PERJANJIAN KERJASAMA

PINJAM PAKAI ALAT KESEHATAN MESIN HEMODIALISA DAN

PEMBELIAN PRODUK KESEHATAN HABIS PAKAI

Nomor : _____/PTBB/LG/VII/2018

ANTARA

PT. B. BRAUN MEDICAL INDONESIA

DENGAN

(RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CUT NYAK DHIEN)

 PERJANJIAN KERJASAMA
PINJAM PAKAI ALAT KESEHATAN MESIN HEMODIALISA DAN
PEMBELIAN PRODUK KESEHATAN HABIS PAKAI
No.: ……/PTBB/LG/VII/2018

Perjanjian Kerjasama Pinjam Pakai Alat Kesehatan Mesin Hemodialisa dan Pembelian Produk
Kesehatan Habis Pakai (selanjutnya disebut dengan “Perjanjian”) ini dibuat pada hari ini
Senin, tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Delapan Belas (09-07-2018) di Jakarta
oleh dan antara:
1. PT. B. Braun Medical Indonesia, suatu Perseroan Terbatas yang didirikan
berdasarkan hukum Republik Indonesia, berdomisili di Gedung Palma One, lantai 14,
Jl. HR. Rasuna Said Kav. X-2 No.4 Jakarta Selatan 12950, dalam hal ini berdasarkan
Kuasa Direksi diwakili oleh Nurcholis Rahma dan Djunadin Kurnia. Selanjutnya
disebut sebagai “Pihak Pertama”; dan
2. (Misal: PT) ___(Nama Badan Usaha, Misal: BLU, BLUD)__ , suatu _(Misal: Perseroan
Terbatas)_ yang didirikan secara patut berdasarkan hukum Republik Indonesia,
berdomisili di ___(alamat lengkap disertai kode pos)___, dalam hal ini diwakili oleh
____ dan ____, dalam kapasitasnya masing-masing selaku __(Misal: Direktur) dan
____(Apabila bukan Direktur) berdasarkan Surat Kuasa No._____. Selanjutnya disebut
“Pihak Kedua”;
Pihak Pertama dan Pihak Kedua selanjutnya secara bersama disebut “Para Pihak” dan secara
sendiri-sendiri disebut “Pihak”.

PENDAHULUAN
Para Pihak dengan ini terlebih dahulu menjelaskan hal-hal sebagai berikut:
A. Bahwa Pihak Pertama adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang usaha penyedia
produk-produk/alat–alat kesehatan dan farmasi;
B. Bahwa Pihak Kedua merupakan pengelola dari Rumah Sakit Umum Daerah Cut Nyak
Dhien yang berlokasi di __alamat lengkap disertai kode pos__, __Nama Kota__
(selanjutnya disebut “Rumah Sakit”);
C. Bahwa Pihak Kedua bermaksud mengadakan kerjasama dengan Pihak Pertama untuk
mengadakan kerjasama pinjam pakai alat kesehatan Mesin Hemodialisa dan pembelian
produk kesehatan habis pakai/consumables sesuai dengan syarat-syarat yang berlaku
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini.

Dengan menimbang hal-hal tersebut di atas, Para Pihak dengan ini setuju untuk mengadakan
Perjanjian ini sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan berikut ini:

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
Page 2 of 14
 PASAL 1
LINGKUP PERJANJIAN
1. Pihak Pertama akan meminjamkan sejumlah alat Dialog+ Hemodialysis Machine
(selanjutnya disebut dengan “Mesin HD”) di Rumah Sakit dengan jumlah unit Mesin HD
dan tipe Mesin HD sebagaimana diperinci di Pasal 3 ayat 2 Perjanjian ini selama Jangka
Waktu Perjanjian sebagaimana diatur dalam Pasal 2 Perjanjian ini. Kepemilikan Mesin
HD sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini tetap berada di Pihak Pertama.
2. Pihak Kedua akan mengoperasikan Mesin HD yang dipinjamkan Pihak Pertama dengan
menggunakan produk kesehatan habis pakai/consumables dari Pihak Pertama
(selanjutnya disebut dengan “Consumables”).
3. Pihak Kedua sepakat membeli Consumables dari Pihak Pertama melalui PT. Dos Ni Roha
(selanjutnya disebut “DNR”) dengan Nilai Komitmen sebagaimana diatur dalam Pasal 3
ayat 1 Perjanjian ini selama Jangka Waktu Perjanjian. Ketentuan pelaksanaan pembelian
Consumables diatur lebih lanjut dalam Pasal 5 Perjanjian ini, dan perincian daftar
produk, meliputi jenis, jumlah, harga dan potongan harga, yang akan ditentukan dalam
Lampiran 1 (satu) Perjanjian ini.

