IV.1.e.2 Sop RSD Balung Baru

SOP ( STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR )
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

Jalan Rambipuji No. 19 Balung Telp. (0336) 621017, 621595,623789 FAX. (0336) 623877
KABUPATEN JEMBER
2021
PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSDB/SPO/016/ 02 1/2
RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19
Balung - Jember 68161
DITETAPKAN
Plt Direktur Rumah Sakit Balung
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
OPERASIONAL 02 Pebruari 2021
Drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN :  Suatu tata cara pelayanan pasien rawat darurat yang
diberikan kepada pasien dengan kondisi gawat darurat,
gawat tidak darurat, darurat tidak gawat, dan pasien yang
datang diluar jam kerja RSD Balung Kabupaten Jember.
TUJUAN :  Prosedur ini bertujuan untuk menetapkan tata cara

pelayanan terhadap pasien Instalasi Gawat Darurat agar
didapatkan pelayanan yang cepat dan tindakan yang
tepat.
KEBIJAKAN :  Persyaratan Akreditasi RS
 Peraturan Bupati Jember Nomor 71 Tahun 2009 tentang
Tugas Pokok dan Fungsi Organisasi Rumah Sakit Daerah
Balung Kabupaten Jember
 Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSD Balung pada
Pelayanan Gawat Darurat Sesuai dengan Surat Keputusan
Bupati Jember Tentang Standar Pelayanan Minimal RSD
Balung
PROSEDUR : 1. Petugas IGD menerima pasien yang datang ke IGD.
Apabila pasien dalam kondisi tidak darurat, maka pasien /
keluarga mendaftar dulu ke Loket Pendaftaran (PAT).
Petugas IGD mendata pasien dengan Register Pasien
Rawat Darurat dan pada Lembar Status Pasien IGD.
2. Untuk pasien darurat, maka pendaftaran pasien dapat
dilakukan setelah mendapatkan tindakan medis
secukupnya. Penanganan medis terhadap pasien lebih
diprioritaskan.
3. Dokter Jaga IGD melakukan triage untuk memilah pasien
berdasarkan kondisinya.
4. Dokter IGD melakukan pemeriksaan fisik awal terhadap
pasien, antara lain : tensi darah, denyut nadi, suhu,
pernafasan, dan rekaman jantung.
5. Untuk pasien gawat tidak darurat, apabila memerlukan
pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan radiologi, maka
mengikuti prosedur yang berlaku

RSDB/SPO/016/ 2 2/2
RSD BALUNG
6. Pasien dibawa ke ruangan IGD untuk mendapatkan
tindakan medis. Untuk pasien gawat, tindakan medis
diberikan oleh dokter IGD di Ruang Resusitasi. Sedangkan
untuk pasien tidak gawat, tindakan medis diberikan di
Ruang Tindakan.
7. Dokter mencatat segala tindakan medis yang diberikan
kepada pasien dalam Lembar Status Pasien IGD.
8. Apabila pasien memerlukan tindakan bedah, dokter IGD
bisa berkoordinasi dengan dokter spesialis bedah untuk
menentukan tindakan pembedahan yang tepat untuk
pasien. Selanjutnya pasien akan mendapatkan pelayanan
bedah. Tata cara pelayanan bedah diatur lebih lanjut
dalam prosedur pelayanan Instalasi Bedah Sentral.
Lembar Status Pasien IGD juga diserahkan kepada
Instalasi Bedah Sentral.
9. Untuk pasien yang memerlukan perawatan intensif,
pasien akan mendapatkan perawatan di ICU. Tata cara
pelayanan ICU diatur dalam prosedur pelayanan ICU.
Lembar Status Pasien IGD juga diserahkan kepada ICU.
10. Untuk pasien yang tidak memungkinkan untuk
dipulangkan dan memerlukan perawatan lebih lanjut,
maka akan dirawat di Instalasi Rawat Inap. Pelayanan
yang menyangkut rawat inap diatur dalam prosedur
pelayanan Rawat Inap. Lembar Status Pasien IGD
diserahkan kepada petugas ruangan rawat inap tempat
pasien dirawat.
11. Untuk pasien yang meninggal selama proses perawatan di
IGD, maka dokter IGD harus memastikan pasien benar –
benar meninggal. Pasien yang dinyatakan secara medis
meninggal didiamkan selama 2 jam. Selanjutnya dokter
IGD menandatangani Surat Pernyataan Meninggal Dunia.
12. Pasien yang meninggal dibawa ke kamar jenasah untuk
mendapatkan perlakuan seperlunya. Tata cara pelayanan
kamar jenasah diatur dalam prosedur pelayanan kamar
jenasah.
13. Apabila keadaan pasien membaik, maka dokter IGD
melakukan observasi untuk memastikan keadaan pasien
cukup untuk dinyatakan sembuh.
14. Petugas administrasi IGD menuliskan biaya perawatan
pasien kedalam Form Perincian Biaya Pengobatan.
15. Pasien / keluarga pasien membayar ke Kasir sejumlah
dengan yang tertulis pada Form Perincian Biaya
Pengobatan. Pasien / keluarga pasien akan mendapatkan

RSDB/SPO/016/ 2 2/2
RSD BALUNG
Bukti Pembayaran. Untuk selanjutnya pasien diijinkan
pulang.
16. Lembar Status Pasien IGD oleh petugas IGD diserahkan ke
Sub Bagian Rekam Medik sebelum batas waktu yang
diatur oleh prosedur pengelolaan rekam medik.
UNIT TERKAIT :  Pelayanan Administrasi Terpadu (PAT)

 Instalasi Rawat Jalan
 Instalasi Rawat Inap
 Instalasi Rawat Internsive (ICU)
 Instalasi Kamar Operasi
 Instalasi Penunjang Medis
 Instalasi Farmasi
PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

RSDB/SPO/016/ 02 1/3
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN :  Suatu tata cara pelayanan pasien rawat inap setelah
pasien mendapatkan perintah rawat inap dari Dokter.
 Rawat Inap (RI) / MRS (Masuk Rumah Sakit) adalah
kondisi pasien yang mengharuskan dilakukan perawatan
inap berdasarkan diagnosa yang telah dilakukan oleh
dokter.
 Pelayanan rawat inap di RSD Balung Kabupaten Jember
terbagi atas kelas Pavilliun ( Executif , VIP, Utama A dan
Utama B ) , kelas I, kelas II, dan kelas III.
TUJUAN :  Prosedur ini bertujuan untuk menetapkan tata cara
pelayanan perawatan kesehatan untuk rawat inap.
 Diharapkan dengan prosedur ini dapat menjamin
pelayanan yang cepat dan tepat dalam upaya
peningkatan pelayanan kepada masyarakat :
o Pasien mendapatkan pelayanan yang lebih
intensif.
o Memberikan informasi hak dan kewajiban pasien.
o Memberikan pilihan fasilitas pelayanan.
Pelayanan Rawat Inap Sesuai dengan Surat Keputusan
Balung
PROSEDUR : 1. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) di
PAT ( Pelayanan Administrasi Terpadu ) menerima pasien
yang MRS.
2. Petugas TPPRI menanyakan kelas perawatan yang
diinginkan oleh pasien. Petugas lalu menghubungi ruang
yang bersangkutan disesuaikan dengan kelas yang
diinginkan dan penyakit pasien. Apabila kelas yang
diinginkan penuh, maka petugas akan menawarkan kelas
lain. Apabila semua kelas penuh, petugas tidak menerima

RSDB/SPO/016/ 02 2/3
RSD BALUNG
pasien yang mau MRS.

