STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL
MERI INSANI
 ASESMENT NYERI
PENGERTIAN TUJUAN
1. Nyeri merupakan sesuatu hal yang 1. Menganalisa dan mengidentifikasi
dikatakan oleh pasien dan yang nyeri dari penyebab
pasien rasakan. (margo McCaffery,
2. Mengatasi dengan penanganan
1968)
nyeri
2. Suatu pengalaman sensoris dan
emosional yang tidak menyenangkan. 3. Mengurangi kesakitan, mencegah
(the Internasional Assosiation for The kematian dan meminimalkan cacat
Study of Pain (IASP) KEBIJAKAN
3. Nyeri ini diakui sebagai gabungan Kebijakan direktur RSUD M.Natsir
antara fenomena sensorik, emosional, nomor tentang kebijakan
dan kognitif dimana terjadi kelainan asesmenpasien di Rumah Sakit Umum
patologi pada tubuh yang tidak Daerah M. Natsir
tampak
PROSEDUR Respon Nyeri (Wong Baker Face)
1. Pengkajian pasien rawat jalan, rawat inap, emergensi
intensif,dan pengkajian khusus individual harus
mencantumkan tentang asesment nyeri dimana dapat
dilihat dari:
a. Untuk pasien rawat inap asesmen nyeri terangkum
dalam pengkajian keperawatan rawat inap
b. Untuk pengkajian rawat jalan pengkajian keperawatan Skala nyeri
rawat jalan (general) dan catatan terintegrasi ▫Tidak nyeri ▫ ringan 1-3 ▫ sedang 4-6 ▫berat 7-10
c. Untuk pengkajian ruang intensif dan gawat darurat P: (penyebab timbulnya rasa nyeri (aktivitas,
terangkum dalam pengkajian keperawatan
spontan, stress, dll)
d. Pengkajian khusus individual mencerminkan asesmen
nyeri contoh pengkajian obstetri, neonatal, neurologi Q: seberapa berat keluhan nyeri(tumpul, tajam,
tertekan, dalam, permukaan, dll)
2. Pengkajian nyeri yang digunakan :
R: apakah menyebar (rahang, punggung, tangan,
• skala identitas nyeri numeric dan wong baker face dll)
• neonatalInfans Pain Scale (NIPS) usia anak kurang dari 1
tahun
S: skala nyeri. Apakah disertai dengan gejala
(mual,muntah, pusing, diaphoresis, pucat, nafas
• FLACCS: untuk usia 1 s/d 3 tahun pendek, sesak, tanda vital yang abnormal, dll)
• CPOT (critical-care Pain Observation Tool) T: kapan mulai nyeri, konstan / kadang kadang,
• Pengkajian awal nyeri dan comfort pain scale digunakan lamanya, tiba-tiba / bertahap, frekuensi
pada pasien dengan gangguan kesadaran, gangguan
kognitif atau pasien yang mengalami critical scale
3. Pengkajian awal nyeri dilakukan dalam
jangka waktu 24 jam dan jika pengkajian
sudah lebih dari 30 hari maka dilakukan
pengkajian nyeri ulang lagi
4. Pengkajian ulang nyeri harus dilakuakn
jika
1) 15 menit setelah intervensi injeksi
2) 1 jam setelah intervensi obat
oral/lainnya
3) 1x/shift bila skor nyeri 1-3
4) Setiap 3 jam bila skor nyeri 4-6
5) Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
6) Dihentikan bila skor nyeri 0
5. Hasil asesmen awal dan ulang nyeri
terdokumentasi dan tercatat dalam
rekammedis
 ASESMENT RESIKO JATUH
PENGERTIAN
1. Kejadian jatuh takdisengaja: kejadian jatuh
yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya
terpeleset, tersandung). Pasien yang beresiko
mengalami kejadian ini tidak dapat
diindentifikasi sebelum mengalami jatuh dan
umumnya tidak dikategorikan dalam resiko
jatuh. Kejadian jatuh ini dapat dicegah dengan
menyediakan lingkungan yang aman
4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh
a. Perasaan takut jatuh
b. Serangan iskemik sementara
c. Penyakit parkinson
d. Riwayat patah tulang/fraktur
e. Deformitas muskulosketal atau miopati
f. Inkontinensi uri atau sering kekamar mandi
g. Gangguan pendengaran
h. Dehidrasi
i. Riwayat jatuh sebelimnya

2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang

kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab k. Kesulitan dalam memahami instruksi

fisik tidak dapat diidentifikasi l. Aritmia jantung

m. Stroke
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi n. Delirium
(diperkirakan: kejadian jatuh yang terjadi pada o. Depresi
pasien yang memang beresiko mengalami p. Gangguan gaya berjalan
jatuhh(berdasarkan skor asesmen risikojatuh) q. Gangguan penglihatan
r. Vertigo

TUJUAN
Membentuk kerangka konsep dalam
menilai faktor risiko jatuh pada
pasien, mengurangi risiko jatuh,dan
mencegah terjadinya cedera jikapasien
jatuh.
