir
6.d 1. perdir tranportasi