3. Apabila ruangan sudah tersedia, petugas TPPRI mencatat
data pasien dalam Register Pasien Rawat Inap dan pada
Lembar Status Pasien Rawat Inap.
4. Petugas TPPRI mengantar pasien ke ruangan
bersangkutan. Petugas ruangan menerima pasien dan
menerima Lembar Status Pasien Rawat Inap dari petugas
TPPRI.
5. Untuk pasien kelas Pavilliun , petugas ruangan
menawarkan kepada pasien untuk memilih Dokter
Spesialis yang merawat penyakitnya. Apabila Dokter
Spesialis tidak bisa merawat karena suatu hal, petugas
ruangan menawarkan Dokter Spesialis lain hingga dicapai
kesepakatan.
6. Dokter melakukan perawatan kepada pasien dan
mencatat semua tindakan medis dalam Lembar Status
Pasien Rawat Inap. Teknis tindakan medik yang diberikan
mengacu pada prosedur tetap yang berlaku.
7. Atas persetujuan dokter yang merawat, pasien dapat
memperoleh pelayanan pemeriksaan penunjang untuk
memperkuat diagnosa, seperti pemeriksaan laboratorium
dan radiologi. Tata cara pelayanan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi diatur lebih
lanjut dalam prosedur mutu pelayanan laboratorium dan
prosedur mutu pelayanan radiologi.
8. Dengan persetujuan dokter pula, apabila pasien
memerlukan tindakan operasi, maka pasien mendapatkan
pelayanan operasi. Tata cara pelayanan operasi diatur
lebih lanjut dalam prosedur mutu pelayanan operasi.
Lembar Status Pasien Rawat Inap diserahkan kepada
petugas Instalasi Bedah Sentral sebelum operasi
dilakukan.
9. Untuk pasien yang memerlukan perawatan intensif,
pasien akan mendapatkan perawatan di ICU. Tata cara
pelayanan ICU diatur dalam prosedur pelayanan ICU.
Lembar Status Pasien IGD juga diserahkan kepada ICU.
10. Untuk pasien yang meninggal selama proses perawatan di
IRNA ( Instalasi Rawat Inap ) , maka dokter yang merawat
harus memastikan pasien benar - benar meninggal.
Pasien yang dinyatakan secara medis meninggal
didiamkan selama 2 jam. Selanjutnya dokter yang
merawat menandatangani Surat Pernyataan Meninggal

RSDB/SPO/016/ 02 2/3
RSD BALUNG
Dunia.
11. Pasien yang meninggal dibawa ke kamar jenasah untuk
mendapatkan perlakuan seperlunya. Tata cara pelayanan
kamar jenasah diatur dalam prosedur pelayanan kamar
jenasah. Sementara Kamar Jenazah belum ada , pasien
yang meninggal tetap diatas tempat tidurnya di IRNA.
12. Pasien diperbolehkan pulang atas persetujuan dokter
yang merawat.
13. Petugas administrasi IRNA menuliskan biaya perawatan
pasien kedalam Form Perincian Biaya Pengobatan.
14. Pasien / keluarga pasien membayar ke Bagian Keuangan (
di PAT ) sejumlah dengan yang tertulis pada Form
Perincian Biaya Pengobatan. Pasien / keluarga pasien
akan mendapatkan Bukti Pembayaran, Form Perincian
Biaya Pengobatan lembar merah dan Form3 Perincian
Biaya Pengobatan lembar biru. Untuk pasien yang
menggunakan BPJS atau SPM, administrasi pembayaran
sesuai peraturan yang berlaku.
15. Pasien / keluarga pasien menyerahkan Form Perincian
Biaya Pengobatan lembar merah dan Form Perincian
Biaya Pengobatan lembar biru kepada petugas ruangan
sebagai bukti telah menyelesaikan masalah administrasi.
16. Atas persetujuan dokter yang merawat, petugas
membuat Petunjuk Pasien Kontrol yang ditandatangani
oleh petugas ruangan dan pasien / keluarga pasien.
Petunjuk Pasien Kontrol diserahkan ke pasien untuk
melakukan kontrol kesehatan di Instalasi Rawat Jalan.
Untuk selanjutnya pasien diijinkan pulang.
17. Lembar Status Pasien Rawai Inap oleh petugas IRNA
diserahkan ke Sub Bagian Rekam Medik sebelum batas
waktu yang diatur oleh prosedur pengelolaan rekam
medik, beserta dengan Form Perincian Biaya Pengobatan
lembar warna merah.

 Instalasi Rawat Jalan
 Instalasi Gawat Darurat

RSDB/SPO/016/ 02 2/3
RSD BALUNG
ALUR PASIEN RAWAT INAP

PASIEN
DATANG
SPM
Membawa : UMUM BPJS
- Fotocopy Keterangan Membawa :
Miskin / KTP / KK - Fotocopy kartu BPJS /
- Rujukkan Dari PKM KTP
(Tidak Gawat Darurat)
PAT - SJP dari kantor BPJS
( Pelayanan - Rujukkan Dari PKM
Administrasi (Tidak Gawat Darurat)
Terpadu )
UGD / KABER /
KLINIK YG DITUJU
TINDAKAN / KONSUL RADIOLOGI / LABORAT/

ECG Dll
 RAWAT JALAN
 DI RUJUK RAWAT INAP
 PULANG
 DI RUJUK
APOTIK /
FARMASI
: Terkait Pembayaran
PELAYANAN PSIEN RAWAT JALAN

RSDB/SPO/016/ 02 1/3
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN :  Suatu tata cara pelayanan pasien rawat jalan pada pasien
yang datang sendiri atau yang membawa rujukan.
 Poliklinik Rawat Jalan terdiri dari :
1. Klinik Kebidanan dan Kandungan
2. Klinik Kesehatan Anak
3. Klinik Bedah
4. Klinik Penyakit Dalam
5. Klinik Gigi dan Mulut
6. Klinik Neurologi
7. Klinik THT
8. Klinik Mata
9. Klinik Nyeri
10. Klinik Umum / Klinik Komplementer
11. Klinik TB DOT
12. Klinik VCT
 Jam buka Loket pendaftaran ( PAT ) untuk Klinik Rawat
Jalan sebagaimana tersebut diatas :
Hari Senin - Kamis : Jam 08.00 - 12.00 wib
Hari Jum’at : Jam 08.00 - 10.30 wib
Hari Sabtu : Jam 08.00 - 12.00 wib
Jam buka Loket pendaftaran ( PAT ) untuk Instalai Gawat

Darurat ( IGD ) :
Hari Senin - Minggu : Buka 24 Jam
TUJUAN : Prosedur ini bertujuan untuk menetapkan tata cara
pelayanan pemeliharaan kesehatan untuk rawat jalan
atau poliklinik. Dengan prosedur ini diharapkan dapat
menjamin pelayanan yang profesional kepada
masyarakat.
Pelayanan Rawat Jalan Sesuai dengan Surat Keputusan
PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