KEBIJAKAN
Kebijakan direktur RSUD M.Natsir
tentang standar prosedur operasional
Rumah Sakit Umum Daerah M. Natsir
Prosedur
1. Asesmen awal/skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan
asesmen resiko jatuh Morse dalam waktu 4
jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil
asesmen.
b. Rencana intervensi akan segera disusun,
diimplementasikan, dan dicatat dalam rencana
keperawatan interdisiplin dalam waktu 2 jam
setelah skrining
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi
dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh
pada pasien
2. Asesmen ulang
d. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang
resiko jatuh setiap: 2 kalisehari,saat transfer
ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
adanya kejadian jatuh pada paisen
 f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
b. Penilaian menggunakan asesmen resiko jatuh dan
rencana keperawatan interdisiplin akan g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu denagr (pastikan bersih dan
berfungsi)
diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil
h. Pantau efek obat-obatan
asesmen
i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
c.Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
resiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam2 kali
k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
pemeriksaan berturut turut

2. Kategori resiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umumdan hal-hal berikut

ini
Intervensi pencegahan jatuh
a. Beri tulisan didepan kamar pasien “pencegahan jatuh”
1. Tindakan pencegahan jatuh umum (untuk
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan
semua kategori) dipergelangan tangan pasien

a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien c. Sandal anti licin

d. Tawarkan bantuan kekamar mandi / penggunaan pispot setiap 2jam (saat
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda pasien bangun), dan secara periodik(saat malam hari)
terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jamoleh petugas medis
terpasang dengan baik
f. Nilai kebutuhan akan:
c. Ruangan rapi i. Fisioterapi dan terapi okupasi

d. Benda-benda pribadi berada dalam ii. Alarm tempat tidur

jangkauan(telepon genggam, tombol panggilan, iii. Tempat tidur rendah (khusus)
air minum, kacamata) iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan

kebutuhan pasien
 Strategi rencana keperawatan Manajemen setelah kejadian jatuh
1. Strategi umum untukpasien resikojatuh 1. Nilai apakah terdapat
yaitu: cideraakibat jatuh
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi
setiap 2 jam(saat pasien bangun) 2. Nilai tanda vital
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur 3. Nilai adanya keterbatasan
c. Lampu panggilan berada dalam gerak
jangkauan pasien
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
4. Pantau pasien dengan ketat
e. Barang-barang pribadi berada dalam 5. Catat dalam status pasien
jangkauan
6. Laporkan kejadian jatuh
f. Anjurkan pasien menggunakan sisi kepada perawat yang bertugas
tubuhyang lebih kuat saat hendak turun
dari tempat tidur dan lengkapi laporan insiden
Edukasi pasien dan keluarga
a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan
mengenai faktor resiko jatuh dan setuju untuk
mengikuti strategipencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus
diberikan edukasi mengenai faktor resiko
jatuh di lingkungan rumah sakit dan
melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
perawatan pasien.
I. Informasikan pasien dan keluarga dalam
semua aktivitas sebelum memulai penggunaan
alat bantu
II. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan
dinding
III. Informasikan pasien mengenai dosis dan
frekuensi konsumsi obat-obatan, efek
samping, serta interaksinya dengan makanan/
obat-obatan lain.
 Penanganan obat yang perlu diwaspadai
Pengertian
1. Obat dengan kewaspadaan
tinggi (high alert medication)
adalah
 ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
Pengertian
1. Assesmen pasien pada dewasa muda: adalah
serrangkaian proses yang berlangsung sejak dari
fase pre-rumah sakit hingga manajemen di
rumah sakit terhadap pasien dewasa muda
2. Assesmen tempat kejadian suatu tindakan yang
dilakukan oleh paramedis saat tiba di tempat
kejadian
3. Assesmen awal : suatu proses untuk
mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas,
pernapasan dan sirkulasi
4. Assesmen segra-kasus trauma : dilakukan
terhadap pasien yang mengalami cedera
signifikatn untuk mengidentifikasi cedera yang
berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga
derajat keparahan cedera, tentukan metode
transfer, dan pertimbangkan antuan Hidup
Lanjut.
5. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah
tabrakan motor, tabrakan mobil-pejalan kaki,
penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh
melebihi jarak 6 meter(dewasa) dan 3
meter(anak)
6. Assesmen segera-kasus medis: dilakukan
terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau
desorientasi; berupa identifikasi segera kondisi
yang berpotensi mengancam nyawa.
 ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
7. Assesmen terfokus-kasus trauma : dilakukan
terhadap terhadap pasien yang tidak
mengalami cedera signifikan, dan telah
dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan
utama pasien.
8. Assesmen terfikus-kasus medis: dilakukan
pada pasien yang sadar, memiliki orientasi
baik, dan tidak mempunyai kondisi yang
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan
utama pasien.
