Anda di halaman 1dari 4

No FORM NO RM

RAWAT JALAN
1. Lembar persetujan pasien Assesmen awal
pasien rawat jalan
2. Dokumen rekam medis rawat jalan
3. Lembar spesialistik medis
4. Hasil pemeriksaan penunjang
5. Surat pengantar/ rujukan
RM RAWAT INAP KASUS UMUM
1. Pengantar perawatan lanjutan dan rawat inap
2. Triage unit gawat darurat (1) FRM. 06. GD. 1
3. Triage unit gawat darurat (1) FRM. 06. GD. 2
4. Transfer internal FRM. 16. RI
5. Kolom administrasi FRM. 06.1
6. Pengkajian rawat inap FRM.06.RI
7. Formulir pengkajian resiko jatuh pasien Anak FRM.06.2
8. Formulir pengkajian resiko jatuh pasien dewasa FRM.06.3
9. Formulir pengkajian resiko jatuh pasien geriatric FRM.06.4
10. Assesmen awal & ulang nyeri untuk usia 3 – 4 tahun atau
lebih
11. Assesmen awal & ulang nyeri (Dewasa) FRM.11.2
12. Pemberian edukasi pasien & keluarga FRM.13
13. Catatan keperawatan FRM.07
14. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi FRM.08
RM RAWAT INAP KASUS BEDAH
1. Assesment umum. FRM.06
2. Formulir spesialis bedah (Ada 4 Gambar). FRM.+
3. Rencana penatalaksanaan medis (Total Care Plan). FRM.06.5
4. Catatan pemindahan pasien dari ruang intensif ke FRM.07.1 (Jika Ada)
ruangan.
5. Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning). FRM.12
6. Resume medis & keperawatan (1). FRM.17.1
7. Resume medis & keperawatan (2). FRM.17.2
8. Resume medis & keperawatan (3). FRM.17.3
9. Laporan operasi
RM RAWAT INAP KASUS KEBIDANAN
GINEKOLOGI
1. Assesment umum. FRM.06
2. Diisi KSM obstetri & ginekologi. FRM.06.3.1.RI
3. Anamnesis (Obstetri). FRM.06.3.2.RI
4. Partograf. FRM.06.3.3.RI
5. Laporan persalinan. FRM.04.3.RI
6. Nifas. FRM.06.5.RI
7. Rencana penatalaksanaan medis (Total Care Plan). FRM.06.5
8. Catatan pemindahan pasien dari ruang intensif ke FRM.07.1 (Jika Ada)
ruangan.
9. Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning). FRM.12
10. Resume medis & keperawatan (1). FRM.17.1
11. Resume medis & keperawatan (2). FRM.17.2
12. Resume medis & keperawatan (3). FRM.17.3
13. Jika pasien dilakukan tindakan operasi, harus dilampirkan
laporan operasi
RM RAWAT INAP KASS KEBIDANAN OBSTETRI
1. Assesment umum. FRM.06
2. Diisi KSM obstetri & gynekologi. FRM.06.3.1.RI
3. Anamnesis (Obstetri). FRM.06.3.2.RI
4. Rencana penatalaksanaan medis (Total Care Plan). FRM.06.5
5. Catatan pemindahan pasien dari ruang intensif ke FRM.07.1 (Jika Ada)
ruangan.
6. Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning).
FRM.12
7. Resume medis & keperawatan (1). FRM.17.1
8. Resume medis & keperawatan (2). FRM.17.2
9. Resume medis & keperawatan (3). FRM.17.3
10. Laporan operasi
11. Jika pasien dilakukan tindakan operasi, harus dilampirkan
laporan operasi.
RM RAWAT INAP UNTUK KASUS BAYI BARU
LAHIR
1. Assesment umum. FRM.06
2. Anamnesis dan pemeriksaan fisik bayi baru lahir . FRM.06.7.RI
3. Lembar penilaian bayi lahir. FRM.06.3.6.RI
4. Rencana penatalaksanaan medis (Total Care Plan). FRM.06.5
5. Catatan pemindahan pasien dari ruang intensif ke FRM.07.1 (Jika Ada)
ruangan.
6. Rencana pemulangan pasien (Discharge Planning). FRM.12
7. Resume medis & keperawatan (1). FRM.17.1
8. Resume medis & keperawatan (2). FRM.17.2
9. Resume medis & keperawatan (3). FRM.17.3

Anda mungkin juga menyukai