RSDB/SPO/016/ 02 2/3
RSD BALUNG
Balung
PROSEDUR : 1. Pasien yang datang sendiri atau membawa surat
pengantar/ rujukan harus melewati loket pendafaran
(PAT) untuk membeli karcis retribusi , kecuali pasien
gawat darurat langsung masuk IGD setelah itu pengiring /
keluarganya membeli karcis retribusi
2. Dari PAT pasien dicatat tentang identitas pasien
kemudian dientry pada komputer
3. Pasien menunggu di Klinik yang dituju , untuk pasien
gawat darurat langsung ke IGD
4. Bila perlu pemeriksaan penunjang / konsultasi dokter ahli,
akan diberikan surat pengantar
5. Hasil pemeriksaan penunjang / jawaban konsultasi
dikembalikan ke dokter pengirim
6. Pasien boleh pulang setelah mengalami pemeriksaan dan
memperoleh pengobatan atau resep
PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN

RSDB/SPO/016/ 02 2/3
RSD BALUNG
ALUR PASIEN RAWAT JALAN

PASIEN
DATANG
SPM
BPJS
Membawa :
UMUM Membawa :
- Fotocopy Keterangan
- Fotocopy kartu BPJS /
Miskin / KTP / KK
KTP
- Rujukkan Dari PKM
PAT - SJP dari kantor BPJS
(Tidak Gawat Darurat)
( Pelayanan - Rujukkan Dari PKM
-
Administrasi (Tidak Gawat Darurat)
Terpadu )
UGD / KABER /
APOTIK / FARMASI KLINIK YG DITUJU
TINDAKAN / KONSUL RADIOLOGI / LABORAT /

ECG Dll
 PASIEN PULANG RAWAT INAP

 DI RUJUK
: Terkait Pembayaran
PELAYANAN PASIEN RAWAT INTENSIF

RSDB/SPO/016/ 02 1/4
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN :  ICU adalah unit di RSD Balung Kabupaten Jember yang

menangani pasien - pasien yang memerlukan
pemantauan secara terus - menerus secara intensif
dikarenakan penyakitnya
 Indikasi pasien bisa dirawat di ICU adalah :
o Pasien yang menderita penyakit atau gangguan
akut pada organ vital dan memerlukan tindakan
intensif dan agresif untuk mengatasinya,
misalnya : gagal nafas, gagal sirkulasi, gagal
susunan saraf pusat, dan gagal ginjal.
o Pasien yang memerlukan pemantauan (observasi)
intensif, baik secara invasif maupun non-invasif,
atas keadaan - keadaan yang menimbulkan
ancaman gangguan pada sistem organ vital,
misalnya : pasca bedah ekstensif, pasca henti
jantung (cardiac arrest), pasca bedah dengan
penyakit jantung.
 Indikasi pasien keluar dari ICU adalah :
o Keadaan pasien membaik dan cukup stabil
sehingga tidak memerlukan terapi atau
pemantauan intensif lagi.
o Terapi atau pemantauan intensif tidak lagi
memberikan manfaat bagi penderita, misalnya
penderita yang mengalami mati batang otak, dan
penderita yang penyakitnya mencapai stadium
akhir.
 Pemindahan pasien keluar dari ICU harus dengan
persetujuan Dokter yang merawat atau Kepala ICU.
TUJUAN : Prosedur Pelayanan ICU ini bertujuan menetapkan tata cara

pelayanan bagi pasien yang memerlukan perawatan intensif.

RSDB/SPO/016/ 02 4/4
RSD BALUNG

Pelayanan Intensif Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati
Jember Tentang Standar Pelayanan Minimal RSD Balung
PROSEDUR : 1. Pasien yang masuk ke ICU harus memenuhi syarat indikasi
pasien masuk ICU. Pasien ICU berasal dari Instalasi Rawat
Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Darurat,
maupun pasien dari Kamar Operasi.
2. Untuk pasien dari Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat
Darurat, maupun rujukan dari rumah sakit lain, pasien /
keluarga pasien mendaftar terlebih dahulu ke Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI). Petugas TPPRI
menghubungi petugas ICU untuk melihat ketersediaan
tempat di ICU sebelum memutuskan pasien bisa masuk
ICU ataukah tidak diterima.
3. Petugas ICU mengantarkan pasien memasuki ruangan
ICU. Selanjutnya petugas ICU mendata ulang dalam Buku
Register Pasien ICU.
4. Petugas TPPRI mencari Status Pasien yang lama di Tempat
Penyimpanan Rekam Medik, dan menyerahkan kepada
petugas ICU.
5. Untuk pasien dari Instalasi Rawat Inap dan pindah
perawatan di ICU, petugas ICU menerima pasien dengan
disertai penerimaan Status Pasien Rawat Inap dari
ruangan asal. Selanjutnya data pasien dicatat oleh
petugas ICU dalam Buku Register Pasien ICU .
6. Pasien mendapatkan perawatan dari Dokter yang sudah
ditentukan oleh petugas ICU.
7. Petugas ICU melakukan observasi terus menerus
terhadap pasien, minimal observasi dilakukan terhadap :
a. Sistem pernafasan, dipantau tiap jam
b. Sistem kardiovaskuler, dipantau tiap jam
c. Sistem saraf pusat, dipantau tiap jam
d. Tingkat kesadaran (GCS), dipantau tiap jam
e. Sistem urinaria, dipantau tiap 3 jam
f. Sistem pencernaan, dipantau tiap 3 jam
g. Temperatur rectal, dipantau tiap 6 jam
h. Reaksi alergi / anafilaksis, dipantau tiap sesudah
pemberian obat / transfusi darah
i. Produksi drain, dipantau tiap 6 jam
j. Balans cairan masuk dan keluar, dipantau tiap pagi
(jam 06.00)
8. Keadaan pasien dipantau dengan Status Pasien Rawat ICU

RSDB/SPO/016/ 02 4/4
RSD BALUNG
.
9. Bila pasien memerlukan pemeriksaan penunjang, seperti
pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium,
maka pasien bisa mendapatkan pemeriksaan tersebut
dengan mengikuti prosedur yang berlaku, yaitu Prosedur
Mutu Pelayanan Pemeriksaan Radiologi dan Prosedur
Mutu Pelayanan pemeriksaan Laboratorium.
10. Apabila pasien dinyatakan meninggal oleh dokter yang
merawat harus memastikan kondisi pasien benar - benar
telah meninggal. Pasien yang secara medis dinyatakan
meninggal didiamkan selama 2 jam. Selanjutnya dokter
yang merawat menandatangani Surat Keterangan
Kematian. Selanjutnya pasien yang meninggal dunia
dibawa ke kamar jenasah. Tata cara penanganan jenasah
diatur lebih lanjut dalam Prosedur Mutu Penanganan
Jenasah .
11. Apabila keadaan pasien mencukupi syarat – syarat untuk
keluar dari ICU, harus dengan persetujuan Dokter yang
merawat atau Ka. ICU, pasien akan mendapatkan
perawatan lebih lanjut di Instalasi Rawat Inap.
12. Untuk pasien mendapatkan perawatan di Instalasi Rawat
Inap, petugas ICU menghubungi petugas Instalasi Rawat
Inap dan menyerahkan pasien beserta Status Pasien
Rawat ICU. Tata cara pelayanan di Instalasi Rawat Inap
diatur lebih lanjut dalam Prosedur Mutu Pelayanan Rawat
Inap.
13. Sebelum pasien keluar dari ICU (baik pindah perawatan
ke Instalasi Rawat Inap maupun meninggal dunia),
petugas ICU merekap seluruh biaya perawatan yang
dibebankan kepada pasien pada Form Perincian Biaya
Pengobatan .
14. Untuk pasien yang pindah perawatan ke Instalasi Rawat
Inap, Form Perincian Biaya Pengobatan diserahkan pada
petugas ruangan Instalasi Rawat Inap. Selanjutnya
pembayaran biaya perawatan ICU disatukan dengan biaya
perawatan di Instalasi Rawat Inap.
15. Untuk pasien yang meninggal dunia, dengan
menggunakan Form Perincian Biaya Pengobatan keluarga
pasien membayar biaya administrasi di Kasir Keuangan.
Setelah melakukan pembayaran, keluarga pasien akan
mendapatkan Kwitansi Pembayaran Rawat Inap dan
Form Perincian Biaya Pengobatan . Lembar merah dan

