PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBAING
Jalan Trans Maumere - Larantuka Km. 40
Talibura

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATUBAING

NOMOR : PUSK.WTB.800/110/SK/VI/2021

TENTANG
TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WATUBAING

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WATUBAING

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai salah satu fasilitas kesehatan

tingkat pertama wajib memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
pelayanan secara berkesinambungan maka puskesmas
harus memenuhi standar akreditasi puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan di maksud pada huruf a
dan b tersebut di atas, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Watubaing tentang Tim Akreditasi
UPTD Puskesmas Watubaing;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Standar Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek
Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Watubaing Tentang Tim

Akreditasi UPTD Puskesmas Watubaing.
Kesatu : Memutuskan nama-nama sebagaimana tercantum pada
lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini sebagai Tim Akreditasi UPTD Puskesmas
Watubaing.
Kedua : Tugas Tim Akreditasi sebagaimana dimaksud pada Diktum
Kesatu tercantum dalam lampiran II yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugas, Tim Akreditasi bertanggung jawab
kepada Kepala UPT Puskesmas Watubaing.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Watubaing
Pada tanggal : 03 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Watubaing

JUMALDI, S.Kep
NIP. 19781230 199903 1 003

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATUBAING
NOMOR : PUSK.WTB.800/110/SK/VI/2021
TANGGAL : 03 JUNI 2021
TENTANG : TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WATUBAING

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WATUBAING

Penanggung Jawab/ : Jumaldi, S.Kep

Kepala Puskesmas

Ketua Akreditasi : Christiana Lensi, SKM

Sekretaris : Alvianita Roja, Amd.Keb

POKJA I : ADMINISTRASI MANAJEMEN PUSKESMAS (ADMIN)

Ketua : Yohana Erniwati Rang, A.Md.Kep

Sekretaris : Alfridus D. Tanjung, S.Sos

BAB I Penyelenggara Pelayanan Puskesmas (PPP)

Koordinator : Bernadine Ancila, Amd.Keb

Anggota : Olimfia Da Jinta

Alfridus D. Tanjung, S.Sos

Alvianita Roja, Amd.Keb

RikardusRiki

Conradus Arestoda Lewar

BAB II Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Koordinator : Maria R. O. Ina Kejang, Amd.Keb

Anggota : Agnes N. Peni, Amd.FT

Maria F. Tani, Amd.KL

Wihelmina Servia, SE

Maria M. Wance Iry, AMK

BAB III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Koordinator : Evivania Hesti, Amd.Kep

Anggota : Benedikta D. Huler, Amd.Kep

FransiskaYunita, S.Kep.,Ns.

Sisilia Sisi, S.Kep.,Ns.

Stevania Yulianti, S.Kep.,Ns.

Fransiskus Krisantus Raga

POKJA II : UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Ketua : Masita, Amd.Kep

Sekretaris :

BAB IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

Koordinator : Fabiola Susar

Anggota : Kornelis, SKM

Yohanes Paulus Nuwa, SKM

Damsik Raja Ado Pehan, SKM

Emilia Dakensi, Amd.Keb

Sariawang, Amd.Keb

Eva Anggelina, Amd.Keb

Ignasia Imiyanti, Amd.Keb

Kamila A. Avilanti, Amd.Keb

Crispina C. Da Costa Guteres, Amd.Keb

BAB V Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat

(KMUKM)

Koordinator : Laurensia Liing

Anggota : Maria Petronela

Mary Lordiati, AMK

Aprianus Wangga, AMK

Maria S. Yuniati, Amd.Keb

Maria Ermelinda, Amd.Keb

Katharina D. Bura, Amd.Keb

Puasa, Amd.Keb

Mas Imam, S.Kep.,Ns.

BAB VI Sasaran Kinerja

Koordinator : Maria Magdalena, S.ST

Anggota : Dian Safitri, Amd.Keb

Nur Hasana, Amd.Keb

 Merlin Kame, Amd.Keb

Siti Sakinah, Amd.Keb

Djuliana S.Lau, Amd.Keb

Risnawati, Amd.Keb

Agustina Silce Deku, S.ST

Romana Beka, Amd.Keb

POKJA III : UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Ketua : dr. Debora Natalia Ndaparoka

Sekretaris :

BAB VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Koordinator : Agustina A. Rosimia, AMK

Anggota : Sisilia Nona Erni

Densianus Nazarenus, Amd.Kep

Yohanes A. M. Kasang, S.Kep.,Ns.

Marietta Yosefa

Modesta Matroana, Amd.Kep

YosephaArini,Amd.Kep

Maria E. Bota, S.Kep.,Ns.

Paulina Poa, S.Kep.,Ns.

Fransiska Potensia, S.Gz

Albervis K. Reku, A.Md.Gz

Siti Hinayah, S.Kep.,Ns.

Petronela Yuvita

Modesta Eufrasia, Amd.Keb

BAB VIII Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Koordinator : Krismianti Iswandi, AMAK

Anggota : Agnes Liva, AMK

Maria Apriliana Susanti, AMAK

 Laurensia A. Lewoeleng, Amd.Farm

Nurjayanti, S.Si

Selvia C. Tanjung, S.Farm., Apt.

Anna Asmyra, A.Md.RMIK

Pius Sarto Andrikardus Karap,SM

Hubertus Hito Mada, SKM

Maria Rospita

Hartita, Amd.Keb

Sri Ulfa, Amd.Keb

BAB IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Koordinator : dr. Debora Natalia Ndaparoka

Anggota : Maria Hendrika Bujak, Amd.Kep

Sylvia Lorenza Da Cunha, S.Kep.,Ns.

