PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
Jl. Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon Tegal Ratu Ciwandan Kode Pos 42445
Telp. 0254 7960939 Email: pkm.ciwandanclg@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
NOMOR : 440/ 191 / KAPUS / II / 2020
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS CIWANDAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIWANDAN,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan,

Puskesmas wajib melakukan proses akreditasi;
b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas
maka perlu membentuk Tim Akreditasi UPTD
Puskesmas Ciwandan;
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri dokter dan Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 432 Tahun 2016
tentang Komisi Akreditasi FKTP;
6. Pedoman Penyusunan Dokumentasi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS CIWANDAN
Kesatu : Membentuk Tim Akreditasi pada UPTD Puskesmas
Ciwandan dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua : Tugas Tim sebagaimana dimaksud Diktum KESATU
tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan di adakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Cilegon
Pada Tanggal: 07 Februari 2020
KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIWANDAN

LENDY DELYANTO
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR : 440 / 191 / KAPUS / II / 2020
TENTANG : TIM AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS CIWANDAN

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS CIWANDAN

KEPALA PUSKESMAS : dr.H.Lendy Delyanto,MARS

KETUA TIM MUTU : dr.Nakamastri Gilar Wijayanti
SEKERTARIS : Tishka Maryani
Ketua Tim Audit Internal : drg.Nia Meilani Lestari

1. Pokja I ( Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas)

Ketua : Eti Saneti
Bab I : Penanggung Jawab : Inayati,Amd.Kep
Anggota : Mulyaningsih,Amd.Kep
Sri Devi Ratnasari,Amd.Keb
Tishka Maryani
Bab II : Penanggung Jawab : Hj.Lina Marlina
Anggota : Supriyono,S.Kep.Ners
Rohyati
Leti Kurniati
Bab III : Penanggung Jawab : drg.Nia Meilani Lestari
Anggota : Omah Rohmawati,Amd.Kep
Elka Melinda,Amd.Far

2. Pokja II (Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas)

Ketua : drg. Renny Ayu Novianti
Bab IV : Penanggung Jawab : Yulia Fitriyeni,SKM
Anggota : Neneng Komariyah,S.Kep
Nana Diana,Amd.Kep
Kristina Sinaga,Amd.Keb
Munawaroh,Amd.Keb
Devi Novianti,SKM
Teti Setiawati,S.Gz
Sri Rahayu,Amd.Keb
 Bab V : Penanggung Jawab : Dhaifah Mulyanti,S.Gz
Anggota : dr.Yashiki Putu Hadi
Ati Supriati,Amd.Kep
Reri Herawati,SKM
Khofiyah,Amd.Keb
Antistin Desna S, SST.Keb
Nela Yuningsih,Amd.Keb
Renita Nurdianti,Amd.Keb
Bab VI : Penanggung Jawab : H.Asep Awaludin
Anggota : H.Sahroni
Hj.Lisnawati,Amd.Keb
Sugiono,Amd.Kep
Noviatul Maliyah,Amd.Keb
Antistin Desna Supramuji

3. Pokja III (Penyelenggaraan Pelayanan Klinis / Upaya Kesehatan Perorangan)

Ketua : dr. Nur Eka Septiana S
Bab VII : Penanggung Jawab : Iin Farlina
Anggota : Siti Salbiyah,Amd.Kep
Husni Siti Khadijah,Amd.MRIK
Hamriyah
Adi Erma Widiyanti,Amd.Gz
Windi Astuti,Amd.Keb
H.Abdussurur,Amd.Kep
Epit Darmawati,Amd.Kep
Farida, Amd.Kep
Muchsin Yusuf,Amd.Kep
Rina Susana,Amd.Kep
Rosmayati,Amd.Kep
Laila Farida,Amd.Keb

Bab VIII : Penanggung Jawab : Eri Juanita

Anggota : Siti Maesaroh,Amd.Far
Rizkillah Indah Kinasih,Amd.Far
Umamah,S.Kep.Ners
Dian Retno Handayani,Amd.Ak
Rida Ernayati, Amd.Ak
Farida,Amd.Kep
Kurnia Rohmawati,Amd.Keb
Bab IX : Penanggung Jawab : drg.Dyah Sugiharti
Anggota : Sakti Arisanti,Amd.Keb
Vivi Afiyani D,Amd.Keb
Ooy Roudotul F,Amd.Keb
Anita