PASAL 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini dan berakhir
pada saat Periode Komitmen untuk Pihak Kedua terpenuhi (selanjutnya disebut “Jangka
Waktu Perjanjian”).
2. Jangka waktu pemenuhan Nilai Komitmen tindakan Hemodialisa untuk Pihak Kedua
adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal pertama kali Mesin HD dipasang/
di-install di Rumah Sakit (selanjutnya disebut dengan “Periode Komitmen”).
3. Apabila Periode Komitmen pada Rumah Sakit telah selesai namun Pihak Kedua tidak
dapat memenuhi Nilai Komitmen pada Pihak Pertama, maka Pihak Kedua, setelah
mendapat rekomendasi dan persetujuan sebelumnya dari Pihak Pertama dapat
memperpanjang Periode Komitmen pada Rumah Sakit hingga Nilai Komitmen terpenuhi
(selanjutnya disebut dengan “Periode Perpanjangan”).

PASAL 3
NILAI KOMITMEN TINDAKAN HEMODIALISA (HD)
1. Nilai Komitmen Tindakan Hemodialisa (selanjutnya disebut “HD”) harus dilakukan
Pihak Kedua selama Periode Komitmen adalah sebanyak 44 (empat puluh empat) kali
tindakan per-Mesin per-bulan selama Jangka Waktu Perjanjian (selanjutnya disebut
dengan “Nilai Komitmen”).
Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua
Page 3 of 14
2. Untuk memenuhi Nilai Komitmen HD, Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini
menyediakan sebagai berikut:
a. Dialog+ Hemodialysis Machine sebanyak 6 unit yang terdiri dari 2 unit mesin
eksiting dan 4 unit mesin baru
b. Water Treatment Machine

3. Apabila dalam Jangka Waktu Perjanjian terjadi perubahan nilai tukar mata uang Dollar
Amerika Serikat (USD) terhadap Rupiah (IDR) sebesar Rp. 13.500,- , maka Pihak
Pertama dan Pihak Kedua sepakat untuk menyesuaikan Nilai Komitmen yang
besarannya akan ditentukan kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
4. Penyesuaian Nilai Komitmen ini berlaku apabila Rumah Sakit bermaksud melakukan
penambahan Mesin HD setelah adanya perubahan nilai tukar mata uang. Adapun
penyesuaian Nilai Komitmen akan diberlakukan kembali apabila perubahan nilai tukar
mata uang terjadi kembali, dalam batasan perubahan sebesar 10% (sepuluh persen)
dari nilai tukar yang sudah disesuaikan sebelumnya.
5. Apabila terdapat perubahan Harga Dasar dari Mesin HD yang dikarenakan oleh
perubahan nilai tukar mata uang Dollar Amerika Serikat, maka Pihak Pertama dan Pihak
Kedua sepakat untuk menyesuaikan Nilai Komitmen yang besarannya akan ditentukan
kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Pihak Pertama wajib memberitahukan
kepada Pihak Kedua paling lambat 1 (satu) bulan sebelum adanya perubahan.
6. Perjanjian kerjasama akan di-review setiap tahunnya oleh Pihak Pertama. Apabila hasil
review terhadap Pihak Kedua dinilai tidak memuaskan dan Nilai Komitmen tidak dapat
dipenuhi oleh Pihak Kedua, maka pihak Pertama berhak menarik kembali sebagian atau
seluruh Mesin HD yang ditempatkan di Pihak Kedua.

