PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OESAPA
Jln. Suratim RT 15 / RW 06 Kel. Oesapa, Kec. Kelapa Lima, Kota Kupang. Kode Pos 85228, Telp (0380) 8802180
email.puskesmasoesapa@gmail.com
Website : http://www.puskosp.dinkes-kotakupang.web.id
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS OESAPA
NOMOR : PUSK.OSP.445.870/SK/ADM/01.a/I/2020

TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS OESAPA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

di UPTD Puskesmas Oesapa sesuai dengan standar pelayanan
yang telah ditetapkan, maka dipandang perlu membentuk Tim
Akreditasi UPTD Puskesmas Oesapa;
b. bahwa pembentukan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Oesapa
menjadi bagian penting dari proses peningkatan mutu UPTD
Puskesmas Oesapa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) dan (b) di atas, maka dipandang perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Oesapa
tentang Pembentukan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Oesapa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;

1/10
4. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara );
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438 / Menkes
/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional;
8 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71
Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 5 tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;

2/10
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS OESAPA

TENTANG TIM AKREDITASI PUSKESMAS DI UPTD
PUSKESMAS OESAPA

Kesatu : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Oesapa tentang Penetapan

Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Oesapa bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan Akreditasi UPTD Puskesmas Oesapa.

Kedua : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Akreditasi UPTD

Puskesmas Oesapa sebagaimana terlampir dalam surat
Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila di kemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kupang
Pada Tanggal : 6 Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Oesapa

drg. Shinta R. D. Ndaumanu, M.Kes

NIP. 19791226 200903 2 004

3/10
 LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS OESAPA
NOMOR : PUSK.OSP.445.870/SK/ADM/01.a/I/2020
TENTANG : TIM AKREDITASI PUSKESMAS

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS OESAPA

KOTA KUPANG TAHUN 2020

NO NAMA/NIP KEDUDUKAN DALAM TIM

1. Kepala UPTD Puskesmas Oesapa Penanggung jawab

2. dr. Irvan Yosua Blegur Ketua Tim Akreditasi

3. Elim Sitas Suek, A. Md. Keb Wakil Ketua
4. Winahyu Pertimasari Sekretaris
5. Penanggung Jawab Pokja
Elim Sitas Suek, A. Md. Keb
Admin
6. Elim Sitas Suek, A. Md. Keb Penanggung Jawab BAB I
7. Ni Made D. A. Paramitha S. KM
Agnes N. Legifani
Apriedson R. Non Anggota BAB I
Ferderika Feoh
Daud Fek
8. Marlian Elsa Elisama, A.Md. Keb Penanggung Jawab BAB II
9. Mardon Feoh,S.E
Weny S. Lobo
Imelda Arlis, A. Md. Keb Anggota BAB II
Yulia C. Husada, A. Md. Kep.

10. Benjamin F. Lesirolo Penanggung Jawab BAB III

11. Beatrix M. Illas Anggota BAB III
Maria Letelay
Nur Azmi Burhan A. MF

4/10
 Siti Nur Rahma, A. Md. Keb
Andi Putri I. Yanti, A. Md. Kep
12. Penanggung Jawab Pokja
Maria Seran Tae, A.Md. Keb.
UKM
13. Isabela Pia, A.Md. Keb Penanggung Jawab BAB IV
14. Filipina Telnoni, A. Md. Keb
Atris Nafie, S.KM
Rosario Barek Bahin, A. Md. Kep Anggota BAB IV
Siti Maryam Batjo, A. Md. Keb.
Dewi Ayu Puspasari, A.Md. Keb
15. Dwi Indria K. NingsihA. Md. Kl Penanggung Jawab BAB V
16. Yeni Haning, S.ST
Agnes Benga Lasan, A. Md. Kep
Anggota BAB V
Desli Lian, A. Md. Keb.
Getereda Benu, A. Md.Keb.
17. Maria Seran Tae, A. Md. Keb Penanggung Jawab BAB VI
18. Winahyu Pertimasari, S. Tr. Keb
Victora Kotten, S. Tr. Keb
Maria Bibiana Tea, A. Md. Keb. Anggota BAB VI
Yulianan Lin Asa, A. Md. Keb
Roselkrans Pabara
19. Penanggung Jawab Pokja
dr. Diogo A. Fernandez
UKP
20.
Lambertus Boro Nubi,A.Md.Kep Penanggung Jawab BAB VII
21. Rosalia Dasilva
Dewi Rahmawati, A.Md.keb
drg. Maria Anggreany Wea Phodi
Anggota BAB VII
Novelinda Ngara Kaha
Yos Seubelan
Oktofianus Sau
22. Penanggung Jawab BAB
Eni Wahyuningsih S. Farm. Apt
VIII
23. Inviolata C. Nahak, A.Md. F Anggota BAB VIII
Benedikta Silut
5/10
 Katarina Dae
Sebastis Usfinit
Penanggung Jawab BAB
24. Maria Nita Yato, A.Md.Kep.
VIII
Innayatun Rubaiyah, A.Md.Kep Anggota BAB IX
25. Martha Rensi, A.Md.Kep
dr. Elisabeth Sophiane

