PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KUNINGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45

Jl. Jenderal Sudirman No. 68 Telp. (0232) 871885 Fax 874701
Email : rsud45@gmail.com
KUNINGAN
Kode Pos 45511

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN

NOMOR : 445 / 6 / RSUD 45

TENTANG

PEMBENTUKAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45

KUNINGAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN

Menimbang : a. Bahwa RSUD 45 Kuningan selalu berupaya untuk

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi resiko
terhadap ,pasien, karyawan, dan pengunjung Rumah Sakit
baik dalam proses klinis maupun lingkungan;
b. Bahwa untuk mengelola kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai perundang-undangan, RSUD 45
Kuningan harus mempunyai komite yang kompeten;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, maka dipandang perlu menetapkan
dengan Keputusan Direktur tentang Pembentukan Komite
Mutu Rumah Sakit di RSUD 45 Kuningan
Mengingat : 1. Undang – Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Presiden No. 77 tahun 2015 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 25 tahun 2019 tentang
Penerapan Manajemen Resiko Terintegrasi di Lingkungan
Kementerian Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 33 tahun 2019 tentang
Panduan Perilaku Interaksi Pelayanan Publik di Lingkungan
Kementerian Kesehatan
 6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 92 tahun 2014 tentang
Komunikasi Data dalam SIK Terintegrasi
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 80 tahun 2020 Tentang
Komite Mutu Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Komite Mutu di RSUD 45 Kuningan.
KEDUA : Membentuk sub-sub Komite Mutu di RSUD 45 Kuningan yang
terdiri dari Sub Komite Mutu, Sub Komite Keselamatan Pasien,
Sub Manajemen Resiko.
KETIGA : Menetapkan Struktur Organisasi, Susunan Personalia, Fungsi
dan Tugas Komite Mutu RSUD 45 Kuningan.
KEEMPAT : Struktur Organisasi, Susunan Personalia, Fungsi dan Tugas
Komite Mutu RSUD 45 Kuningan sebagaimana dimaksud dalam
diktum KETIGA tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KELIMA : Dengan berlakunya keputusan ini maka keputusan Direktur
Nomor 449/ 1987 / PMKP tentang Pembentukan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien RSUD 45 Kuningan, dinyatakan tidak
berlaku lagi.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apa
bila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : KUNINGAN
Pada Tanggal : 02 Januari,2021
Direktur RSUD 45 Kuningan

dr. Deki Saifullah, MM.Kes

Pembina Tk. I
NIP : 19740425 200312 1 004
Lampiran 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45
KUNINGAN
Nomor : / /RSUD 45
Tanggal : 2 Januari 2021
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Tentang :
45 KUNINGAN

I. STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

DIREKTUR R.S

KETUA

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

MUTU KESELAMATAN MANAJEMEN
PASIEN RESIKO
 II. SUSUNAN KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

Ketua : dr. Asep Hermana, Sp. B

Sekretaris : Irna Gustiani, S.Kep.,Ners
: Reyna Tasha Julieta
A. Sub Komite Mutu
Ketua : Rika Yuniawati, S.Kep.,Ners
Sekretaris : Adang Ali Warsana, S.,Ners
Anggota : dr. Cempaka Kusuma Dewi
dr. Rika Yuntiani
Wahyunengsih, S.Kep.,Ners
Sri Alindari, S.Kep.,Ns
Iin Suhaeni, S.Kep.,Ners
Dicky Ali Idris, Amd.Farm
Aliyudin
B. Sub Komite Sasaran Keselamatan
Pasien Rumah Sakit ( SKP )
Ketua : dr. Reja Jaelani, Sp. B
Sekretaris : Adijanto, SST.,Ft
Anggota :
 Ketepatan Identifikasi Pasien : Hj. Wiwin Widaningsih, S.Kep.,Ners
Unik Suminar Alam,S.Kep Ners
Aliefa Islahul Millah, S.Tr.Kes
Nia Kurnia Latifah, Amd.Kep
 Peningkatan Komunikasi Efektif : Ita Mustika, S.Kep.,Ners
Sutarya, Amd.Kep
Okie Dwino Saputra, Amd.Kep
Nidya Nurhamidah, Amd.,FT
 Peningkatan Keamanan Obat : Apt. Iswa Rosarizza. S.Farm
Yang Perlu Diawasi Apt. Anglien Siti Khoirunisa, S.Farm
Dandi, Amd.Farm
Sri Ratna Budiarti, S.Kep.Ners
Mahmudah, S.Kep.Ners
 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi : Cicih Suarsih, S.Kep.,Ners
Nurlaela, S.Kep.,Ners
Imam Bachtiar, S.Kep.Ners
Iin Suhaeni, S.Kep.Ners
 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan : Edwar Roy Sandi, SST.FTR
Titin Katrina, S.Kep.,Ners
Nining Rodiani, S.Kep.Ners
 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh : Enok Darmawati, S.Kep.,Ners
 Ritha Andriani, S.Kep.,Ners
Ari Sukmawan. SST.FTR
Heru Indra Permana
C. Sub. Management Resiko
Ketua : dr. Indra Komara
Sekretaris : Hj. Neneng Lilis H, Amd
Anggota : dr. Angga
Beti Ermayanti, S.Kep.,Ners
Bahrudin, SE
Neli Kardiani Hayati, S.ST.
Daud Ekalaya, Amd
Toto Heryanto, SE
Sri Aliandari, S.Kep.,Ners
Adang Ali Wardana, S.Kep.,Ners
Cicih Suarsih, S.Kep.,Ners
Ita Rosita, SKM
Lili Herlina, S.Kep.,Ners
Abdul Gani, S.Kep.,Ners
Nina Apriani, SKM
Atik Komala, Amd
 III. PERSYARATAN JABATAN

A. Ketua Komite
a. Bukan Pejabat Struktural
b.Pendidikan Formal : S1 Tenaga Kesehatan
c. Pendidikan Non formal/Pelatihan : Pelatihan PMKP eksternal, pelatihan
manajemen resiko
eksternal/internal, pelatihan patien
safety eksternal/internal, pelatihan
SISMADAK eksternal/internal.
d.Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
e. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
f. Dapat merangkap sebagai anggota Komite Mutu.