RSDB/SPO/016/ 02 4/4
RSD BALUNG
lembar biru Form Perincian Biaya Pengobatan diserahkan

kepada petugas ICU sebagai bukti pelunasan biaya
pengobatan. Status Pasien Rawat ICU dikirim ke Sub
Bidang Rekam
16. Medik, dengan batas waktu sesuai dengan Prosedur Mutu
Pengelolaan Rekam Medik.
UNIT TERKAIT :  Instalasi Rawat Jalan

PELAYANAN KAMAR OPERASI

RSDB/SPO/016/ 02 1/2
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Drg. Nafisah, MMRS
NIP.19660619 200701 2 010
PENGERTIAN :  Penderita tindakan operasi adalah pasien yang dinyatakan oleh
operator harus dilakukan tindakan operasi.
 Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi terlebih dahulu
harus dinyatakan oleh dokter yang merawatnya sebagai penderita
tindakan operasi.
 Kondisi emergency adalah kondisi dimana pasien harus segera
dioperasi karena kondisinya gawat dan mengancam jiwa penderita.
Untuk hal ini, persyaratan puasa sebelum operasi dapat diabaikan.
 Sebelum melakukan tindakan operasi, pasien menandatangani
Surat Persetujuan Tindakan Operasi dengan ketentuan :
o Untuk pasien berusia 20 tahun keatas, Surat Persetujuan
Tindakan Operasi ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan.
o Untuk pasien berusia 20 tahun kebawah, Surat Persetujuan
Tindakan Operasi ditandatangani oleh orang tua / wali
pasien.
 Operasi yang dapat dilakukan di RSD Balung Kabupaten Jember
adalah :
o Operasi Umum
o Obgyn
o Orthopedi
o THT
o Mata
 Tindakan pre operatif yang harus dilakukan pasien sebelum
memasuki kamar operasi adalah :
o Apabila bagian tubuh yang akan dioperasi ditumbuhi
rambut, maka harus dicukur (skiren) untuk mencegah
timbulnya infeksi.
o Pasien tidak boleh memakai perhiasan dan kosmetik.
o Pasien berpuasa selama 6 jam sebelum operasi.
o Pasien memakai mitela khusus operasi.
 Apabila keadaan pasien kritis dan tidak cukup waktu untuk
mendapatkan persetujuan tindakan operasi dari pasien maupun
keluarga, maka operator / dokter yang merawat dapat melakukan
tindakan operasi tanpa Surat Persetujuan Tindakan Operasi.
PELAYANAN PASIEN KAMAR OPERASI

RSDB/SPO/016/ 02 1/1
RSD BALUNG
TUJUAN :  Prosedur Mutu Pelayanan Kamar Operasi ini bertujuan untuk
menetapkan tata cara pelaksanaan operasi bagi pasien RSD Balung
Kabupaten Jember agar dapat menjamin pelayanan yang cepat dan
tepat.

 Peraturan Bupati Jember Nomor 71 Tahun 2009 tentang Tugas
Pokok dan Fungsi Organisasi Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten
Jember
 Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSD Balung pada Pelayanan
Kamar Operasi Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Jember
Tentang Standar Pelayanan Minimal RSD Balung
PROSEDUR :  Pendaftaran Tindakan Operasi
 Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, oleh operator /
dokter yang merawat harus dinyatakan sebagai penderita tindakan
operasi didalam Lembar Status Pasien.
 Operator memberikan penjelasan kepada pasien dan atau
keluarganya tentang tindakan operasi yang akan dijalani.
 Apabila pasien / keluarga pasien setuju, pasien / keluarga pasien
menandatangani Surat Persetujuan Tindakan Operasi.
 Apabila pasien / keluarga pasien tidak setuju dengan tindakan
operasi, pasien / keluarga pasien menandatangani Surat Penolakan
Tindakan Medis.
 Operator menghubungi Instalasi Bedah Sentral untuk mendaftarkan
tindakan operasinya.
 Petugas Instalasi Bedah Sentral mendaftar tindakan operasi dalam
Buku register pasien yang memerlukan tindakan operasi.
 Pelaksanaan Operasi
 Tindakan Pasca Operasi
UNIT :  Instalasi Rawat Jalan

TERKAIT  Instalasi Rawat Inap
FAST TRACK

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.5/43 01 1/1
DITETAPKAN
Plt Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
Kabupaten Jember
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT
OPERASIONAL 02 Pebruari 2021 7
Drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Pelayanan yang diberikan kepada pasien tertentu untuk didahulukan

dalam pelayanan kesehatan di suatu rumah sakit.
TUJUAN : 1. Memberikan pelayanan optimal sesuai visi dan misi Rumah
Sakit Balung
2. Memberikan pelayanan khusus pada pasien yang memiliki
keterbatasan
3. Memberikan akses cepat dalam mendapatkan pelayanan
kesehatan dan Mendahulukan secara administratif maupun
pelayan kesehatan lainnya.
KEBIJAKAN : KEBIJAKAN TENTANG PELAYANAN FAST TRACK DI
RAWAT JALAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH
BALUNG JEMBER NO. 445/26/SK/35.09.611/II/2017
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : Petugas PAT, Perawat POLI

2. Peralatan/formulir/fasilitas/kelengkapan yang digunakan
a. Form pendaftaran
b. Rekam Medis
3. Uraian kegiatan :
a. Pasien datang di tempat pendataran petugas customer
service memberikan arahan dan memberikan no antri
secara khusus untuk didahulukan mendapatkan
pelayanan administrati maupun pelayanan kesehatan
b. Setelah mendaftar petugas pendaftaran memberikan
tanda khusus ( kertas warna merah ) di lembar rekam
medis pasien yang mendapat pelayanan Fast Track
c. Secara otomatis seluruh petugas pelayanan yang ada di
Instalasi Rawat Jalan akan mendahulukan pasien yang
mendapat pelayanan Fast Track
UNIT TERKAIT : 1. Unit ADMISI
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Unit Penunjang
MENGATASI, MENGURANGI DAN MEMBATASI
HAMBATAN DALAM PELAYANAN
RSD BALUNG NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/6.5/44 01 1/1
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
TANGGAL TERBIT
STANDAR PROSEDUR
2 PEBRUARI 2021
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Suatu upaya untuk mengatasi, mengurangi dan membatasi hambatan

