PT.

Administrasi Medika
Electronic Healthcard Network
Head Office :Head Office : Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
Tel. Number : +62 21 500126
Fax. Number : +62 21 38902070
Website : www.admedika.co.id
UP :
(MOHON JAWABAN SEGERA)
KepadaYth
Dr : DPJP
RS : RS. SURYA ASIH PRINGSEWU ~ 3206 | 12387715 ~ IDR
HAL : Konfirmasi Diagnosa / Tindakan / Terapi
Dengan Hormat,
Terimakasih anda masih memberikan kepercayaan kepada kami untuk tetap bekerjasama dalam memberikan
Pelayanan kesehatan kepada klien kami yang terdaftar dalam peserta Asuransi ALLIANZ INDONESIA
NamaPasien : EDI HARTANTO
No. Kartu : 8000210118742970
MOHON KETERANGAN TERTULIS :
1. Mohon Informasi riwayat inap atau rawat Jalan dan awal kunjungan sampai dengan saat ini:
No Tgl perawatan (RJ/RI/ Hasil Hasil Diagnosa Pengobatan Dokter yang
GIGI) anamnesa pemeriksaan merawat
(keluhan
dirasakan dan
sejak kapan)

2. Sehubungan dengan diagnose HIDRONEFROSIS mohon informasi:

a. Etiologi ...................................................................................................................
b. Sejak kapan terdiagnosa [tgl..........bulan.........tahun..........]
c. Apakah pasien pernah rawat Jalan atau inap dengan diagnosa atau keluhan yang sama sebelumnya?
[YA/TIDAK] Jika YA, mohon informasi [tgl.........bulan.......tahun..........
d. Sesuai dengan ilmu dokter dan pengalaman dokter, sejak kapan peserta mulai mengeluhkan kondisi yang
berhubungan dengan diagnosis ini
e. Apakah diagnosa tersebut berhubungan dengan :
- Batu ginjal [YA/TIDAK] Jika YA, mohon informasi [tgl........bulan......tahun......]
- Hamil [YA/TIDAK] Jika YA, mohon informasi [tgl........bulan......tahun......]
- Batu Kemih [YA/TIDAK] Jika YA, mohon informasi [tgl........bulan......tahun......]

3. Diagnosa tegak saat ini : ………………………………………….....Etiologi : …………………………....

a. Terdiagnosa sejak [tgl............bulan...........tahun............]
b. Diagnosa penyerta : …………………………………………..….Etiologi :……………….…………...
c. Terdiagnosa sejak [tgl............bulan...........tahun............]
d. Dasar penegakan diagnosa
- Pemeriksaan klinis :
- Pemeriksaan fisik :
- Pemeriksaan penunjang :
 PT. Administrasi Medika
Electronic Healthcard Network
Head Office :Head Office : Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
Tel. Number : +62 21 500126
Fax. Number : +62 21 38902070
Website : www.admedika.co.id
4. Mohon informasinya sesuai dengan pathogenesis penyakit , sehubungan dengan diagnosis ini apakah
merupakan diagnosis :

A. Kronik ( Mohon penjelasannya )

B. Akut ( Mohon penjelasannya )

5. Sesuai dengan keilmuan dokter dan patogenesis penyakit , mohon informasinya sejak kapan peserta mulai
menderita keluhan yang berhubungan dengan diagnosis ini ?

a. Sebelum JUL-26-2021 [tgl............bulan...........tahun............]

b. Sesudah JUL-26-2021 [tgl............bulan...........tahun............]

6. Menurut sepengetahuan dokter , Apakah Pasien pernah melakukan pengobatan di tempat lain dengan diagnosis
yang sama atau berhubungan dengan diagnosis ini sebelumnya ?
a. Ya ( mohon informasi tanggal: …….. Bulan : …….. dan tahun : ……….. )
b. Tidak .

Kami mohon untuk konfirmasi diatas dapat dikembalikan ke email : allianz@admedika.co.id

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. UpAgustini

Jakarta, 3 Agustus 2022

Hormat Kami Dokter yang Merawat

[ dr. Bobby Novrian ] [Stempel dokter / RS]

Medical Advisor