PT.

Administrasi Medika
Electronic Healthcard Network
Head Office :Head Office : Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
Tel. Number : +62 21 500126
Fax. Number : +62 21 38902070
Website : www.admedika.co.id
UP :
(MOHON JAWABAN SEGERA)
KepadaYth
Dr : DPJP
RS : RS. STELLA MARIS MAKASSAR
HAL : Konfirmasi Diagnosa / Tindakan / Terapi

DenganHormat,
Terima kasih anda masih memberikan kepercayaan kepada kami untuk tetap bekerjasama dalam memberikan
Pelayanan kesehatan kepada klien kami yang terdaftar dalam peserta Asuransi ALLIANZ INDONESIA
NamaPasien : HANS ALFRED WIYANA
No. Kartu : 8000210117445716

MOHON KETERANGAN TERTULIS

Sehubungan perawatan pasien dengan diagnosa Vertigo+Migrain without aura ;
1. a. Mohon jelaskan riwayat perjalanan penyakit sesuai patofisiologi sampai dengan timbulnya keluhan pada
pasien ini ?

b. Mohon penjelasan perkiraan berapa lama kondisi tersebut diatas akan terbentuk :
- Berapa Bulan :
- Berapa Tahun :
c. Apakah pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya ? [Ya/Tidak]
Jika YA, mohon informasi [tgl........bln......thn......]
d. Sejak kapan pertama kali terdignosa dengan Vertigo ? [tgl........bln......thn......]
Therapy rutin apa saja yang sudah dikonsumsi untuk diagnose Vertigo ? [tgl........bln......thn......]

e. Sejak kapan pertama kali terdignosa dengan Migrain without aura ? [tgl........bln......thn......]
Therapy rutin apa saja yang sudah dikonsumsi untuk diagnose Migrain without aura ?
[tgl........bln......thn......]

2. Mohon jelaskan lamanya proses pada point 1.a pada pasien ini apakah dapat terjadi secara :
a. Akut (Cepat)
Jelaskan alasan atau temuan apa yang membuat dokter memilih jawaban ini ?

b. Kronis (Lambat)
Jelaskan alasan atau temuan apa yang membuat dokter memilih jawaban ini ?
 PT. Administrasi Medika
Electronic Healthcard Network
Head Office :Head Office : Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
Tel. Number : +62 21 500126
Fax. Number : +62 21 38902070
Website : www.admedika.co.id

3. a. Apakah pasien dengan diagnose Vertigo+Migrain without aura memiliki faktor resiko :
 Gangguan Refraksi (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Komplikasi Dental (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Gangguan THT (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Hipertensi (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Diabetes Melitus (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Dislipidemia (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Lesi Pembuluh Darah Otak (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Jantung dan Pembuluh Darah (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Stroke (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Psikosomatis (Ya/Tidak), Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :
 Kehamilan (Ya/Tidak), Jika Ya, : [G.........P........A.........UK……mgg]
 Lainnya Mohon Sebutkan: …………… Terdiagnosa Tgl/Bln/Thn :

b. Mohon jelaskan faktor resiko yang dimiliki pasien dan bagaimana pengaruhnya sehingga menimbulkan
penyakit tersebut di atas ?

c. Apakah pasien pernah melakukan rawat jalan ataupun rawat inap dengan diagnosa yang berhubungan
dengan Vertigo+Migrain without aura sebelumnya dan termasuk diagnose yang menjadi faktor resiko di
atas ?
Jika ada, mohon informasi: sejak kapan : [tgl..........bln.........thn..........]

Kami mohon untuk konfirmasi diatas dapat dikembalikan ke email : allianz@admedika.co.id

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. UP : Tiodora

Jakarta, 25/10/2023
Hormat Kami Dokter yang Merawat

[ dr. Bobby Novrian ] [Stempel dokter / RS]

Medical Advisor
PT. Administrasi Medika
Electronic Healthcard Network
Head Office :Head Office : Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3, 4, 5 Jl. Medan
Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat - 10110
Tel. Number : +62 21 500126
Fax. Number : +62 21 38902070
Website : www.admedika.co.id