dalam pelayanan yang diakibatkan karena pasiennya tua, cacat fisik,
gangguan bicara atau dialeknya susah untuk di mengerti karena berbeda
budaya
TUJUAN : Mengatasi atau mengurangi hambatan sehingga pasien terlayani dengan
baik
KEBIJAKAN : Tentang Kebijakan pelayanan Rumah Sakit Daerah Balung Jember
Nomor : 445/32/SK/35.09.611/III/2017
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : IGD, IRJ, Installasi Penunjang, Bidang
Pelayanan Medik dan Keperawatan, Hukormas.
2. Persyaratan pelaksanaan kegiatan
a. Pasien JKN.
b. Pasien umum berlaku sesuai peraturan RS
3. Input dan Output
a. Input : pasien terlayani dengan baik selama di IGD
b. Output : Pasien mendapatpelayanan yang paripurna
4. Peralatan / Formulir / Fasilitas / Kelengkapan yang digunakan :
a. Form rekam medis
b. Leafalet
c. Pernerjemah
5. Biaya : -
6. Standart waktu pelaksanaan : 30 menit.
7. Uraian kegiatan:
a. Pasien atau keluarga mendaftar di tempat pendaftaran
b. Dilakukan Skrening pemeriksaan dan triase oleh dokter atau
perawat.
c. Apabila ada hambatan fisik, pasiendibantu oleh petugas sesuai
dengan kebutuhan kondisinya, apabila ada hambatan bicara
atau dialek maka harus ada penerjemah bahasa dari pihak
keluarga / dari pihak rumah sakit.
d. Dokter memberikan penanganan / pengobatan, dan dokter
menentukan apakah pasien indikasi rawat jalan / rawat inap /
dirujuk .
e. Pasien dan kelurga menyelesaikan administrasi
UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan dan Rawat Inap
3. PAT
KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK MENDORONG
KETERLIBATAN PASIEN DALAM PELAYANAN

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
OPERASIONAL 2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Komunikasi yang efektif merupakan bentuk komunikasi yang

terarah dan berfokus pada upaya membesarkan hati pasien serta
yang dapat mendorong keterlibatan pasien dalam proses pelayanan
sehinggan mendukung kesembuhan pasien
TUJUAN : 1. Memberikan pegetahuan dan pedoman bagi petugas,
perawat dan dokter mengenai cara berkomunikasi dengan
pasien dan keluarganya.
2. Mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses
pelayanan
KEBIJAKAN : Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Daerah Balung Jember Nomor :
445/33/SK/35.09.611/III/2017
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : dokter, perawat
Rekam Medis
a. Ucapkan salam “ selamat pagi/siang/malam, bapak
ibu”
b. Sebutkan nama anda, profesi dan unit kerja
c. Pastikan identitas pasien
d. Panggil nama pasien dan keluarga
e. Jelaskan bahwa anda akan memberikan
informasi/edukasi terkait pelayanan pasien
f. Tanyakan pada pasien dan keluarga tentang pemahaman
informasi yang diberikan
g. Berikan pasien dan keluarga kesempatan untuk bertanya
h. Apabila memberikan informasi dilanjutkan dengan
permintaan persetujuan/informed consend.
i. Bila semua sudah selesai ucapkan “ terima kasih
semoga semuanya dapat berjalan dengan baik”
UNIT TERKAIT : 1. instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat inap
3. Instatalasi Perawatan Intensif
4. Instalasi rawat jalan
RUJUKAN DARI LUAR RUMAH SAKIT

RSDB/SPO/6.5/60 01 1/1
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Proses penerimaan pasien dari luar rumah sakit untuk

mendapatkan pelayanan kesehatan dilakukan secara sistem
rujukan
TUJUAN : Memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan keperluan
dan kebutuhan pasien
KEBIJAKAN : KEBIJAKAN PLT DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH
BALUNG TENTANG PANDUAN DAN SPO TRANSFER
PASIEN NOMOR: : 445 /47 /SK/3509611/IV/2017
PROSEDUR : A.rujukan yang didahului dengan informasi via telepon

1.Setiap informasi via telepon tentang akan datannya pasien
rujukan maka perawat IGD meminta data lengkap pasien
(sementara penelepon membaca surat rujukan)
2.Petugas dapat memberikan anjuran penanganan selama
dalam perjalanan
3.Setiap pasien yang dirujuk dilakukan pemeriksaan verifikasi
kondisi pasien
4.Tindakan terhadap pasien rujukan sesuai dengan hasil
pemeriksaan verifikasi di IGD
B. Rujukan Tanpa Pemberitahuan
1. Dokter mempelajari rujukan yang dibawa
2. Dokter melakukan pemeriksaan fisik sebagai konfirmasi /
verifikasi
3.Dokter melakukan tindakan emergency yang dibutuhkan
sesuai dengan hasil pemeriksaan dan menentukan
kebutuhan rawat inap
4. Perawat mengajurkan kepada keluarga pengantar untuk
mendatarkan di ke loket pendataran dengan didampingi
petugas untuk proses rawat inap dilakukan sesuai sop
UNIT TERKAIT : IGD, PAT, Instalasi Rawat Jalan
RUJUKAN DOKTER KELUARGA ATAU INSTITUSI
KESEHATAN LAIN

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Merujuk pasien ke dokter keluarga / Institusi kesehatan di

lingkungan terdekat pasien untuk tindak lanjut pengobatan dan
perawatan karena pasien / keluarga menolak nasihat (tindakan)
medis.
TUJUAN : 1. Agar pasien mendapatkan penanganan optimal.
2. Meningkatkan kerjasama antar praktisi kesehatan atau
institusi kesehatan melalui sistem rujukan
2. Input dan output
a. Input : memberikan pelayanan optimal bagi pasien selama
proses rujukan
b. Output : pasien mendapat pelayanan yang optimal selama
rujukan
a. Form rujukan
b. Alat medis sesuai kebutuhan
c. Mobil ambulan
4. Biaya sesuai ketentuan RS
a. Dokter jaga menunjuk dokter/ perawat/bidan yang bertugas
sebagai pendamping pasien sewaktu dirujuk
b. Petugas/perawat pendamping harus membuat laporan
kondisi pasien (monitoring kondisi pasien) selama
mendampingi pasien sampai tempat tujuan di form transfer
pasien yang sudah disediakan, dan haruis ditandatangani
sewaktu serah terima pasien.
UNIT TERKAIT : Instalasi Gawat Darurat, PAT, Instalasi Rawat Jalan
PELAYANAN TRIASE
NO. DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Balung – Jember 68161
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
STANDAR PROSEDUR
TANGGAL TERBIT
OPERASIONAL
2 Pebruari 2021
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Pengertian Triase adalah proses pemilihan pasien yang bertujuan untuk

menentukan prioritas penatalaksanaan dengan cara seleksi pasien
berdasar derajat kegawatan dan tingkat sumber daya yang tersedia
Tujuan Tujuan triase bukan untuk diagnosis tetapi untuk melakukan
penilaian dan perencanaan intervansi.
1. Memberikan pelayanan secara cepat pada pasien gawat
darurat.
2. Memberikan penilaian klinis yang akurat dan adekuat.
3. Memberikan keputusan klinis berdasar penilaian klinis.
4. Memberikan intervensi klinis berdasarkan kondisi klinis
pasien gawat darurat.
5. Tercapainya kepuasan pasien dan keluarga.
Kebijakan PEMBERLAKUAN PANDUAN DAN SPO PELAYANAN

