LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

(RESUME)
Nomor:0071/RSM/I/2019

Berdasarkan Wewenang Komite Keperawatan sesuai Keputusan Komite Keperawatan Rumah Sakit
Umum Methodist Medan Nomor: 070/SK/DIR/RSM/II/2018 Tentang Dugaan Pelanggaran Prosedur
Tetap, maka Komite Keperawatan telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama : Juwita Widyawati Pardede

Jabatan : Register Pendaftaran
Unit Kerja : Pendaftaran

Dan telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan dengan nomor 0029/ RSM /I /2019 .tanggal 10
Januari 2019 dengan ditanda tangani oleh Komite Etik Rumah Sakit Methodist Medan.
Pegawai tersebut diatas diduga telah melakukan pelanggaran peraturan Etik dan Disiplin Pegawai
Pegawai Rumah Sakit Umum Methodist Medan. Fakta dalam pemeriksaan adalah sebagai berikut :

1. Bahwa benar Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan dipanggil
dan diperiksa di Kantor Komite Medik dalam perkara prosedur pasien umum menjadi pasien BPJS

2. Bahwa benar Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan dalam
keadaan sehat jasmani/rohani serta bersedia untuk diperiksa

3. Bahwa benar Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan bekerja
sebagai petugas Registrasi atau pendaftaran.

4. Bahwa benar Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti tugas dan tanggungjawab sebagai
petgas pendaftaran adalah menjelaskan prosedur rawat inap dan rawat jalan pasien umum dan BPJS,
mendaftarkan pasien umum dan BPJS baik yang rawat inap dan rawat jalan.

5. Bahwa benar Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan belum
pernah diperiksa dalam masalah apapun.

6. Bahwa benar Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan mengerti
dengan tugas seperti memberikan informasi tentang fasilitas Rumah Sakit(Kamar yang tersedia dan
dokter yang bertugas di RSU.Methodist Medan), menjelaskan hak dan kewajiban pasien serta biaya
kamar.

7. Bahwa bena rSdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan mengerti
tetapi pada saat itu yang bersangkutan lupa dengan prosedur pasien umum menjadi pasien BPJS
Kesehatan.
8. Bahwa benar Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan menyesal
dan berharap bila ada terjadi permasalahan sebaiknya terlebih dahulu dicari akar permasalahannya.

9. Bahwa benar Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan
memberikan keterangan dengan sebenarnya dan tidak ada keterangan lain yang ditambahkan.

10. Bahwa bena Sdri Juwita Widyawati Pardede mengerti bahwa Yang bersangkutan selama
pemeriksaan tidak di paksa, tidak dipengaruhi ataupun diperlakukan secara tidak wajar oleh
pemeriksa

Demikian laporan Hasil Pemeriksaan Komite Etik ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

KOMITE KODE ETIK :

Nama :.dr.Hadi Putra,M.Kes

Jabatan :Ketua
Tanda Tangan :

Nama :Elia Fransisco Silitonga,SH

Jabatan :Wakil ketua
TandaTangan :

Nama :dr.Dedy Hernanda Habeahan

Jabatan :Anggota
Tanda Tangan :

Nama :Carolina Hanna,S.Kep

Jabatan :Anggota
Tanda Tangan :
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
(RESUME)
Nomor:0072/RSM/I/2019

Berdasarkan Wewenang Komite Keperawatan sesuai Keputusan Komite Keperawatan Rumah Sakit
Umum Methodist Medan Nomor: 070/SK/DIR/RSM/II/2018 Tentang Dugaan Pelanggaran Prosedur
Tetap, maka Komite Keperawatan telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb

Jabatan :Bidan Pelaksana
Unit Kerja :Kamar Bersalin

Dan telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan dengan nomor 0029/ RSM /I /2019 .tanggal 10
Januari 2019 dengan ditandatangani oleh Komite Keperawatan.
Pegawai tersebut diatas diduga telah melakukan pelanggaran ketentuan pasal 27 ayat ( 1 ) huruf d.
Keputusan Rumah Sakit Umum Methodist Medan Nomor : 070/SK/DIR/RSM/II/ 2018 Tentang
Komite Keperawatan Rumah Sakit Umum Methodist Medan. Fakta dalam pemeriksaan adalah
sebagai berikut :

1. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
dipanggil dan diperiksa di Kantor Komite Medik dalam masalah menjemput pasien dari ruang kamar
operasi ke kamar bersalin dengan satpam.

2. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia untuk diperiksa

3. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
bekerja sebagai Bidang Pelaksana di ruangan Kamar Bersalin..

4. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan.
Tugas dan tanggung jawab sebagai Bidan Pelaksana adalah memberikan pelayanan terhadap pasien

5. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
belum pernah di periksa dalam masalah apapun

6. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
Pada tanggal 2 Januari 2019 pada pukul 23.00 Wib, telepon berdering dari ruangan kamar operasi
memberitahukan menjemput pasien . Pada saat telepon bordering Bidan Risani dan Bidan Novrida
sedang duduk di ruangan kebidanan.Yang mengangkat telepon bidan Novrida dan langsung
berinisiatif menelepon ke Satpam untuk menurunkan brancard. Sementara Bidan Risani mengatakan
pada Bidan Novri bila ada yang mencarinya “ katakana saja, saya lagi menulis. Pada saat Bidan
Novri dan Satpam sampai di lantai satu didepan kamar obat, berjumpa dengan Duty nurse (Ibu
Sabarina) dan menanyakan “ Kenapa teman kamu Satpam yang menjemput pasien dari kamar
operasi, sementara pasien kamu tidak ada ? Dimana Bidan Risani berada ?Bidan Novri menjawab
bidan Risani lagi dikamar mandi pada saat kami mau turun ke kamar operasi.Setelah itu langsung Ibu
Sabarina menelepon ke kamar bersalin untuk menyuruh Bidan Risani segera turun untuk menjempt
pasien ke kamar operasi.Tidak berapa lama Bidan Risani turun untuk menjemput pasien dari kamar
operasi dan operan dengan suster kamar operasi.Suster kamar operasi membritahukan bahwa tidak
boleh lagi satpam menjempt pasien dari kamar operasi sesuai dengan Akreditasi.
7. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
mengerti, melayani pasien sesuai peraturan yang ditetapkan.
8. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
mengerti, mengenai prosedur pemindahan pasien dari kamar operasi ke kamar bersalin, tetapi pada
saat itu saya berinisiatif untuk menelpon satpam agar pasien lebih cepat beristirahat di kamar
bersalin.
9. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
mengerti tindakan yang saya lakukan salah.
10. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
menyesal dan tidak akan berbuat lagi, saya akan lebih berhati-hati dalam mengambil tindakan di
kemudian hari.
11. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
mengerti keterangan yang diberikan adalah dengan sebenarnya dan tidak ada keterangan lain yang
saya tambahkan.
12. Bahwa benar Sdri Novrida Yanti Simatupang, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
mengerti dalam pemeriksaan ini merasa tidak dipaksa, tidak dipengaruhi ataupun diperlakukan
secara tidak wajar oleh pemeriksa

Demikian laporan Hasil Pemeriksaan Komite Kode Etik ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

KOMITE KEPERAWATAN :

Nama :Melva H.Samosir,S.Kep

Jabatan :Ketua
TandaTangan :

Nama :Rosdiana Pangaribuan,S.Kep

Jabatan :Kepala Bidang
Keperawatan
TandaTangan :

Nama :Riani Sagala,S.Kep

Jabatan :Ketua Sub Komite Etik
dan Prilaku Profesi
TandaTangan :
 LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
Nomor:0073/RSM/I/2019

Berdasarkan Wewenang Komite Keperawatan sesuai Keputusan Komite Keperawatan Rumah Sakit
Umum Methodist Medan Nomor: 070/SK/DIR/RSM/II/2018 Tentang Dugaan Pelanggaran Prosedur
Tetap, maka Komite Keperawatan telah melakukan pemeriksaan terhadap :

Nama :Risani Pasaribu, Am.Keb

Jabatan :Bidan Pelaksana
Unit Kerja :Kamar Bersalin

Dan telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan dengan nomor 0029/ RSM /I /2019 .tanggal 10
Januari 2019 dengan ditandatangani oleh Komite Kode Etik.
Pegawai tersebut diatas diduga telah melakukan pelanggaran ketentuan pasal 27 ayat ( 1 ) huruf d.
Keputusan Rumah Sakit Umum Methodist Medan Nomor : 070/SK/DIR/RSM/II/ 2018 Tentang
Komite Keperawatan Pegawai Rumah Sakit Umum Methodist Medan. Fakta dalam pemeriksaan
adalah sebagai berikut :

1. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan mengerti
bahwa dipanggil dan diperiksa di Kantor Komite Medik dalam masalah menjemput pasien dari
Kamar Operasi ke Kamar Bersalin.

2. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia untuk diperiksa

3. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan bekerja
sebagai Bidan Pelaksana dan ditempatkan di Kamar Bersalin.

4. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Tugas dan tanggung jawab yang
bersangkutan sebagai Bidan Pelaksana adalah melayani pasien dan menerima perintah dari Bidan
Penanggung Jawab

5. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan belum
pernah diperiksa dalam masalah apapun.

6. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutanPada tanggal
2 Januari 2019 pada pukul 23.00 Wib, telepon berbunyi, perawat OK (kamar Operasi) menelepon
untuk menjemput pasien dari OK. Bidan Novri berinisiatif menelepon Satpam RS.Methodist untuk
membantu menurunkan brankard, karena Saya berada di kamar mandi. Kemudian Duty Nurse (Ibu
Sabarina) menelepon keruangan kamar bersalin. Bidan Risani turun ke OK untuk operan pasien dan
menaikan pasien bersama Bidan Novrida keruangan kamar bersalin.
7. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan
mengertitentang tugas pada saat diruangan kamar bersalin

8. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan pada saat
telepon berbunyi dari ruang OK yang bersangkutan berada di kamar mandi.

9. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang

bersangkutanmengertitentang prosedur pemindahan pasien dari kamar operasi ke kamar bersalin,
tetapi pada saat kejadian itu, Bidan Novri tidak meminta saya untuk menemani menjemput pasien
dari kamar operasi ke kamar bersalin

10. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutan minta maaf
dan inilah yang terakhir dan kasus ini jangan sampai ke atasan.

11. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang bersangkutanmengerti
keterangan yang diberikan adalah dengan sebenarnya dan tidak ada keterangan lain yang saya
tambahkan.

12. Bahwa benar Sdri Risani Pasaribu, Am.Keb mengerti bahwa Yang
bersangkutanmengertidalam pemeriksaan ini saya merasa tidak dipaksa, tidak dipengaruhi ataupun
diperlakukan secara tidak wajar oleh pemeriksa.

Demikian laporan Hasil Pemeriksaan Komite Keperawatan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

KOMITE KEPERAWATAN

Nama :Melva H.Samosir,S.Kep

Jabatan :Ketua
TandaTangan :

Nama :Rosdiana Pangaribuan S.Kep

Jabatan :Kepala Bidang
Perawatan
TandaTangan :

Nama :Riani Sagala S.Kep

Jabatan :Ketua Sub Komite Etik
dan Prilaku Profesi
TandaTangan :