9. Assesmen secara mendetail : hanya dilakukan
jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian
saat menunggu ambulans tiba atau saat
transfer ke rumah sakit.pemeriksaan
dilakukan dari kepala –kaki untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak
mengancam nyawa yang dimiliki oleh pasien.
10. Assesmen berkelanjutan”: dilakukan selama
transfer terhadap semua pasien dewasa muda,
untuk mengidentifikasi adanya perubahan
pada kondisi pasien, berupa
perburukan/perbaikan kondisi.
TUJUAN
Untuk dapat menerapkan asuhan keperawatan
yang komprehensif, kontuinitas dan tepat guna
untuk mempercepat proses penyembuhan pasien,
meminimalkan kecacatan dan mencegah kematian.
PROSEDUR
Urutan assesman ini diterapkan pada seluruh
pasien tanpa kesuali. Assesman ini terbagi menjadi
5 bagian, yaitu:
 ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
a. Assesmen tempat kejadian B. ASSESMEN AWAL
b. Assesmen awal a) Keadaan umum
c. Assesmen segera dan terfokus i. Idenfikasi keluhan utama.mekanisme cedera
d. Assesmen secara mendetail ii. Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma
Scale-GCS) dan orientasi
e. Assesmen berkelanjutan
iii. Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b) Jalan napas
A. ASSESMEN TEMPAT KEJADIAN
i. Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada
a) Amanan area pasien kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma)
b) Gunakan alat pelindung diri ii. Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut resiko cedera spinal
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran) iii. Idenfikasi adanya tanda sumbutan jalan napas (muntah,
pendarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah)
e) Observasi posisi pasien
iv. Gunakan arapharyngeal airway (OPA)/nasapharyngeal
f) Identifikasi stabilitasasi leher dan tulang belakang airway (NPA) jika perlu
g) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari
tempat kejadian
 ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
c) Pernapasan
i. Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel);
nilai ventilasi dan oksigenasi
ii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding
dada; nilai kecepatan dan kelemahan napas
iii.Nilai ulang status kesadaran
iv.Berikan intervensi jika ventilasi dan atau
oksigenasi tidak adekuat (pernapasan
<12x/menit), berupa: oksigen tambahan,
kantung pernapasan (bag-valve mask),
intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu).
Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan
lainnya yang mengancam nyawa.
d) Sirkulasi
i. Nilai nadi dan mulai Resusitas jantung (BPJ) jika
diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan
bandingkan dengan arteri karatis
3. Untuk pasien usia ≤ 1 tahun, nilai arteri
brakialis
ii. Atasi pendarahan yang mengancam nyawa
dengan memberikan tekanan langsung (direct
pressure) dengan kassa bersih
iii. Palpasi arteri radialis: nailai kualitas (lemah/kuat)
kecepatan denyut (lambat, normal, cepat) tertus
atau tidak
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi/hipoksia (capillary
rofill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran).
Atasi hipoperfusi yang terjadi
 ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
e) Identifikasi orioritas pasien : kritis, tidak,
stabil, berpotensi tidak stabil, stabil
i. Pada pasien trauma yang mempunyai
mekanisme cedera signifikan, lakukan
assesmen segera-kasus trauma dan
imobilisasi spinal
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar,
lakukan assesmen segera-kasus medis
c) ASSESMEN SEGERA DAN TERFOKUS
d) Assesmen segera: dilakukan pada pasien
yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar
di tempat kejadian sambil mempersiapkan
transfer pasien.
i. Kasus Medis-Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis,
anggota gerak, dan bagian belakang.
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi,
pernapasan, suhu, warna
4. Nilai SAMPEL:
1) S = sign & sympionms – tanda dan gejala,
keluhan utama
2) A = Alergi
3) M = medikasi/obat-obatan
4) P = penelusuran riwayat penyakit terkait
5) L = last oral intake / menstrual period –
asupan makanan terkini / periode menstruasi
terakhir
6) E = Etiologi penyakit
 ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
5. Inisial itervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan assesmen lanjutan
ii. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baok sadar maupun tidak
sadar, yang mengalami mekanisme cedera
signifikanuntuk mengidentifikasi cedera yang
mengancam nyawa
2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai stats kesadaran dengan GSC
4. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis,
anggota gerak, dan punggung belakang ;
b) Assesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau
menggunakan DCAP-BTLS
a. D= Deformitas
b. C= Contuions – kontusio/krepitasi
c. A= Abrasi
d. P= Penetrasi/gerakan paradoks
e. B= Hurns – luka bakar
f. T= tenderness – nyeri
g. L= laserasi
h. S= swelling – bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
6. Nilai SAMPEL
7. Inisiasi intervensi yang sesuai
8. 8. transfer sesegera mungkin
9. Lakukan assesmen berkelanjutan
pasieen yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan,
dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik
terkait.
 ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
i. Kasus Medis
1. Assesmen berfokus pada keluhan utama
2. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset,
pemien, kualitas, pelajaran nyeri, derajat
keparahan, durasi)
3. Nilai SAMPEL
4. Nilai tanda vital: tekanan darah,
pernapasan, suhu, warna
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan assesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/bagian tubuh
yang mengalami edera dengan menggunakan
DCAP-BTLS
2. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna
3. Nilai SAMPEL
4. Inisiasi itervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan assesmen berkelanjutan
nadi,
D. ASESSMEN SECARA MENDETAIL
Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis
untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam
nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, pendarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: iii.Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi
gigi palsu, pendarahan, gigi patah, traksa
muntah, tidak adanya refleks batuk d) Dada
iv. Mata: isokoritas dan refleks cahaya i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding daa,
pupil, benda asing, lensa kontak oenggunaan oto bantu napas
v. Hidung: deformitas, pendarahan, sekret ii. Palpasi adanya nyeri, luka fraktor, krepitasi,
ekspansi paru
vi. Telinga: pendarahan, sekret, hematoma di
belakang telingan (Battle’s sign) iii.Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam;
inspeksi adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya
c) Leher udara dari luka
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing),
pasien tidak diimobilisasi penurunan suatu napas pokok
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena v. Abdomen
jugularis, pengguna otot bantu napas, vi. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
perubahan suara vii.Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
f) Pelvis dan genitourinarius
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior
superior (SIAS) secara bersamaan untuk
menilai adnya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus,
darah di meatus uretra
iii.Pulpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal
(protrusion), simetris
ii. Palpasi: nyeri krepitasi
iii.Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah),
teratur, kecepatan (lambat, normal, cepat)
iv. Nilai sensai (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan/parese (jika tidak ada
kecurigaan fraktur): perintahkan pasien untuk
meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak adanya
kecurigaan fraktur)
h) Punggung
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang
belakang
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi monitorik dan sensorik pasien
E. ASSESMEN BERKELANJUTAN
a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah
sakit
b) Tujuan
i. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang
mungkin membutuhkan intervensi tambahan
 ASSESMEN INDIVIDUAL PADA DEWASA MUDA
ii. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya f) Periksa intervensi
iii.Menilai ulang temuan klinis sebelumnya i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat assesmen awal ii.Manajemen pendarahan
setiap 15 menit
iii.Pastikan intervensi lainnya adekuat
d) Pada pasien yang tidak stabil: ulangi dan catat
assesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran UNIT TERKAIT
ii. Pertahankan partensi jalan napas IGD, rawat inap, VIP
iii.Patau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
e) Ulangi assesmen terfokus sesuai dengan keluhan
pasien
 TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT
PASIEN OPERASI
PENGERTIAN B. Pelaksanaan
Tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien adalah prosedur wajib
yang di lakukan oleh operator dan petugas ruangan dan sebelum 1. Pasien yang akan dioperasi dilakukan
dilakukan tindakan bedah penandaan dalam waktu 24 jam oleh DPJP di
ruangan rawat inap
TUJUAN 2. Ucapkan salam , ässalammualaikum, selamat
Mencegah terjadinya kesalahan dalam menentukan lokasi operasi, pagi/sore Bapak/Ibu”, perkenalkan diri,
prosedur yang digunakan, pasien yang akan menjalani prosedur “Saya…(nama)”, jelaskan profesi/unit kerja.
tindakan bedah baik sebelum, selama dan sesudah operasi.
3. Jelaskan tugas yang akan dilakukan,
ALAT
“Bapak/Ibu sesuai prosedur keselamatan
pasien, sebelum dilakukan tindakan…….
• Checklist keselamatan operasi
(sebutkan jenis tindakan) saya harus
• Porm penandaan lokasi melakukan konfirmasi ulang atas identitas
Bapak/Ibu dan mencocokannya dengan
PROSEDUR lokasi /bagian yang akan dilakukan operasi
A.Persiapan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya
a. Berkas rekam medis pasien
kesalahan lokasi”.
b. Alat tulis
 TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT
PASIEN OPERASI
4. Pastikan identitas pasien pada geelang
pasien, tanyakan nama, tempat tanggal lahir,
no RM
a. Minta pasien untuk menyebutkan nama
lengkap dan umurnya, “Mohon sebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir Bapak/Ibu
Iumur)?”.
b. Bandingkan nama dan tanggal lahir yang
disebutkan pasien dengan yang tercantum
pada geang pengenal yang digunakan
pasien
c. Bandingkan identitas pasien yang ada
pada gelang pengenal dengan identitas
yang ada pada berkas rekam medis pasien
(nama, tanggal lahir, No RM)
5. Berikan tand lokasi operasi dengan spidol
yang tidak mudah luntur dan mudah dikenali
dengan menggunakan lingkaran (O) dan
didalamnya di tulis huruf “D”untuk sisi
kanan dan huruf “S”untuk sisi kiri, dengan
melibatkan pasien/keluarga saat dilakukan
penandaan lokasi operasi tersebut
6. Lakukan verifikasi pada pasien dan atau
keluarga bahwa mereka telah memahami dan
mengeahui lokasi yang akan dilakukan
operasi
7. Ucapkan terimakasih dan semoga operasi
berjalan lancar “Terimakasih Bapak/Ibu atas
kesedianya dalam pelaksanaan komfirmasi
Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
ini”.
 TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT
PASIEN OPERASI
UNIT KERJA TERKAIT
• Operasi/DPJP
• Petugas Ruangan Rawat Inap, Poliklinik, IGD
• Petugas Ruangan Operasi
 ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN
PENGERTIAN 3. Perawat mengumpulkan informasi terkait riwayat
Suatu tindakan pengkajian awal data pasien. Pada saat kesehatan, pemeriksaan fisik, riwayat alergi, status
pasien tersebut pertama kali datang di IGD, Instalasi Rawat fungsional, bio-psiko-sosial-ekonomi-kultural-
Darurat dan Instalasi Rawat Inap dengan suatu masalah spiritual, skrining nyeri, skrining gizi, skrining resiko
kesehatan yang dilakukan jatuh, pemeriksaan penunjang
4. Perawat melakukan diagnosis keperawatan serta
melakukan asuhan keperawatan yang berkolaborasi
TUJUAN dengan dokter berdasarkan informasi dan data yang
1. Mengumpulkan informasi dari keadaan fisik, riwayat didapat
kesehatan
5. Perawat memberikan penjelasan tentang jasil
2. Menganalisa informasi, data radiologi dan data assesmen, diagnosis dan rencana asuhan kepada
laboratorium pasien/keluarga serta di tanda tangani oleh
3. Melakukan assesmen berdasarkan informasi dan data pasien/keluarga
peserta 6. Perawat tindak lanjut dari rencana asuhan pasien
4. Membuat perencanaan pasien sesuai dengan kebutuhan 7. Assesmen keperawatan gawat darurat dilengkapi
kurang dari dua jam dan tercatat dengan jeas dan rapi
dalam rekam medis
PROSEDUR
5. Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan diri
6. Perawat mengidentifikasi pasien
 ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN
B.RAWAT JALAN 8. Assesmen awal keperawatan rawat jalan dilengkapi
kurang dari 2 jam dan tercatat dengan jelas dalam
1. Perawat memberi salam pasien dan memperkenalkan
rekam medis
diri
9. Assesmen awal keperawatan diulang kembali setelah
2. Perawat melakukan identifikasi pasien
(satu) bulan untuk pasien akut dan 3 (tiga) bulan
3. Perawat mengumpulkan informasi terkait riwayat untuk pasien kronis
kesehatan, riwayat alergi, bio-psiko-sosial-ekonomi-
kultural-spitural, fungsional, skrining nyeri, skrining
gizi, skrining resiko jatuh, pemeriksaan fisik C.RAWAT INAP
4. Perawat mengumpukan informasi data pasien tentang 1. Perawat memberi salam dan memperkenalkan diri
pemeriksaan penunjang medis
2. Perawat melakukan identifikasi pasien
5. Perawat menentukan masalah medis, diagnosis
3. Perawat mengumpulkan informasi terkait riwayat
keperawatan berdasarkan informasi dan data yang
alergi, alasan di bawa kerumah sakit, riwayat
diperoleh
kesehatan, riwayat penyakit kelurga bio-psiko-sosial-
6. Perawat melakukan rencana pelaksanaan yang kultural-spiritual, ekonomi, pemeriksaan fisik, rasio
berkolaborasi dengan dokter sesuai dngan kebutuhan jatuh, status fungsional, skrining gizi, skrining nyeri,
pasien status mental
7. Perawat memberikan edukasi pesien sesuai dengan 4. Perawat melakukan pengisian rencana pulang
kebutuhan pasien, berdasarkan informasi dan data
yang diperoleh
 ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN
5. Perawat menentukan masalah keperawatan UNIT TERKAIT
berdasarkan data dan informasi yang diperoleh
1.Instalasi IGD
6. Perawat membuat rencana keperawatan
berdasarkan masalah keperawatan yang 2.Rawat Inap
berkolaborasi dengan DPJP
3.Poliklinik
7. Perawat menandatangani assesmen yang telah
dibuat 4.Kelompok Staf Medis (KSM)
8. Perawat memberikan penjelasan tentang hasil 5.Komite Keperawatan
assesmen, diagnosis dan rencana asuhan keada
pasien/keluarga serta tanda tangani oleh
pasien/keluarga
9. Assesmen awal keperawatan rawat inap
dilengkapi kurang dari 24 jam dan tercatat
dengan jelas dan rapi dalam rekam medik
 PENANGANAN OBAT-OBAT DENGAN KEWASPADAAN
TINGGI
(HIGH ALERT MEDICATION)
PENGERTIAN TUJUAN
1. Obat dengan kewaspadaan tinggi (High Alert 1. Memberikan pedoman dalam manajemen dan
Medication) adalah obat-obat yang secara pemberian obat yang perlu diwaspadai(high-
signifikan beresiko membahayakan pasien bila alert medications) sesuai standart pelayanan
digunakan dengan salah satu atau pepengelolaan farmasi dan keselamatan pasien rumah sakit
yang kurang tepat
2. Menigkatkan keselamatan pasien ruamah sakit