TRIASE PLT DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG
JEMBER
NOMOR : 445/46/SK/35.09.611/IV/2017
Prosedur 1. Petugas yang berwenang : IGD, Bidang Keperawatan , Tim
Siaga Bencana RS.
a. Pasien JKN/SPM
b. Pasien Umum
PELAYANAN TRIASE
NO. DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

3. Input dan Output
a. Input : Proses pemilihan pasien sesuai kegawatannya.
b. Out Put : kelancaran dalam pelayanan pasien IGD
4. Peralatan /Formulir/Fasilitas/Kelengkapan yang digunakan :
a. Form Rekam Medis
b. Kebijakan triase
5. Biaya : -
6. Standar waktu pelaksanaan : sesuai skala prioritas pasien
7. Petugas Triase seorang dokter umum/perawat menyesuaikan
ketenagaan yang ada di rumah sakit
8. Tugas Triase : memilah pasien yang dating ke IGD dengan
melakukan anamnesa dan pemeriksaan lain sehingga bisa
memutuskan tingkat kegawatan penderita dengan memberi
lebel atau tanda dengan mengunakan skala pioritas/warna:
Uraian tugas pokok triase:

a. Anamnesa
b. Pemeriksaan fisik
c. Menetukan masalah
Prosedur d. Menentukan skala pioritas
e. Memindahkan pasien ketempat yang sesuai skala pioritas
Tugas tambahan :
a. Ecg
b. Oksigenasi
Uraian Skala Pioritas :

a. P 1/ Merah : Pasien dengan kondisi gawat darurat (
mengancam jiwa)
b. P 2/ Kuning : Pasien darurat tidak gawat (Potensial
mengancam nyawa)
SOP PELAYANAN TRIASE
RSD BALUNG NO. DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Balung – Jember
68161
c. P 3/ Hijau : Pasien tidak gawat dan tidak darurat (Perlu penanganan
seperti pelayanan biasa, tidak perlu segera)
d. P 0/ Hitam : Pasien menginggal atau terminal (Kemungkinan
untuk hidup sangat kecil, luka sangat parah)
9. Pelaksanan triase
a. Semua pasien yang masuk IGD harus melalui system triase
b. Dokter / perawat melaksanakan seleksi pasien berdasarkan
kegawatanya dan petugas triase dapat melakukan resusitasi
jantung paru jika diperlukan.
10. Keluarga melakukan pendaftaran ke tempat pendaftaran
11. Petugas triase memeriksa pasien dan menetukan skala pioritas
masalah
12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan
13. Memindahkan pasien sesuai kebutuhan skala pioritasnya
14. Timbang terima dengan dokter jaga IGD
Unit Terkait IGD, Seluruh SMF, PAT

SKRINING

DITETAPKAN
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Indentifikasi awal pelayanan yang dibutuhkan pasien saat datang ke

Rumah Sakit
TUJUAN : Sebagai acuan pelaksanaan skrining pasien
KEBIJAKAN : Kebijakan Tentang Pemberlakuan Panduan Dan SPO Skirining
No: 445 /44/SK /35.09.611 /IV/ 2017
PROSEDUR : 1. Skrining pasien dapat dilakukan oleh seluruh karyawan
rumah sakit
2. Srining terdiri dari skrining internal dan eksternal
Skrining eksternal :
- Skrining dapat dilakukan melalui via telepon
berdasarkan informasi dari institusi layanan
kesehatan perujuk sebelum pasien masuk di RSD
Balung Jember, selama transportasi darurat, atau ketika
pasien sudah tiba di rumah sakit
Skrining Internal :
- Pasien yang datang ke rumah sakit daerah balung untuk
periksa, mulai turun dari kendaraan nya harus sudah
mulai dilakukan skrining untuk mementukan kebutuhan
nya apakah pasien tersebut memerlukan pelayanan rawat
jalan (poliklinik sesuai kebutuhan pasien) atau
memerlukan penanganan Gawat Darurat yang dilakukan
di IGD RSD Balung.
3. Bagi pasien yang memerlukan pelayanan Gawat Darurat di
IGD dilakukan TRIAGE sesuai kebutuhannya dan keluarga
mendaftarkan di pendaftaran.
4. Pasien yang memerlukan pelayana rawat jalan mendaftarkan
di pendaftaran untuk kepoliklinik yang dituju.
UNIT TERKAIT : 1. Pendaftaran

2. Poliklinik
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Penunjang Medis
TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT

RSDB/SPO/6.5/58 01 1/2
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Pemindahan pasien dari satu ruangan ke ruangan lain dengan

kualifikasi petugas pengantar sesuai kebutuhan pasien
TUJUAN : 1. Menjamin kontinuitas keperawatan
2. Pelayanan diberikan sesuai kebutuhan
3. Meningkatkan keamanan untuk menjaga keselamatan pasien
4. Mempertahankan mutu pelayanan

PROSEDUR : PASIEN PETUGAS KRITERIA PASIEN
PENDAMPING
Derajat 0 tenaga prakarya/ Pasien yang dapat terpenuhi
petugas kebutuhannya dengan ruang
keamanan yang rawat biasa dengan
terlatih BLS / hemodinamik stabil.
PPGD awam
Derajat 1 Perawat Pasien dengan resiko perburukan
pelaksana / dokter kondisi / pasien yang menjalani
umum perawtan di ruang intesif yang
sudah memungkinkan untuk
perawatan diruang perawatan
biasa
Derajat 2 Perawat lanjutan / Pasien yang membutukan
dokter kopentesi observasi lebih ketat / kegagalan
penanganan sistem satu organ atau pasca
pasien kritis / operasi
Advance Life
Support
Derajat 3 Dokter umum dan Pasien yang membutukan
perawat penyelia bantuan pernapasan lanjut /
dengan bantuan pernapasan dasar /
kemampuan kegagalan 2 sistem organ / multi
Advance Life organ
Support
TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT

RSDB/SPO/6.5/58 01 2/2
RSD BALUNG
Dokter umum, Dokter keterampilan GELS/

perawat dan ACLS / ATLS.
petugas ambulan Perawat PPGD., Petugas
ambulan mengikuti pelatihan
transfer pasien kritis.
Dokter dan perawat melakukan assesmen atas pasien yang hendak
dipindahkan dan mementukan petugas yang hendak melakukan
transfer serta alat transportasi yang digunakan, petugas membawat
paralatan dan obat sesuai dengan tingkat kegawatan, setibanya di
unit yang dituju petugas melakukan serah terima pasien dan
menandatangani formulir serah terima
UNIT TERKAIT : 1. Ambulan 118
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