PASAL 4
KETENTUAN MENGENAI HARGA
1. Harga yang berlaku untuk pembelian Consumables dalam Perjanjian ini adalah
sebagaimana terdapat dalam Daftar Harga Consumables di dalam Lampiran 1 (satu)
Perjanjian ini atau perubahannya apabila ada.
2. Harga Consumables sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini adalah harga resmi
yang berlaku di Pihak Pertama, namun belum termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
sebesar 10% (sepuluh persen).
3. Harga Consumables sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini sudah termasuk
biaya pengiriman Consumables sampai di tempat tujuan Pihak Kedua.
4. Dalam hal terjadi perubahan terhadap harga Consumables, maka Pihak Pertama wajib
memberitahukan terlebih dahulu secara tertulis kepada Pihak Kedua selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelum diberlakukan.

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
Page 4 of 14
 PASAL 5
KETENTUAN PELAKSANAAN PEMBELIAN DAN PEMBAYARAN
1. Pihak Pertama menunjuk DNR sebagai distributor resmi untuk set Disposable
Hemodialisa merek B.Braun, yang berkedudukan di Wisma Indovison 2, Lantai 9.
Jl. Raya Panjang Komp. Green Garden Blok A8 Jakarta Barat 11520.
2. Ketentuan mengenai pelaksanaan pembelian Consumables dan pembayaran mengikuti
prosedur yang berlaku di Pihak Kedua dan DNR.
3. Pihak Pertama akan mengirimkan Mesin HD ke alamat yang ditentukan Pihak Kedua
dengan jumlah dan jenis sebagaimana tercantum dalam surat pesanan (selanjutnya
disebut dengan “Purchase Order atau PO”) dengan mencantumkan keterangan KSO
(“Kerja Sama Operasi”) selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan kalender sejak diterimanya
PO oleh Pihak Pertama apabila Mesin HD tersedia.
4. Pada saat Mesin HD diterima di alamat tujuan Pihak Kedua, Pihak Pertama dan Pihak
Kedua akan memeriksa kondisi dan jumlah Mesin HD. Selanjutnya Pihak Pertama akan
melakukan pemasangan Mesin HD dan memastikan bahwa Mesin HD dapat berfungsi
dengan baik. Apabila setelah diperiksa dan dipasang Mesin HD dapat berfungsi dengan
baik, maka Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan menandatangani Berita Acara Pinjam
Pakai Mesin HD.
5. Pihak Pertama wajib untuk menjamin tersedianya Consumables yang dipesan oleh Pihak
Kedua.
6. Pihak Kedua dimungkinkan untuk membeli Consumables secara per-satuan, di luar
paket set Disposible Hemodialisa, sesuai dengan kebutuhan Pihak Kedua.
7. Selama jangka waktu Perjanjian, Pihak Kedua tidak akan membeli Consumables yang
sejenis dengan Consumables dari pihak ketiga manapun, kecuali dalam hal Pihak
Pertama dan DNR atau distributor lain yang ditunjuk tidak dapat memenuhi permintaan
Consumables Pihak Kedua atau telah mendapatkan persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
8. Apabila Pihak Kedua tidak memenuhi kewajibannya untuk melakukan pembayaran
sesuai dengan jangka waktu pembayaran yang disepakati sehingga menimbulkan
hutang lewat jatuh tempo, maka DNR berhak untuk tidak melayani pembelian
(pemesanan) set Disposable Hemodialisa dari Pihak Kedua.

PASAL 6
JAMINAN ATAS MESIN HD DAN CONSUMABLES

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
Page 5 of 14
1. Pihak Pertama dalam hal ini menjamin bahwa Consumables yang dimaksud dalam
Lampiran 1 (satu) Perjanjian ini adalah Consumables baru dan asli serta menggunakan
kemasan resmi serta tersegel baik dari pabrik pembuatnya
2. Dalam hal Consumables yang diterima Pihak Kedua merupakan Consumables
rekondisi atau palsu, maka Pihak Pertama akan melakukan penggantian Consumables
dengan Consumables baru yang sejenis dengan ukuran yang sama tanpa dikenakan
biaya apapun.
3. Dalam hal terjadi kerusakan Mesin HD selama Periode Komitmen, maka Pihak
Pertama akan memberikan petunjuk melalui telepon kepada Pihak Kedua dalam waktu 1
x 24 (satu kali dua puluh empat) jam hari kerja dan mengirim petugasnya untuk
melakukan perbaikan atas Mesin HD paling lambat dalam waktu 3 x 24 (tiga kali dua
puluh empat) jam hari kerja terhitung sejak informasi kerusakan diterima.

