FORMULIR REKAM MEDIK

NO. FORM
NO FORMULIR HALAMAN STAKEHOLDER USER KETERANGAN
LAMA BARU

Formulir
1. Pendaftaran RM 00 001/RM.ADM/0/2013/HMG 1 RM PENDAFTARAN
Pasien Baru

Catatan Dokter UNIT RAWAT

2. RM 02.1 002/RM.RJ/0/2013/HMG 2 RM
Poliklinik JALAN

Formulir
PERAWAT
3. Assesment Awal - 003/RM.RJ/0/2016/HMG 1 RM
RAWAT JALAN
Rawat Jalan

Pemberian
4. - 004/RM.ADM/0/2016/HMG 2 RM SEMUA UNIT
Informasi Medis

Rekam Medik
5. 005/RM.IGD/1/2016/HMG 2 RM IGD
Darurat (Triage)

Serah terima
Serah terima
6. CM/47/XII/13 006/RM.IGD/0/2016/HMG 1 RM PERAWAT IGD Pasien IGD ke
Pasien IGD
RANAP

7. Formulir - 007RM.ADM/0/2016/HMG 2 RM ADM Rawat Infus/ Lab/ RO

Pemberian
 Informasi dan
Persetujuan
Umum (General
Consent) untuk Inap
menerima
Pelayanan
Kesehatan

Dokter
Harus TTD
8. Penanggung RT/11.d/2010 008/RM.RI/1/2016/HMG 1 RM Perawat Ranap
DPJP
Jawab Pasien

Formulir Alih Jika Pasien

Rawat DPJP Atas Adm Rawat meminta
9. - 009/RM.ADM/0/2016/HMG 1 RM
Permintaan Inap sendiri DPJP
Sendiri nya

Formulir
10. Persetujuan - 1 digabung dengan FORMULIR GC
Rawat Inap

Pasang DC,
Persetujuan Perawat Rawat
11. RI/11.a/2010 010/RM.RI/1/2016/HMG 1 RM NGT, Intubasi,
Tindakan Medik Inap
EKG,

12. Penolakan - 011/RM.RI/1/2016/HMG 1 RM Perawat Rawat

 Tindakan Medik Inap

Formulir
13. Penolakan Rawat - 012/RM.ADM/0/2016/HMG 1 RM Seluruh Unit
Inap

Pengantar Rawat Adm Ranap

14. 013/RM.ADM/2016/HMG 1 RM
Inap dan IGD

Rekam Medik
15. Pasien Rawat 014/RM.IGD/1/2016/HMG 2 RM IGD
Inap

Ringkasan Masuk
16. RM 01 015/RM.RI/0/2016/HMG 1 RM Rawat Inap
dan Keluar

Formulir
Permohonan Adm Rawat

17. Pulang Atas - 016/RM.ADM/0/2016/HMG 1 RM Inap &

Permintaan Rawat Inap

Sendiri

Catatan
Perkembangan
18. - 017/RM.RI/0/2016/HMG 2 RM Rawat Inap
Pasien
Terintegrasi
 Hasil Ranap &

Pemeriksaan CTG/ - 018/RM.JANGMED/0/2016/HMG 1 RM Penunjang

ECG/ USG Medik

Hasil Ranap &

Pemeriksaan
- 019/RM.JANGMED/0/2016/HMG 1 RM Penunjang
Radio Diagnostik
(RO, USG, DLL) Medik

Lembar Ranap &

Korespondensi
- 020/RM.JANGMED/0/2016/HMG 1 RM Penunjang
(Surat Rujukan,
Hasil Lab, DLL) Medik

Ranap &
Lembar Elektro
- 021/RM.JANGMED/0/2016/HMG 1 RM Penunjang EEG
Medik
Medik

Formulir
19. - 022/RM.ADM/0/2016/HMG 1 RM Rajal & Ranap
Konsultasi

20. Balance Cairan - 023/RM.RI/0/2016/HMG 1 RM Rawat Inap

Grafik Suhu,
21. Tekanan Darah, RM 09 024/RM.RI/1/2016/HMG
Nadi
 Daftar Pemberian
22. RM 11 025/RM.RI/1/2016/HMG
Obat

23. Formulir Diet - 026/RM.GIZI/0/2016/HMG

Formulir
Assesment Gizi - 027/RM.GIZI/0/2016/HMG
Pasien

Formulir
Perkembangan - 028/RM.GIZI/0/2016/HMG
Gizi Pasien

Pemberian
24. Informasi dan 029/RM.HPK/2016/HMG
Edukasi Pasien

Daftar Visite dan

25. 030/RM.ADM/0/2016/HMG
Tindakan Dokter

26. Rekam Medis 000/RM.ADM/0/2016/HMG

27. Resume Medik RM 10 031/RM.RI/0/2016/HMG

Resume Asuhan
28. RM. 07.4 032/RM.RI/0/2016/HMG
Keperawatan

29. Chek List Pasien - 033/RM.RI/0/2016/HMG

Baru di Ruang
 Rawat Inap

Rekomendasi
Administrasi
30. - 034/RM.KASIR/0/2016/HMG
Pasien Pulang
Rawat Inap

Surat Pernyataan
31. - 035/RM.KASIR/0/2016/HMG
Pindah Kelas

Surat Pernyataan
32. - 036/RM.KASIR/0/2016/HMG
Dikondisikan

Tempelan Salinan
33. RM 25 037/RM.JANGMED/0/2016/HMG
Resep

Daftar Kontrol
34. RM 13 038/RM.RI/0/2016/HMG
Istimewa

Formulir Hasil Lab

35. - 039/RM.LAB/0/2016/HMG
DHF

Neurologi

Penerimaan
Pasien Sebelum
./RM-OK/2016/HMG
Operasi Di Kamar
Bedah
Surat Pernyataan
Persetujuan ./RM-OK/2016/HMG
Tindakan Operasi

Laporan Operasi ./RM-OK/2016/HMG

Catatan Anestesi ./RM-OK/2016/HMG

Catatan Ruang
./RM-OK/2016/HMG
Recovery

Formulir
Perpindahan ./RM-OK/2016/HMG
Pasien Ke RR