Kepala UPTD Puskesmas Oesapa

drg. Shinta R. D. Ndaumanu, M.Kes

NIP. 19791226 200903 2 004

LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS OESAPA
NOMOR : PUSK.OSP.445.870/SK/ADM/01.a/I/2020
TENTANG : TIM AKREDITASI PUSKESMAS

6/10
 URAIAN TUGAS TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS OESAPA
KOTA KUPANG

1. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas, bertugas :

1. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja
2. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan
3. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
4. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
5. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana
yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
6. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
7. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

2. Ketua Tim Akreditasi, bertugas :

1. Membuat Time Table Proses akreditasi di puskesmas
2. Memonitoring dan mengevaluasi Persiapan, pelaksanaan dan implementasi
Puskesmas Oesapa dalam menempu jalur akreditasi
3. Mengkoordinir semua tahapan persiapan berjalan dengan baik
4. Mengkoordinasikan Penanggung Jawab Pokja ADMIN, UKM dan UKP
5. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh Staf Puskesmas
6. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas sudah lengkap
7. Melaporan kepada kepala puskesmas terkait hasil persiapan akreditasib
secara berkala
3. Wakil Ketua Akreditasi, Bertugas :
1. Membantu Ketua akreditasi membuat Time Table Proses akreditasi di
puskesmas
7/10
 2. Membantu Ketua akreditasi Memonitoring dan mengevaluasi Persiapan,
pelaksanaan dan implementasi Puskesmas Oesapa dalam menempu jalur
akreditasi
3. Membantu Ketua akreditasi Mengkoordinir semua tahapan persiapan
berjalan dengan baik
4. Membantu Ketua akreditasi Mengkoordinasikan Penanggung Jawab Pokja
ADMIN, UKM dan UKP
5. Membantu Ketua akreditasi Memastikan bahwa persyaratan umum,
kebijakan mutu dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas
6. Membantu Ketua akreditasi Memastikan efektifitas pengendalian Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas
sudah lengkap
7. Melaporan kepada Ketua akreditasi terkait hasil persiapan akreditasib
secara berkala

3. Sekretaris, bertugas :
1. Membantu Ketua akreditasi Membuat time Table Proses akreditasi di
puskesmas
2. Mendokumentaikan Hasil monitoring dan evaluasi Persiapan, pelaksanaan
dan implementasi Puskesmas Oesapa dalam menempu jalur akreditasi
3. Mengendalikan catatan selama proses pertemua Akreditasi

1. Penanggung Jawab Pokja Admin, bertugas :

1. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya
2. Mengkoordir semua anggota bab I,II, dan III
3. Memastikan Semua Dokumen yang di persyaratkan dalam instrumen
akreditasi sudah ada
4. Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
bagian penyelenggaraan administrasi dan manajemen puskesmas.
8/10
 5. Melaporan kepada ketua akreditasi terkait hasil persiapan akreditasi pokja
ADMIN secara berkala

2. Penanggung Jawab Pokja UKM, bertugas :

1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang
berorientasi pada sasaran
2. Mengkoordir semua anggota bab IV, V, dan VI
3. Memastikan Semua Dokumen yang di persyaratkan dalam instrumen
akreditasi sudah ada
4. Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
bagian penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat puskesmas.
5. Melaporan kepada ketua akreditasi terkait hasil persiapan akreditasi pokja
UKM secara berkala

3. Penanggung Jawab Pokja UKP, bertugas :

1. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) Klinis
dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah
tanggung jawabnya
2. Mengkoordir semua anggota bab VII,VIII, dan IX
3. Memastikan Semua Dokumen yang di persyaratkan dalam instrumen
akreditasi sudah ada
4. Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses akreditasi
bagian penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorang puskesmas.
5. Melaporan kepada ketua akreditasi terkait hasil persiapan akreditasi pokja
UKP secara berkala

4. Anggota bab, bertugas :

1. Menyusun dan mengendalikan semua dokumen yang di persyaratkan
dalam instrumen akreditasi
9/10
2. Bertanggung jawab kepada penanggungjawab pokja terkait kelengkapan
dokumen yang berkaitan dengan babnya.

Kepala UPTD Puskesmas Oesapa

drg. Shinta R. D. Ndaumanu, M.Kes

NIP. 19791226 200903 2 004

10/10