RSDB/SPO/6.5/53 01 1/1
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Pasien/keluarga menolak dilakukan tindakan medis yang direncanakan

oleh dokter meskipun sudah mendapatkan penjelasan yang cukup dan
harus memberikan pernyataan tertulis
TUJUAN : 1. Memberikan pelayanan yang optimal pada pasien yang akan dilakukan
tindakan medis
2. Pernyataan tertuli ini penting untuk menghindri tuntutan hukum
terhadap dokter/ petugas kesehatan, apabila terjadi akibat buruk pada
pasien yang menolak dilakukan tindakan medis pada dirinya
KEBIJAKAN : Keputusan Plt Direktur Rumah Daerah Balung Tentang Kebijakan
Pelayanan Nomor : 445/37/SK/35.09.611/III/2017
a. Inform consent
b. Penyelesaian administrasi
3. Input dan out put
a. Input : melaksanakan prosedur pelayanan pasien dan
pembuatan dokumen penolakan tindakan medis
b. Output : pasien dan keluarga mendapatkan hak dan
kewajibannya
5. Standart waktu pelaksanaan 30menit
a. Berikan salam pada pasien dan keluarga
b. Dokter memberikan penjelasan mengenai kondisi pasien
rencana tindakan, hak dan kewajiban pasien dan keluarga.
c. Edukasi mengenai indikasi tindakan dan prognosisnya
d. Form penolakan tindakan medis diisi oleh dokter, petugas
medis, pasien atau keluarga dan saksi
e. Apabila dibutuhkan pasien dapat dibuatkan surat keterangan/
surat rujukan oleh dokter
f. Berikan penjelasan kepada pasien/keluarga apabila terjadi
perburukan kondisi pasien untuk segera dibawa kefasilitas
pelayanan kesehatan terdekat
g. Dokumen penolakan tindakan medis harus diastukan dalam
berkas rekam medis pasien
INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

RSDB/SPO/6.5/52 01 1/1
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Informasi yang disampaikan oleh petugas kesehatan kepada pasien

dan keluarganya terkait dengan penundaan pelayanan
TUJUAN : Memberikan informasi kepada pasien dan keluarganya menganai
alasan penundaan pelayanan
KEBIJAKAN : Keputusan Plt Direktur Rumah Daerah Balung Tentang Kebijakan
Penundaan Pelayanan Nomor : 445/37/SK/35.09.611/III/2017
2. Persyaratan pelaksanaan kegiatan pasien JKN/umum/SPM
a. Dokter atau perawat memjelaskan mengenai alasan
penundaan pelayanan
b. Pasien atau keluarga menandatangani form penundaan
pelayanan
c. Dokter memberikan instruksi tindak lanjut pasien
selanjutnya
2. Instalasi Rawat Inap
PENAHANAN PASIEN UNTUK OBSERVASI

RSD BALUNG
JL. RAMBIPUJI NO. 19
RSDB/SPO/6.5/45 01 1/2
BALUNG JEMBER DITETAPKAN
Kabupaten Jember
TANGGAL TERBIT
STANDART PROSEDUR 2 PEBRUARI 2021
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Pengertian : Suatu prosedur untuk menahan pasien di ruang observesi dalarn

rangka memonitor kondisi klinisnya
Tujuan Prinsip tujuan observasi pasien, yaitu:
1. Pasien yang memertukan evaluasi, pemberian terapi awal
dan memerlukan observasj terhadap perkembangan gejala
klinis sebelum diputuskan pulang, rawat jalan atau rawat
inap
2. Pasien yang dilakukan pemeriksaan dan mennnggu hasil
pemeriksaan.
Kebijakan : 1. Sebagai acuan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
di IGD
2. Kebijakan Plt direktur RSD Balung Kabupaten Jember
Tentang Buku Petunjuk Pelayanan Admisi No:
445/17/SK/35.09.611 /I/ 2017
Prosedur 1. Petugas yang berwenang : dokter, perawat
2. Input dan Output.
Input: pasien mendapat pelayanar' observasi kondisi klinis
Output: Pasien termonitor Sesuai pelayanan terstandar
3. Peralatan/Formulir/Fasilitas/Kelengkapan yang digunakan
a. Bed side monitor
b. Form monitoring evaluasi
c. Rekam medis
4. biaya sesuai tarif yang berlaku di rumah sakit.
Standard waktu pelaksanaan : maksimal 24 jam
5. Uraian Kegiatan
A. Observasi perkembangan gejala klinis
Pasien dapat diobservasi di ruang observasi emergency
setelah pemherian terapi awal beberapa kondisi Sebagai
berikut:
1. Nyeri perut dengan etiologi bervariasi.
2. Sakit kepala, pusing atau gejala Iain yang berhubungan
dimana tidak memerlukan perawatan Inap.
3. Kolik Ureter.
4. Nyeri muskuloskeletal akibat trauma atau non trauma.
PENAHANAN PASIEN UNTUK OBSERVASI

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.5/45 01 2/ 2
JL. RAMBIPUJI NO. 19
BALUNG JEMBER
1). Pasien dengan kondisi asma bronkial, gastroenteritis,

konstipasi, reaksi akibat efek samping Obat, epilepsi
kronik, dapat dilakukan observasi di ruang obsnrvasi
emergency jika pasien tidak memerlukan rawat inap.
2). Pasien dengan in oksikasi alkohal tanpa disertai
masalah Iain seperti cedera kepala, kejang atau observasi
Obat Iain dapat dilakukan observasi di ruang observasi
emergency.
3). Pasien dengan cidera kepala ringan yang tidak
memerlukan rawat inap selama lebih dari 24 jam dapat di
observasi di ruang observasi emergency.
4). Durasi observasi sebaiknya tidak melebihi 24 jam, bila
diperlukan observasi lebih dari 24 jam disarankan rawat
inap.
5).Dokter jaga entergency harus memonitor perkembangan
pasien yang di observasi maksimal setiap 4 jam, dan
apabila diperlukan konsultasi dengan dokter spesialis
terkait.
6). Dokter yang memutuskan melakukan observasi pasien
di ruang observasi emergency harus mencantumkan waktu
observasi yang dibutuhkan der.gan jelas Pada rekam medis
emergency
B. Monitoring pasien observasi

1. Semua pasien yang diobservasi harus dimonitor oleh
dokter dan perawat. Pencatatan yang baik mengenai
perkembangan hasil observasi termasuk kondisi
subyektif, penilaian obyektif, kondisi keseluruhan pada
monitoring dan rencana penatalaksanaan harus dibuat
di rekam medis emergency.
2. Apabila terjadi perubahan shift dokter Jaga dan dokter
yang menangani awal, nama dokter pemeriksa harus
tercantum di rekam medis dan diinformasikan pada staf
perawat di ruang observasi emergency.
6. Dokter jaga harus memeriksa pasien observasi sebelum
pulang, dan dapat memutuskan penatalaksanaan selanjutnya.
Apabila memerlukan observasi ulang, diterikan instruksi
yang jelas pada lembar observasi rekam medik.
UNIT TERKAIT IGD, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan
.
PEMBERANGKATAN AMBULAN 118
NO. DOKUMEN
RSDB/SPO/6.5/38 NO. REVISI HALAMAN
RSD BALUNG 01 1/2
DITETAPKAN
TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
STANDAR PROSEDUR
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN Suatu perjalanan Tim Ambulan 118 besama Ambulan menuju
tempat kejadian
TUJUAN Mengetahui persiapan pemberangkatan dan operasional
ambulan 118
KEBIJAKAN 1. KEBIJAKAN PELAYANAN AMBULAN RUMAH
SAKIT DAERAH BALUNG JEMBER NOMOR:
445/22/SK/35.09.611 /II/ 2017
2. Dilakukan pada kondisi jika ada informasi atau permintaan
pertolongan dalam kondisi gawat darurat pra rumah sakit(
pre hospital)
PROSEDUR Persiapan:
1. Untuk supir ( driver)
- Cek seluruh kondisi dan komponen ambulan
- Memanaskan mesin ambulan ± 10 menit /
tergantung situasi, setidaknya minimal setiap pagi
sekali dalam sehari.
- Menyiapkan kelengkapan surat (SIM, STNK)
- Menentukan jalur tercepat untuk menuju lokasi
kejadian
2. Untuk tim Medis dan Paramedis
- Cek seluruh peralatan, perlekapan dan obat
emergensi.
- Memastikan kembali kondisi pasien,jumlah pasien,
tempat/lokasi kejadian yang akan di tuju.
Pelaksanaan:
1. Untuk Supir ( Driver )
- Pasang sabuk pengaman
- Nyalakan mesin, lampu bahaya, lampu rotator, sirine
jika di perlukan
- Kemudikan dengan fokus dan bijak
2. Untuk tim Medis dan Paramedic
- Pasang sabuk pengaman
Selalu berkomunikasi dengan pemberi informasi kejadian dan
pusat pengendali telepon 118
PEMBERANGKATAN AMBULAN 118