B. Sekretaris
a.Bukan Pejabat Struktural
b. Pendidikan Formal : S1 Tenaga Kesehatan
c. Pendidikan Non formal/Pelatihan : Pelatihan PMKP eksternal, pelatihan
manajemen resiko
eksternal/internal, pelatihan patien
safety eksternal/internal, pelatihan
SISMADAK eksternal/internal.
d.Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
e. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
f. Dapat merangkap sebagai anggota Komite Mutu.

C. Ketua Sub-Komite Mutu

a.Pendidikan Formal : S1 Tenaga Kesehatan

b. Pendidikan Non formal/Pelatihan : Pelatihan PMKP eksternal, pelatihan
manajemen resiko
eksternal/internal, pelatihan patien
safety eksternal/internal, pelatihan
SISMADAK eksternal/internal.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
D. Ketua Sub-Komite Keselamatan Pasien
a. Pendidikan Formal : S1 Tenaga Kesehatan
b. Pendidikan Non formal/Pelatihan : Pelatihan PMKP eksternal, pelatihan
manajemen resiko
eksternal/internal, pelatihan patien
safety eksternal/internal, pelatihan
SISMADAK eksternal/internal.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.

E. Ketua Sub-Komite Manajemen Resiko

a.Pendidikan Formal : S1 Tenaga Kesehatan
b.Pendidikan Non formal/Pelatihan : Pelatihan PMKP eksternal, pelatihan
manajemen resiko
eksternal/internal, pelatihan patien
safety eksternal/internal, pelatihan
SISMADAK eksternal/internal.
c.Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d.Berbadan sehat jasmani dan rohani.
 IV. TUGAS DAN FUNGSI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
A. Tugas
1. Membantu kepala atau Direktur Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan
evaluasi peningkatan mutu, keselamatan kerja dan manajemen resiko di
Rumah Sakit.
2. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah Sakit.
3. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja.
4. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu / indikator mutu
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
5. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program
di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit
secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi
dengan baik dalam pelaksanaannya.
6. Menentukan profil indikator mutu, metode analis dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS.
7. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data pelaporan dilaksanakan.
8. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien .
9. Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
10. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah – masalah mutu
secara rutin kepada staf.
11. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program PMKP.
12. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi dan analisa penyebab insiden keselamatan pasien.
13. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen resiko rumah sakit.
B. Fungsi
1. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu,
Komite Mutu memiliki fungsi
a. Menyusun kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan
dan penerapan program mutu pelayanan Rumah Sakit.
b. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit terkait perbaikan mutu tingkat Rumah Sakit.
c. Memilih prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran
indikator tingkat Rumah Sakit serta menindaklajuti hasil capaian
indikator tersebut.
d. Memantau dan memandu penerapan program mutu di unit kerja.
e. Memantau dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian
indikator mutu.
f. Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk
pengumpulan data.
g. Memfasilitasi pengumpulan data, analis capaian, validasi dan pelaporan
data dari seluruh unit kerja.
 h. Mengumpulkan data, analis capaian, validasi dan pelaporan data
indikator prioritas Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah
Sakit.
i. Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan
komite lainnya, satuan pemeriksaan internal dan unit kerja lainnya
yang terkait, serta staf.
j. Melaksanakan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah
Sakit.
k. Melakukan pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit
terhadap pelayanan, pendidikan dan penelitian.
l. Menyelenggarakan pelatihan peningkatan mutu.
m. Menyusun laporan pelaksanaan program peningkatan mutu.
2. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien,
Komite Mutu memiliki fungsi :
a. Menyusun kebijakan, pedoman dan program kerja terkait keselamtan
pasien Rumah Sakit.
b. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala atau Direktur
Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien.
c. Memantau dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit kerja
d. Memberikan motivasi, edukasi, konsultasi serta pemanatauan dan
penilaian tentang penerapan program keselamatan pasien.
e. Melakukan pencatatan, analis, dan pelaporan insiden, termasuk
melakukan Root Cause Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
f. Melakukan pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
g. Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien.
h. Menyusun laporan pelaksanaan program keselamatan pasien.
3. Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen resiko,
Komite Mutu memeliki Fungsi :
a. Menyusun kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen
resiko Rumah Sakit.
b. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur
Rumah Sakit terkait manajemen resiko di Rumah Sakit.
c. Memantau dan memandu penerapan manajemen resiko di unit kerja.
d. Memberikan usulan atas profil resiko dan rencana penanganannya.
e. Melaksanakan dan melaporkan rencana penenganan resiko sesuai
lingkup tugasnya.
f. Memberikan usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak
normal terjadi.
g. Melaksanakan penanganan resiko tinggi.
h. Melaksanakan pelatihan manajemen resiko.
i. Menyusun laporan pelaksanaan program manajemen resiko.
Ditetapkan di : KUNINGAN
Pada Tanggal : 2 Januari ,2021
Direktur RSUD 45 Kuningan

dr. Deki Saifullah, MM.Kes

Pembina Tk. I
NIP : 19740425 200312 1 004