2. Obat yang perlu diwaspadai (High Alert
3. Mencegah terjadinya kesalahan.erorr dalam
Madication) merupakan obat yang persentasinya
pelayanan obat uyang perlu diwaspadai kepada
tinggi dalam menyebabkan terjadinya
pasien
kesalahan/erorr dan atau kejadian sentinel
(sentinel event), obat yang beresiko tinggi 4. Menigkatkan mutu pelayanan rumah sakit
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(advere outcome) termasuk obat-obat yang
tampak mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan PROSEDUR
Mirip/NORUM, atau Laok-Alike Sound- 5. Penempatan dan penanganan SALAD/LASA
Alike/LASA), termasukpula elektrolit
konsentrasi
 PENANGANAN OBAT-OBAT DENGAN KEWASPADAAN
TINGGI
(HIGH ALERT MEDICATION)
a. Semua obat yang termasuk dalam daftar f. Khusus obat injeksi dan narkotik lakukan double cek
SALAD/LASA tidak ditempatkan di are yang bersama satu orang perawat lainnya mulai sejak
berdekatan. Tempat obat diberi label khusus menyiapkan obat sampai pemberian kepada pasien
dengan huruf cetak, warna jelas dan lebel cetak
g. Tanda tangan perawat yang memberikan dan saksi
b. Berikan pencahayaan yang terang pada tempat pada catatan pengobatan pasien
obat
c. Melakukan doubke cek oeh 2 orang petugas yang
2. Penyimpanan pengelolaan elektrolit konsentrat
berbeda pada setiap melakukan dispensing obat
a. Resep elektrolit konsentrat dikirimkan ke farmasi
d. Melakukan pengecekan pada kemasan dan lebel
untuk disiapkan
obat dengan membandingkan lebel pada
resep/catatan obat pasien b. Petugas farmasi menyiapkan elektrolit konsentrat
yang sudah dilarutkan dalam cairan infus dengan
e. Memastikan benar pasien dengan dua cara
volume sesuai resep dokter untuk sekali pakai
identifikasi benar obat, benar dosis, benar waktu,
benar route setiap kali akan memberikan obat c. Menerapkan teknik aseptik pada setiap menyiapkan
kepada pasien cairan
 PENANGANAN OBAT-OBAT DENGAN KEWASPADAAN
TINGGI
(HIGH ALERT MEDICATION)
d. Beri label nama obat, jumlah, kekuatan dan waktu
kadaluarsa
e. Elektrolit konsentrat dikirikan segera ke ruangan untuk
diberikan kepada pasien yang membutuhkan
f. Tidak direkomendasikan menyimpan elektrolit konsentrat
yang sudah dilarutkan
g. Elektrolit konsentrat disiapkan hanya untuk sekali pakai
3. Pelebelan obat dan kontainer
a. Segera beri label pada setiap obat atau cairan yang sudah
disiapkan dalam syringe atau kontainer, termasuk kontainer
steril
b. Label dituliskan nama obat, kekuatan obat, jumlah, tanggal
kadaluarsa, dan waktu kadaluarsa bila kadaluarsa terjadi
dalam waktu < 24 jam
c. Gunakan lebel cetakan dengan huruf dan warna yang jelas
d. Lebel pada kontainer steril segera dilepaskan/buang pada
setiap selesai suattu prosedur/tindakan
4. Pemantauan dan pengumpulan data insiden medication erorr
a. Menentukan definisi kejadian medication error yang harus
dilaporkan dan menetapkan alat pemantauan harian
b. Melakukan pengumpulan data insiden medication error
harian
c. Menghitung data insiden setiap akhir bulan dengan
parameter penghitungan
Numerator X 100%
Denominator
 PENANGANAN OBAT-OBAT DENGAN KEWASPADAAN
TINGGI
(HIGH ALERT MEDICATION)
Numerator adalah total insiden dalam periode waktu
tertentu.
Denominator adalah total hari rawat pada periode waktu
tertentu

UNIT TERKAIT
Semua Unit Kerja
 PELAYANAN OBAT 7 BENAR
PENGERTIAN 2.
Pelayanan obat 7 benar ( Seven Right Of Medication
Administration ) : adalah prosedur yang dilakukan sebelum 3.
pemberian obat kepada pasien dengan cara melakukan
pengecekan identitas pasien, jenis obat, jumlah dosis, waktu
pemberian, cara pemberian, dokumentasi/peresepan dan 4.
informasi yang diberikan kepada pasien sehingga kesalahan
pemberian obat dapat dihindari
5.
TUJUAN
1. Meningkatkan keamanan pemberian obat kepada pasien 6.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan obat kepada pasien
7.
PROSEDUR
1. Benar pasien : mengecek identitas pasien sebelum
pemberian obat, meliputi nama, tanggal lahir, nomor rekam UNIT TERKAIT
medik, dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
Perawat, Farmasi, Dokter
Benar obat : mengecek kesesuaian nama/jenis obat
pada resep/instruksi dokter.