RSD BALUNG
RSDB/SPO/6.5/38 01 2/2
UNIT TERKAIT Rumah Sakit, IGD, AMBULANCE 118
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT OLEH
TIM AMBULAN 118 DI TEMPAT KEJADIAN
NO. REVISI
RSD BALUNG NO. DOKUMEN 01 HALAMAN
Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/6.5/36 1/1
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN Suatu tindakan pertolongan gawat darurat oleh tim ambulan

118 di tempat kejadian
TUJUAN Mengetahui teknik pemberian pertolongan yang tepat cepat dan
aman bagi pasien dan petugas dengan kondisi Gawat Darurat.
KEBIJAKAN 1. Dilakukan pada pasien dengan kondisi gawat darurat Pra
Rumah Sakit( Pre Hospital)
2. Kebijakan Pelayanan Ambulan Rumah Sakit Daerah Balung
Jember Nomor: 445/22/SK/35.09.611 /II/ 2017
PROSEDUR 1. Untuk Supir ( Driver)
- Parkir ambulan dengan aman dengan ketentuan yang
sudah ditetapkan
- Pasang tanda bahaya ditempat kejadian
- Membantu tim medis atau para medis dalam penangan
pasien
2. Untuk tim Medis dan paramedis
- Bawa semua alat dan perlekapan sesuai kebutuhan
pasien
- Lihat kondisi lingkungan untuk memastikan keamanan
penolong atau kru ambulan 118
- Tangani pasien dengan prosedur kegawat daruratan
dengan mengunakan system ABC untuk trauma, BAC
untuk kasus henti jantung
- Jika pada kondisi lebih dari 1 korban atau massal
sesuaikan dengan sistem triage metode START.
- Setelah memberikan tindakan kegawat daruratan segera
bawa kedalam mobil ambulan
UNIT KERJA Rumah Sakit, Rumah Sakit Rujukan, IGD
KRITERIA PASIEN DIRUJUK/TRANSFER

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN Merupakan acuan dokter untuk menentukan kriteria kondisi pasien
yang perlu dirujuk.
TUJUAN 1. Memenuhi hak pasien dan keluarganya
2. Sebagai standar acuan pelayanan medik dalam merujuk pasien
KEBIJAKAN Kebijakan Plt Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Tentang
Panduan dan SPO Transfer Pasien Nomor :
445/47/SK/3509611/IV/2017
PROSEDUR 1. Petugas yang berwenang: DPJP, IGD, IRNA, IRJ, ICU/HCU,
IBS
2. Persyaratan pelaksanaan kegiatan:
a. Pasien JKN
b. Pasien umum berlaku sesuai aturan RS
3. Input dan Output:
a. Input: memperoleh kepastian asuhan medis dari dokter
b. Output: asuhan medis dapat terlaksana sesuai prosedur
yang berlaku di rumah sakit
4. Peralatan / Formulir/Fasilitas/kelengkapan yang digunakan:
a. Form intruksi tindak lanjut dokter
b. Dokumen perkembangan klinik pasien
c. Form rujukan
5. Biaya: -
6. Standard waktu pelaksanaan: 60 menit
7. Kriteria pasien yang dirujuk:
a. Belum tersedianya SDM RSD Balung sesuai tingkat
kompetensi/keahliannya
b. Belum tersedianya sarana prasarana yang sesuai dengan
kebutuhan pasien tersebut
c. Kapasitas tempat tidur penuh
d. Instruksi DPJP
8. Uraian kegiatan:
a. Berikan salam pasien dan keluarga
b. Dokter atau perawat memeriksa kondisi pasien
c. Dokter atau perawat menyampaikan alasan pasien harus
dirujuk
d. Dokter membuat resume rujukan
KRITERIA PASIEN DIRUJUK/TRANSER

Pasien atau keluarga menyelesaikan persyaratan administrasi
1. Dokter DPJP, IGD, IRNA, ICU/HCU, IBS
UNIT TERKAIT
2. PAT
DOKUMENTASI PASIEN TRANSFER
ANTAR RUMAH SAKIT

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Proses pendokumentasian didalam rekam medis pada saat

melakukan rujukan
TUJUAN : 1. Legalitas dalam pendokumentasian rekam medis pasien selama
proses rujukan
2. Bukti otentik medik kondisi pasien dan tindakan yang telah
diberikan selama proses rujukan
KEBIJAKAN : Kebijakan Plt Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Tentang
Panduan dan SPO Transfer Pasien Nomor: : 445/47
/Sk/3509611/Iv/2017
2. Input dan output
a. Input : melakukan dokumentasi dan monitoring kondisi
pasien selama proses rujukan
b. Output : dokumentasi selama proses rujukan tercatat
secara lengkap dan sisitematis
3. Peralatan/formulir/kelengkapan yang digunakan:
a. Form rujukan/form monitoring kondisi pasien
b. Rekam medis
5. Uraian kegiatan:
a. Setelah mendapatkan penentuan diagnosa medis pasien
diberikan terapi sesuai instruksi dokter yang ditulis
dalam dokumentasi rekam medis pasien
b. Sebelum merujuk kerumah sakit lain dokter/ perawat
memastikan bahwa rumah sakit yang dituju mau
menerima pasien dan memiliki fasilitas yang
dibutuhkan sesuai kebutuhan kondisi pasien, maka
harus ditulis dilembar rekam medis pasien, nama
rumah sakit tujuan, nama petugas yang menerima
pasien tersebut.
c. Dokter harus membuat rujukan pengantar ke rumah
sakit tujuan rujukan
d. Pada surat pengantar rujukan, dokter harus menulis:
DOKUMENTASI PASIEN TRANSFER
ANTAR RUMAH SAKIT

1) Identitas pasien
2) Diagnosa medis
3) Tindakan yang diberikan
4) Alasan dirujuk
5) Serah terima antar petugas perujuk dengan petugas
penerima pasien
e. Catat dan dokumentasikan di dalam form rujukan dan
rekam medis pasien.
4. Ambulan
PETUGAS PENDAMPING PASIEN DIRUJUK

RSDB/SPO/6.5/61 01 1/2
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Petugas yang mendampingi atau mengantar pasien yang perlu

dirujuk ke rumah sakit lain
TUJUAN : 1. Memberikan pelayanan optimal bagi pasien selama proses
rujukan
2. Memberikan pengawasan terhadap perkembangan kesehatan
pasien.
2. