PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DAPET
Jl. Raya Tanah Landean No. 49
Email: pkmdapet49@gmail.com No. Telp: 082140232425
GRESIK 61173

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DAPET

NOMOR : 445/SK/MUTU/ /437.52.22/2023

TENTANG

PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DAPET NOMOR :

445/008/437.52.22/2017 TENTANG TIM PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS DAPET

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS DAPET

Menimbang : a. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang

baik pada masyarakat perlu ditingkatkan mutu
kinerja puskesmas;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di Puskesmas Dapet perlu
dibentuk penanggung jawab mutu;
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada
huruf a dan b di atas, perlu ditetapkan penanggung
jawab mutu puskesmas sesuai dengan Keputusan
Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor
14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan
7. Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan dan
8. Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 25 Tahun 2019 tentang Penerapan
9. Manajemen Risiko Terintegrasi Di Lingkungan
Kementerian Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 30 Tahun 2022 tentang Indikator Nasional
Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat Praktik Mandiri
11. Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan,
dan Unit Transfusi Darah;
Pedoman Audit Internal Dan Pertemuan Tinjauan
Manajemen Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
Direktorat jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat
Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun
2020;
Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 26 Tahun
2021 tentang Pedoman Pelaksanaan Survei Kepuasan
Masyarakat pada Unit Penyelenggara Pelayanan
Publik

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DAPET
NOMOR: 445/SK/MUTU/…../437.52.22/2023
TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DAPET NOMOR:
445/008/437.52.22/2017 TENTANG TIM
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAPET
Kebijakan mutu Puskesmas Dapet sebagaimana
KESATU : tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
KEDUA : ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 05 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS DAPET,

ERNA TRISNAWATI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DAPET
NOMOR : 445/SK/MUTU/ /437.52.22/2023
TENTANG : PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS DAPET NOMOR:
445/008/437.52.22/2017 TENTANG TIM
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAPET

SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS DAPET

No. Penanggung Jawab Mutu Nama
1 Kepala Puskesmas drg. Erna Trisnawati
2 Penanggungjawab Mutu drg. Ghiza Jibrila Khumaira’ Barqly
3 Wakil dr. Abdulah Mufid
4 Sekretaris Nurul Insani, A.Md.Kep.Gi
Tim Keselamatan Pasien (KP)
5 Koordinator Tim KP Suyatin, A.Md.Kep
6 Sekretaris Tim KP Dewi Murthofiyah, A.Md.Kep
7 Anggota Tim KP Tim Mutu UKP
8 Fatma Wahyuningwati, A.Md.Kep
9 Hairul Effendi, A.Md.Kep
10 Lilik Lestari, A.Md.Kep
11 Ns. Antoni Mawardi, S.Kep
12 apt. M. Budi Indra S., S.Farm (koor
farmasi)
Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
13 Koordinator Tim PPI Sugiarningsih, A.Md.A.M
14 Sekretaris Tim PPI Novia Ayu Purnama Bahri, A.Md. Kes
15 Anggota Tim PPI Wahyu Nurhidayati, A.Md.KL (Koor
kesling)
16 Tutuk Widawati, A.Md.A.K (koor lab.)
17 Suyatin, A.Md.Kep (Koor surveilans)
18 Mutidah Dwi (kebersihan)
19 Titin Hariati (kebersihan)
Tim Manajemen Risiko (MR)
20 Koordinator Tim MR Ishaq Fauzi, A.Md.Kep
21 Sekretaris Tim MR Nurul Mahmudah, A.Md.Kep
22 Anggota Tim MR Tim Mutu UKP
23 Tim Mutu UKM
24 Tim Mutu KMP
25 apt. M. Budi Indra S., S.Farm
26 Reny Nur Afni, S.T.R.Kes
27 Hafifah Eka, S.E
Tim Audit Internal (AI)
28 Koordinator Tim Audit Ns. Agus Priyanto, S.Pd., S.Kep
Internal
29 Sekretaris Tim AI Dinar Indah Haryanti, A.Md.Farm
30 Anggota Tim AI Maria Ulfawati, A.Md.Kep
31 Radhianningsih, A.Md.Keb
32 Jasmi Eka Suryani
33 Muchlisah, A.Md.Keb
34 dr. Abdulah Mufid
Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
35 Koordinator Tim K3 dr. Abdulah Mufid
36 Sekretaris Tim K3 Tutuk Widawati, A.Md.A.K
37 Anggota Tim K3 Tim Mutu UKP
38 Wahyu Nurhidayati, A.Md.KL (Koor
kesling)
39 Suyatin, A.Md.Kep (Koor surveilans)
40 Ayu Septiarini, A.Md.Keb (koor
bangunan, prasarana,danperalatan pkm)
41 Linda Uswatun Kasanah, A.Md.Gz
42 Indrawati, A.Md.Kep
43 Risa Dewi Hartini, A.Md.Keb
Tim Survei Kepuasan dan Keluhan Pelanggan (SKKP)
44 Koordinator Tim SKKP Irine Astuti, A.Md.PK
45 Sekretaris Tim SKKP Erfina Agustianingsih, A.Md.Keb
46 Anggota Tim SKKP Khusnul Khotimah, A.Md.Keb
47 Jeni Ambarwati, A.Md.Keb
48 Ragil Hastuti, A.Md.Keb
49 Hesti Shinta, A.Md.Kep
50 Koor Mutu KMP Ns. Muhammad Arif Ashari, S.Kep
51 Koor Mutu UKP dr. Novita Rachmah Arianti
52 Koor Mutu UKM Ainunnizam Azzaki F, S.KM