Benar dosis : mengecek dosis obat yang akan diberikan
sesuai resep/instruksi dokter.
Benar waktu : mengecek waktu pemberian obat yang
diberikan apakah sebelum makan, setelah makan,
sesuai dengan interval waktu yang ditentukan ( 8 jam,
12 jam, dll ) atau sesuai dengan petunjuk dokter.
Benar rute pemberian : mengecek rute/cara pemberian
obat, apakah IM, IV, dll.
Benar informasi : pemberian informasi obat yang benar
dan melakukan konfirmasi/pengecekan apakah
penjelasan sudah dimengerti.
Benar dokumentasi : mengecek resep / instruksi dokter
dan atau catatan lain terkait pelayanan dan mencatat
setelah pemberian obat.
 PROTAP IDENTIFIKASI PASIEN
PENGERTIAN 2. Di Bagian Rawat Jalan / IGD
Suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk a. Petugas menyapa dan menanyakan kartu
membedakan antara pasien satu dengan yang lain identitas pasien
sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien. b. Petugas mengkonfirmasi identitas pasien
dengan catatan RM yang ada di bagian
TUJUAN Rawat Jalan.
Untuk memberikan identitas pada pasien, untuk c. Petugas menanyakan riwayat alergi obat
membedakan pasien, untuk menghindari kesalahan pada pasien.
medis (mal praktik).
d. Petugas memanggil pasien untuk
PROSEDUR
mendapat pemeriksaan dokter dengan
1. Di Bagian Pendaftaran menyebutkan nama lengkap (minimal 2
a. Sapa pasien (oleh petugas pendaftaran). kata) sesuai urutan antrian pasien.
b. Menanyakan data pasien, nama, tanggal lahir, e. Dokter mengkonfirmasi identitas pasien
alamat. (tanyakan nama dan alamat) sebelum
memeriksa pasien.
c. Dicatat di form identitas pasien dan diinput ke
komputer.
 PROTAP IDENTIFIKASI PASIEN
f. Dokter memberikan pelayanan medis & resep (dalam c. Pemberian gelang tambahan untuk pasien
resep tertera: nama, usia, tanggal peresepan, riwayat riwayat alergi.
alergi, tanda tangan dokter).
d. Pemberian gelang tambahan untuk pasien
3. Di Bagian Farmasi
resiko jatuh.
a. Petugas farmasi menerima resep
e. Papan identitas dituli dan diletakkan di
b. Sebelum obat diserahkan petugas menanyakan & bed/ruang bilik pasien.
memastikan bahwa nama obat telah sesuai dengan
kondisi pasien. f. Di nurse station, perawat memisahkan obat
4. Di Bagian Laboratorium/Radiologi/Fisioterapi antar pasien dengan memberikan nama label
kotak obat.
a. Menanyakan nama minimal 2 kata, alamat, golongan
darah (khusus laboratorium) sebelum g. Seluruh petugas medis & paramedis harus
pemeriksaan/pengambilan sampel dilakukan. mengkonfirmasi identitas pasien dengan
5. Di Bagian Rawat Inap melihat gelang indentitas sebelum melakukan
a. Perawat memeriksa kesesuaian identitas & kondisi
tindakan ataupun pemberian obat.
pasien dengan data identitas di RM. h. Sebelum pasien pulang dilakukan
b. Pemasangan gelang identitas pada pasien. Isi data pengecekan gelang identitas pasien dan
pada gelang adalah nama, usia, jenis kelamin, tanggal dilakukan pencopotan.
masuk, nomer RM, nama dokter penanggung jawab.
 PROTAP IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT TERKAIT
1. Bagian Pendaftaran
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Rawat Inap
5. Instalasi Farmasi
6. Instalasi Laboratorium
7. Instalasi Radiologi
8. Instalasi Fisioterapi
 SPO
KOMUNIKASI EFEKTIF LISAN DAN
BERTELPON
Pengertian
Langkah – langkah petugas ( dokter, perawat,
bidan dan tim kesehatan lainnya) dalam
berkomunikasi melalui verbal dan pertelpon.
Tujuan
Sebagai acuan petugas ( dokter, perawat, bidan,
dan tim kesehatan lainnya) dalam melaksanakan
komunikasi dua arah yang efektif, tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh
pemberi dan penerima informasi.
Prosedur
1. Mengkomunikasikan rencana             
tindakan, hasil pemeriksaan klinis atau
therapy pasien melalui lisan / pertelpon harus
didokumentasikan
2. Metode komunikasi lisan ataupun telpon antar petugas
kesehatan, menggunakan tatacara sebagai berikut:
S : Situation ( Keadaan terkini)
Petugas menginformasikan kondisi terkini terkait
masalah yang akan dibicarakan ( kondisi pasien,
situasi unit pelayanan, masalah lain yang berhubungan
dengan apasaja yang segera akan dibicarakan, hasil
klinis yang harus segera ditindaklanjuti).
B : Background (Latar belakang masalah / hal – hal
yang mendasari masalah terkini muncul)               
Petugas menginformasikan kejadian sebenarnya yang
menjadi dasar masalah terkini misalnya:  
– Hasil pemeriksaan klinis/ Diagnostik :
Laboratorium, radiologi, yang ekstri tinggi/ ekstrim
rendah dan atau abnormal yang mendasari masalah.
 SPO
KOMUNIKASI EFEKTIF LISAN DAN
PERTELPON
- Tanda-tanda vital, post prosedur tindakan
sebelumnya
- Masalah keperawatan yang belum teratasi
- Kondisi pasien sebelumnya.
A : Assesment ( tindakan yang sudah dilakukan
untuk mengatasi masalah utama)
Petugas menginformasikan prediksi yang akan
dating atau masalah berlanjut kekondisi yang
lebih buruk sehubungan dengan masalah utama
- Tindakan medis atau keperawatan yang sudah
dilakukan untuk mengatasi masalah utama
R : Recommendation (Rencana Tindak Lanjut
yang akan diambil dan perlu di monitor)
• Petugas menginformasikan rencana tindakan
yang harus diambil setelah dilakukan tindakan
umtuk mengatasi masalah, namun masih ada
tindakan lain yang harus dilaksanakan, antara
lain :
- Rujuk ke unit lain, monitor hasil dari
penatalaksanaan sebelumnya.
- Pesanan dokter yang perlu tindak lanjut.
- Perubahan planning dan perubahan
intervensi lain.
- Perubahan kondisi pasien yang perlu
diantisipasi.
 SPO
KOMUNIKASI EFEKTIF LISAN DAN
PERTELPON
3. Langkah – langjah komunikasi efektif melalui
lisan/ telpon sebagai berikut :
a. Petugas penerima informasi menuliskan
dicatatan kecil / catatan pribadi petugas.
b. Petugas penerima informasi membacakan
kembali ( Read Back) apa saja yang telah
dituliskan kepada pemberi perintah/informasi
dan mendengarkan ulang ( Hear Bacl) apa
yang telah disampaikan ulang oleh pemberi
perintah.
c. Petugas saling mengkonfirmasi apakah yang
sudah dituliskan dan dibacakan ulang sudah
akurat dengan memverifikasi yang dibacakan
sudah sesuai dengan apa yang diperintahkan
/diinformasikan oleh pemberi perintah.
d. Petugas mendokumentasikan yang
disampaikan melalui lisan / pertelpon di CM
pasien dengan membubuhkan tambahan
tulisan “Read Back +” yang artinya sudah
dilakukan Read Back.
4. Semua perintah lisan atu pertelpon yang
berhubungan dengan pengobatan atau prosedur
dan hasil- hasil pemeriksaan yang disampaikan
sebelumnya, harus ditanda tangani oleh pemberi
perintah selambat-lambatnya 1x24 jam.
5. Perintah lisan atau pertelpon untuk nama obat
dan dosis obat harus dituliskan dengan jelas.
UNIT KERJA
Semua unit terkait
 KASUS TIMBANG TERIMA DENGAN
SBAR
Situation (S) : • Kesadaran composmentis, bunyi nafas rongki.
• Selamat pagi Dokter, saya Sr.W dari RS Panti Rahayu
ruang XX
Assessment (A) :
• Melaporkan pasien nama Tn.A mengalami penurunan • Saya pikir masalahnya gangguan pola
pengeluaran urine 40 cc/24 jam, mengalami sesak napas. nafas dan gangguan keseimbangan cairan
Background (B) : dan elektrolit lebih
• Diagnosa medis gagal ginjal kronik, tanggal masuk 8 • Pasien tampak gelisah.
Desember 2013, Tindakan yang sudah dilakukan
posisi semi fowler, sudah terpasang dower Recommendation (R) :
kateter, pemberian oksigen 3 liter/menit 15 menit yang
lalu, SaO2 88% • Haruskah saya mulai dengan pemberian
• Program sudah dapat injeksi Lasik 3 x 1 amp IV. oksigen NRM? Mulai berapa liter/menit?
• TD 150/80 mmHg, RR 30 x/menit, Nadi 100 x/menit, • Apa advise dokter?
oedema ekstremitas bawah dan asites
• Perlukah peningkatan diuretic atau drip
• Hasil laboratorium terbaru tanggal XX-XX-XXXX: Hb deuretik
9 mg/dl, albumin 3, ureum 237 mg/dl
• Apakah dokter akan memindahkan pasien ke
HCU?
KASUS TIMBANG TERIMA DENGAN
SBAR
• Baik dokter, saya ulangi kembali
programnya, beri O2 NRM mulai
8liter/menit, ektra lasik 2 ampul, lanjut
pasang drip lasik mulai jalan 5cc/jam,
obsevasi respirasi rate, tekanan darah dan
pengeluaran urine.
• Terimakasih dokter slamat siang.