Maria F. Elfini, Amd.Keb

Nur Pahlawati Ponso, Amd.Keb

Maria Elina D.Boruk, Amd.Keb

HelionoraErnesti,S,Tr.Keb

Ditetapkan di : Watubaing
Pada tanggal : 31 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Watubaing

JUMALDI, S.Kep
NIP. 19781230 199903 1 003

LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATUBAING
NOMOR : PUSK.WTB.800/110/SK/VI/2021
TANGGAL : 03 JUNI 2021
TENTANG : TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WATUBAING
 TUGAS TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WATUBAING

A. TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu puskesmas Kebaman melalui proses akreditasi.
Proses akreditasi puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk
meningkatkan mutu puskesmas berdasarkan standart akreditasi puskesmas yang
berlaku. Proses dimaksud meliputi sosialisasi, pendahuluan, penyusunan dokumen,
sosialisasi dokumen, penerapan staandart akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap
standart dokumen dan lain lain yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
puskesmas.

B. DOKUMEN DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN

1. Penyelenggaraan Management Puskesmas
1) kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama.
2) Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
3) Pedoman/Manual Mutu.
4) Pedoman/Panduan teknis yang terkait dengan management.
5) Standart Prosedur Pelayanan.
6) Perencanaan Tingkat Puskemas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
7) Kerangka acuan Kegiatan.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1) Kebijakan Kepala Puskesmas.
2) Pedoman untuk masing masing upaya kesehatan masyarakat.
3) Standart Prosedur Operasional.
4) Rencana Tahunan untuk masing masing UKM.
5) Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap tiap UKM.

3. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan

1) Kebijakan tentang pelayanan klinis.
2) Standart Operasional Prosedur.
3) Pedoman Pelayanan Klinis.
4) Kerangka acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

C. URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS WATUBAING

Penanggung : 1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

Jawab/Kepala 2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen
Puskesmas Mutu Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya
Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional.
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan.
6. Menyediakan sumber daya manusia (SDM) dan sarana dan
prasarana yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas.
8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.

Ketua : 1. Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam

Akreditasi melaksanakan proses akreditasi puskesmas.
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
3. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu
dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh staf puskesmas .
4. Menerapkan dan memelihara SOP Pengendalian Dokumen
dan SOP Pengendalian Rekaman.
5. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas sesuai persyaratan akreditasi Puskesmas
dan diperbaiki secara terus-menerus.
6. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan indikator mutu kinerja
kepada staf terkait.

Sekretaris : 1. Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang

dibutuhkan dalam melaksanakan proses akreditasi.
2. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan,
perlindungan, pengambilan masa simpan dan pemusnahan
catatan mutu.
3. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
4. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang
didukung oleh Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa
Peraturan Perundang-Undangan dan Pedoman-Pedoman
yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur
Nusa Tenggara Timur, Dinas Kesehatan Provinsi Nusa
Tenggara Timur, Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka dan
Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi puskesmas
dalam menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
 5. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.

POKJA I
Ketua : 1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu,
Pedoman Manajemen dan Upaya Pelayanan.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang berkaitan dengan
aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen
puskesmas.
4. Mengkoordinir jadwal pertemuan Tim Akreditasi Puskesmas.
5. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
6. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan secara terus menerus dalam
rangka peningkatan kinerja Puskesmas.
7. Memelihara catatan akreditasi pelayanan admen.

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian

penyelenggaraan manajemen puskesmas serta mengerjakan
dokumen master Bab I, II dan III.

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standart

akreditasi puskesmas pada :
Bab I Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Bab II Kepemimpinan dan Management Puskesmas (KMP)
Bab III Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

POKJA II
Ketua : 1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan UKM Puskesmas.
2. Menyusun Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya yang berorientasi pada
sasaran.
3. Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya
kesehatan Masyarakat Puskesmas.
4. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing-masing UKM
Puskesmas.
5. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing
UKM Puskesmas.
6. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan
untuk masing-masing UKM Puskesmas yang mengacu pada
pedoman dan kebutuhan masyarakat.
Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat puskesmas
serta mengerjakan dokumen master Bab IV,V, dan VI.

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standart

akreditasi puskesmas pada :
Bab IV Upaya Kesehatan Masyarakat yang berorientasi
Sasaran (UKMBS)
Bab V Kepemimpinan dan management Upaya Kesehatan
Masyarakat (KMUKM)
Bab VI Sasaran Kerja

POKJA III
Ketua : 1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan
klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Operasional
Prosedur (SOP) Klinis dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan
Kegiatan, alur pelayanan klinis dan MOU dengan sarana
kesehatan lain yang berkaitan dengan pelayanan klinis
puskesmas.
4. Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan
proses akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat puskesmas.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang
pelayanan klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan
semua hal yang menyangkut pelayanan klinis Puskesmas
meliputi di tempat pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak
terkait.
6. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan
dengan melakukan survei, mengidentifikasi kebutuhan
pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak lanjut.
7. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,
meminimalisasi resiko dan melakukan perbaikan secara
terus menerus.
8. Memantau semua format dan blanko yang dibukukan oleh
masing-masing unit pelayanan klinis.
9. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan
klinis.

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan

pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan
 dokumen master Bab VII,VIII, dan IX.

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standart

akreditasi puskesmas pada :
Bab VII Layanan Klinis berorientasi Pasien (LKBP)
Bab VIII Managemen Penunjang Klinis (MPLK)
Bab IX Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP)

Ditetapkan di : Watubaing
Pada tanggal : 03 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Watubaing

JUMALDI, S.Kep
NIP. 19781230 199903 1 003