Tim Mutu KMP, UKM, UKP

N Keanggotaa Tanggung Jawab Nama
o. n
Tim Mutu Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 Koordinator Ns.Muhammad Arif Ashari, S.Kep
2 Sekretaris Iffa Rosyada, A.Md.Gz
3 Anggota Bendahara Siti Asiyah, A.Md.Keb
pengeluaran APBD
4 Bendaharan Jasmi Eka Suryani
penerimaan
5 Bendahara Radhianningsih, A.Md.Keb
pengeluaran
6 Pengelola BOK Sonya Maya Puspita, A.Md.Keb
7 PPTK admin Tutuk Widawati, A.Md.A.K
8 PPTK BOK Titi Ayu Wulandari, A.Md.Keb
9 Koor bangunan, Ayu Septiarini, A.Md.Keb
prasarana dan
peralatan pkm
10 Koor bangunan Janarto Saras S
11 Koor prasarana Linda Uswatun Kasanah, A.Md.Gz
12 Koor peralatan Dinar Indah Haryanti, A.Md.Farm
14 Pejabat pengadaan dr. Abdulah Mufid
15 Klaim non-kapitasi Hafifah Eka, S.E
16 BMHP pkm Novia Ayu Purnama Bahri, A.Md.
Kes
17 Keamanan Eko Wahyudi
18 Inventaris Hairul Effendi, A.Md.Kep
kendaraan
Tim Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
19 Koordinator Ainunnizam Azzaki F, S.KM
20 Sekretaris Linda Uswatun Kasanah, A.Md.Gz
21 Anggota Koor UKM Ainunnizam Azzaki F, S.KM
Essensial
22 Koor promkes Ainunnizam Azzaki F, S.KM
23 Koor kesling Wahyu Nurhidayati, A.Md.KL
24 Koor farmakmin Mustamiatul Khusnah, A.Md.Keb
25 Koor kesehatan Radhianningsih, A.Md.Keb
keluarga
26 Koor KB kespro Indah Liswati, A.Md.Keb
27 Koor ARU Nurul Insani, A.Md.Kep.Gi
28 Koor gizi Vitri Aprilia, A.Md.Gz
29 Koor imunisasi Titin Sumarni, A.Md.Keb
30 Koor TB Subandi, A.Md.Kep
31 Koor kusta Joko Prawoto
32 Koor DBD Suyatin, A.Md.Kep
33 Koor diare Aprilya Martineli, A.Md.Kep
34 Koor ISPA Musrifah, A.Md.Keb
35 Koor surveilans Suyatin, A.Md.Kep
36 Koor HIV Risa Dewi Hartini, A.Md.Keb
37 Koor Eka Rahmawati, A.Md.Kep
perkesmas/CHN
38 Koor UKM Muchlisah, A.Md.Keb
Pengembangan
39 Koor matra Ishaq Fauzi, A.Md.Kep
40 Koor kesgilut drg. Ghiza Jibrila Khumaira’ Barqly
masyarakat
41 Koor hatra Muchlisah, A.Md.Keb
42 Koor indera Tri Purwaningsih, A.Md.Keb
43 Koor jiwa Indrawati, A.Md.Kep
44 Koor lansia Siti Asiyah, A.Md.Keb
45 Koor UKK Nurul Mahmudah, A.Md.Kep
46 Koor kesjaor Nurul Mahmudah, A.Md.Kep
47 Koor napza Novia Ayu Purnama Bahri, A.Md.
Kes
Tim Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
48 Koordinator dr. Novita Rachmah Arianti