PASAL 7
KETENTUAN MENGENAI MESIN HD
1. Pihak Kedua akan menggunakan Mesin HD sebagaimana yang dimaksud dalam
Perjanjian ini selama Jangka Waktu Perjanjian ini sesuai yang diatur di Pasal 2.
2. Penempatan Mesin akan dilakukan secara bertahap, sesuai kebutuhan yang
diinfomasikan oleh Pihak Kedua. Penempatan 4 (empat) unit Mesin pertama akan
dilakukan oleh Pihak Pertama maksimal 3 (tiga) bulan setelah Perjanjian ini
ditandatangani.
3. Pihak Kedua menjamin kestabilan voltase arus listrik yang dibutuhkan untuk
pengoperasian Mesin HD sesuai dengan rekomendasi Pihak Pertama.
4. Pihak Kedua menjamin ketersediaan supply arus listrik untuk kebutuhan
pengoperasian Mesin HD dan alat pendukung lainnya yang berhubungan dengan
layanan hemodialisa.
5. Pihak Kedua wajib menyediakan tenaga terampil untuk mengoperasionalkan Mesin dan
teknisi terlatih untuk perawatan Mesin HD.
6. Pihak Kedua wajib untuk menyediakan citric acid untuk disinfektan Mesin HD.
7. Filter/Cairan/Selang habis pakai yang digunakan dalam Mesin HD atau di luar Mesin
HD tidak termasuk sebagai suku cadang Mesin HD. Kebutuhan tersebut tergolong
sebagai Consumables yang harus dibeli oleh Pihak Kedua.
8. Penggunaan Mesin dilakukan seoptimal mungkin sesuai kondisi dan kebutuhan Pihak
Kedua. Apabila penggunaan Mesin telah mencapai 44 (empat puluh empat) tindakan
per-Mesin per-bulan, dimungkinkan untuk menambah jumlah Mesin HD sesuai dengan
kesepakatan Para Pihak.
9. Dalam hal penggunaan Mesin HD untuk pasien pengidap Hepatitis B (HBsAg+) harus
mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak Pertama.
Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua
Page 6 of 14
 10. Pemeliharaan Mesin HD menjadi tanggung jawab bersama Para Pihak.

PASAL 8
KETENTUAN MENGENAI MESIN WATER TREATMENT (WT)
1. Pihak Kedua wajib menyediakan air bersih dengan standar air bersih pada Mesin WT
untuk mencukupi kebutuhan selama proses Dialisis berlangsung.
2. Pihak Kedua akan melakukan monitoring atas kinerja Mesin WT dengan mengisi form
yang disediakan oleh Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua akan menanggung maintenance atas penggunaan Mesin WT agar Mesin
WT dapat beroperasi sebagaimana mestinya, yakni penggantian bahan consumables
diantaranya; penggantian cartridge filter, penggantian rutin garam, pemeriksaan cek
laboratorium air Reverse Osmosis (RO).
4. Pihak Pertama akan menanggung maintenance atas unit Mesin WT seperti
penggantian lampu UV, membrane RO dan penggantian spare part Mesin WT lainnya.
5. Dalam hal terjadi kerusakan Mesin WT selama Periode Komitmen, maka Pihak Pertama
akan memberikan petunjuk melalui telepon kepada Pihak Kedua dan mengirim
petugasnya untuk melakukan perbaikan atas Mesin WT jika kerusakan tersebut tidak
dapat teratasi.

PASAL 9
KORESPONDENSI
1. Setiap dan seluruh korespondensi di antara Para Pihak sehubungan dengan Perjanjian
ini harus dilakukan secara tertulis ke alamat masing-masing Pihak di bawah ini.
Pemberitahuan resmi berdasarkan ketentuan Perjanjian ini dianggap telah dikirimkan
hanya apabila pemberitahuan tersebut diterima oleh Pihak yang kepadanya
pemberitahuan tersebut dialamatkan.
PIHAK PERTAMA,
PT. B. Braun Medical Indonesia
Contact person : Debby Eleonora Diento
Jabatan : General Marketing Manager
Alamat : Gd. Palma One Lt. 14, Suite 1401
Jl. HR. Rasuna Said Kav. X-2 No. 4, Jakarta 12950
Telepon : + 62-21 – 5290 7177
Faksimili : + 62-21 – 5290 7178
E-mail : debby.diento@bbraun.com
Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua
Page 7 of 14
 PIHAK KEDUA,
PT ________
Contact person : _____
Jabatan : _____
Alamat : _____
_____

Telepon : + 62-____
Faksimili : + 62-____
E-mail : _____

DISTRIBUTOR
PT. Dos Ni Roha cabang Aceh
Contact person : ________
Jabatan : ________
Alamat : ________
________
________

2. Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka Pihak yang bersangkutan
harus memberitahukan Pihak lain secara tertulis sebelum perubahan tersebut berlaku.

PASAL 10
WANPRESTASI
1. “Wanprestasi“ adalah pelangaran terhadap setiap syarat dan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.
2. Dalam hal salah 1 (satu) Pihak melakukan Wanprestasi dari ketentuan yang diatur pada
Perjanjian ini, maka Pihak yang dirugikan akibat adanya Pihak yang Wanprestasi
tersebut dapat mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak, dengan pemberitahuan tertulis
1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran.

PASAL 11
FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan Force Majeure atau Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang
terjadi di luar kehendak/kekuasaan Para Pihak, sehingga mengakibatkan Pihak dalam
Perjanjian ini tidak dapat melaksanakan kewajibannya termasuk namun tidak terbatas
pada:

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
Page 8 of 14
 i. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir, gunung meletus,
tsunami, topan), kebakaran, keruntuhan, perang, huru hara, sabotase;
ii. Keadaan lainnya yang secara wajar tidak dapat dihindari serta berada di
luar kemampuan manusia yang secara keseluruhan berhubungan langsung
dengan penyelesaian Pekerjaan ini
2. Pihak yang mengalami Keadaan Kahar wajib memberitahukan keadaannya secara
tertulis paling lambat 3 (tiga) hari sejak terjadinya Keadaan Kahar. Apabila Pihak yang
mengalami Keadaan Kahar tersebut tidak menyampaikan keadaannya tersebut dalam
jangka waktu yang telah ditentukan kepada Pihak lainnya maka Keadaan Kahar
dianggap tidak terjadi.

PASAL 12
INFORMASI RAHASIA
1. Masing-masing Pihak wajib untuk menjaga kerahasiaan setiap dan seluruh informasi yang
timbul dari atau sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini (selanjutnya disebut
“Informasi Rahasia”) serta tidak mengungkapkan Informasi Rahasia dalam bentuk
apapun kepada siapapun tanpa izin tertulis lebih dulu dari Pihak lain kecuali dalam hal
masing-masing Pihak diwajibkan oleh hukum yang berlaku atau karena perintah
pengadilan. Pelanggaran ketentuan ini mengakibatkan Pihak yang melanggar harus
mengganti kerugian nyata Pihak yang dilanggar.
2. Kewajiban untuk menyimpan Informasi Rahasia berlaku baik selama, hingga dan setelah
Jangka Waktu Perjanjian berakhir.

PASAL 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini akan berakhir pada saat Jangka Waktu Perjanjian berakhir.
2. Apabila sepanjang Perjanjian ini berlangsung hasil review terhadap Pihak Kedua
sebagaimana diatur pada Pasal 3 Ayat 6 dinilai tidak memuaskan dan pemenuhan Nilai
Komitmen sebagaimana yang diatur pada Pasal 2 Ayat 2 tidak dapat terpenuhi,
sehingga mengakibatkan Pihak Pertama menarik kembali seluruh Mesin HD yang
ditempatkan di Pihak Kedua, maka Perjanjian ini dinyatakan berakhir sejak Mesin HD
tersebut ditarik seluruhnya.
3. Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian, Para Pihak tetap bertanggung jawab untuk
melaksanakan kewajiban yang timbul sebelum berakhirnya Perjanjian dan belum selesai
dilaksanakan. Para Pihak wajib melaksanakan kewajiban ini paling lambat pada tanggal
Perjanjian berakhir.
4. Para Pihak sepakat untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 alinea ke-2, ke-3,
dan ke-4 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang mengharuskan ada penetapan
pengadilan dalam pengakhiran suatu perjanjian.
Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua
Page 9 of 14
 PASAL 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan yang timbul sebagai akibat pelaksanaan dari Perjanjian ini
(selanjutnya disebut “Perselisihan”), Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan
Perselisihan secara musyarawah untuk mencapai mufakat dalam waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender setelah salah satu Pihak menerima pemberitahuan dari Pihak lainnya
mengenai adanya perselisihan atau perbedaan tersebut (selanjutnya disebut “Masa
Musyawarah”).
2. Apabila Perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dalam Masa
Musyawarah, maka Para Pihak bersepakat untuk menyelesaikan Perselisihan melalui
pengadilan negeri setempat yang berwenang.

PASAL 15
KETENTUAN LAIN-LAIN
1. Segala bea meterai dan pajak-pajak lainnya yang timbul sejak ditandatangani Perjanjian
ini, ditanggung oleh Para Pihak, sesuai dengan kepentingan dan kewajiban masing-
masing.
2. Ketentuan-ketentuan dan hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini, apabila perlu,
dapat diubah dan akan dituangkan oleh Para Pihak kedalam suatu amendemen atau
addendum yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian.
3. Lampiran-lampiran (jika ada) yang dilekatkan pada dan perubahan(-perubahan) dari
Perjanjian ini serta pemberitahuan, permintaan, permohonan dan/atau komunikasi lain
merupakan bagian-bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.
4. Masing-masing Pihak tidak dapat mengalihkan sebagian atau seluruh hak dan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak ketiga siapapun tanpa
persetujuan tertulis lebih dulu Pihak lain.
5. Khusus untuk lampiran(-lampiran) Perjanjian ini, pengubahannya (jika ada) cukup
diberitahukan secara tertulis oleh Pihak yang mengubah kepada Pihak lain dengan
melampirkan lampiran baru yang mana pemberitahuannya sekaligus berlaku sebagai
pengubahan atas lampiran lama sehingga Para Pihak tidak perlu untuk menandatangani
pengubahan Perjanjian ini terkait dengan itu.
6. Perjanjian ini mencakup seluruh syarat dan ketentuan yang disepakati oleh Para Pihak
dan menggantikan atau membatalkan semua komitmen atau janji sebelumnya (apabila
ada) baik lisan atau tertulis di antara Para Pihak dalam kaitan dengan semua syarat dan
ketentuan yang dinyatakan di dalam Perjanjian ini.

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
Page 10 of 14
Demikian Para Pihak telah menandatangani Perjanjian ini pada tanggal dan tempat
sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini dan dalam 2 (dua) rangkap asli yang masing-
masing bermeteraikan secukupnya.

PIHAK PERTAMA
PT. B. BRAUN MEDICAL INDONESIA,

NURCHOLIS RAHMA DWI SULISTIOWATI

Kuasa Direksi Kuasa Direksi

PIHAK KEDUA
RSUD. CUT NYAK DHIEN,

dr__________
Direktur

Daftar Lampiran:

Lampiran 1 : Daftar Produk dan Harga

Lampiran 2 : Jadwal Pengiriman Mesin HD
Lampiran 3 : Form New Customer
Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua
Page 11 of 14
Lampiran 4 : NPWP pihak ke Dua

Lampiran 1 : DAFTAR HARGA CONSUMABLES

Harga Single Use

Harga Reuse

Jakarta, Juli 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua
Page 12 of 14
PT. B. Braun Medical Indonesia PT…

Nurcholis Rahma Dwi Sulistiowati …………………………………

Kuasa Direksi Kuasa Direksi Direktur Utama

Lampiran 2 : JUMLAH UNIT MESIN DAN JADWAL INSTALASI MESIN HEMODIALISA

No Nama Produk Article No. Jumlah Tanggal Instalasi

(unit)
1 Dialog + / Dialog Evo Light 710200C/710200
I
2 Water Treatment WT
3
4
5

Paraf Pihak Paraf Pihak

Pertama Kedua
Page 13 of 14
Paraf Pihak Paraf Pihak
Pertama Kedua
Page 14 of 14