49 Sekretaris Titi Ayu Wulandari, A.Md.Keb
50 Anggota Koor pendaftaran Irine Astuti, A.Md.PK
51 Koor umum Ishaq Fauzi, A.Md.Kep
52 Koor gilut drg. Ghiza Jibrila Khumaira’ Barqly
53 Koor kesehatan ibu Radhianningsih, A.Md.Keb
54 Koor kesehatan Siti Asiyah, A.Md.Keb
anak
55 Koor p2 Subandi, A.Md.Kep
56 Koor gizi Vitri Aprilia, A.Md.Gz
57 Koor sanitasi Wahyu Nurhidayati, A.Md.KL
58 Koor gawat darurat Ns. Agus Priyanto, S.Pd., S.Kep
59 Koor farmasi apt. M. Budi Indra S., S.Farm
60 Koor laborat Tutuk Widawati, A.Md.A.K
Uraian Tanggung Jawab dan Tugas Tim Mutu

1. Koordinator Tim Mutu

a. Tanggung Jawab Koordinator Tim Mutu adalah :
 1) Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu kepada kepala
puskesmas
2) Mengkoordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan
3) Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis
4) Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama
dengan pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan Puskesmas

b. Tugas:

1) Menyusun program kerja tahunan

2) Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal/eksternal serta
melaporkan hasil pelaksanaan audit kepada kepala puskesmas
3) Mengumpulkan hasil capaian sasaran keselamatan pasien dan
melaporkan kepada kepala puskesmas
4) Mengumpulkan hasil capaian indikator PPI dan melaporkan
kepada kepala puskesmas
5) Mengumpulkan pelaporan manajemen risiko dan melaporkan
kepada kepala puskesmas
6) Mengumpulkan pelaporan K3 dan melaporkan kepada kepala
puskesmas
7) Mengumpulkan pelaporan SKKP dan melaporkan kepada kepala
puskesmas
8) Mengumpulkan pelaporan indikator mutu KMP, UKM, dan UKP
serta melaporkan kepada kepala puskesmas
9) Mengumpulkan hasil capaian INM dan melaporkan kepada
kepala puskesmas
10)Mengumpulkan hasil capaian indikator mutu prioritas
puskesmas (IMPP) dan melaporkan kepada kepala puskesmas
11)Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen

2. Tim Keselamatan Pasien

a. Tanggung jawab:
 1) Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
pelaksanaan keselamatan pasien Puskesmas
b. Tugas:

1) Merencanakan pelaksanaan keselamatan pasien di puskesmas,

meliputi: sasaran keselamatan pasien dan pengisian pelaporan
ktd, ktc, knc serta sentinel.

2) Melakukan tugas monitoring keselamatan pasien di puskesmas

yaitu monitoring capaian sasaran keselamatan pasien, dan
pengisian pelaporan ktd, ktc, knc serta sentinel.
3) Melaporkan semua hasil capaian sasaran keselamatan pasien
dan pengisian pelaporan ktd, ktc, knc serta sentinel di
puskesmas kepada Koordinator tim mutu.

3. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab penuh terhadap kepala Puskesmas atas
pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi Puskesmas

b. Tugas:

1) Merencanakan pelaksanaan pencegahan dan pengendalian

infeksi di puskesmas, meliputi: kepatuhan kebersihan tangan,
kepatuhan penggunaan apd, dan kepatuhan sterilisasi.

2) Melakukan tugas monitoring pencegahan dan pengendalian

infeksi di puskesmas meliputi: monitoring kepatuhan
kebersihan tangan, kepatuhan penggunaan apd, dan kepatuhan
sterilisasi.
3) Melaporkan semua hasil monitoring pencegahan dan
pengendalian infeksi di puskesmas kepada Koordinator tim
mutu.

4. Tim Manajemen Risiko

a. Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
pelaksanaan manajemen risiko Puskesmas
b. Tugas:
 1) Merencanakan pelaksanaan manajemen risiko di puskesmas,
meliputi: identifikasi risiko dan register risiko.

2) Melakukan tugas monitoring manajemen risiko di puskesmas

yaitu monitoring pengisian identifikasi risiko dan register risiko.
3) Melaporkan semua hasil capaian manajemen risiko dan FMEA
di puskesmas kepada Koordinator tim mutu.

5. Tim Audit Internal

a. Tanggung jawab :

1) Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit

internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi,
terutama ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan
dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum

b. Tugas:

1) Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi:

pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan
surat kepada manajemen, menyiapkan semua sarana untuk
melakukan audit internal
2) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit
yang ada di Puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta
penjelasan, meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa
dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang,
mewawancarai auditee, melakukan survei, mencari informasi
dari sumber luar, menganalisis data dan informasi , dan
menyimpulkan hasil temuan
3) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Koordinator tim
mutu

6. Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja

a. Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
kesehatan dan keselamatan kerja yang telah dilakukan.
b. Tugas:

1) Merencanakan pelaksanaan kesehatan dan keselamatan kerja

di puskesmas.
 2) Melakukan monitoring kesehatan dan keselamatan kerja di
puskesmas yaitu pengenalan potensi bahaya dan pengendalian
risiko, penerapan kewaspadaan standar, penerapan prinsip
ergonomic, pelayanan kesehatan kerja dan imunisasi,
pembudayaan PHBS, pengelolaan B3, pengelolaan sarpras,
pengelolaan peralatan medis, dan kesiapsiagaan kondisi
darurat/bencana.
3) Melaporkan semua hasil capaian kesehatan dan keselamatan
kerja di puskesmas kepada Koordinator tim mutu.

7. Tim Survei Kepuasan dan Keluhan Pelanggan

a. Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil survei yang telah dilakukan.
b. Tugas:

1) Merencanakan pelaksanaan survei kepuasan dan keluhan

pelanggan di puskesmas.

2) Melakukan pengumpulan hasil survei kepuasan dan keluhan

pelanggan di puskesmas.
3) Melaporkan semua hasil survei kepuasan dan keluhan
pelanggan di puskesmas kepada Koordinator tim mutu.

7. Tim Mutu KMP, UKM, dan UKP

a. Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
pelaksanaan mutu KMP, UKM, dan UKP.
b. Tugas:

1) Merencanakan pelaksanaan mutu KMP, UKM, dan UKP di

puskesmas.

2) Melakukan pengumpulan hasil capaian mutu KMP, UKM, dan

UKP di puskesmas.
3) Melaporkan semua hasil capaian mutu KMP, UKM, dan UKP di
puskesmas kepada Koordinator tim mutu.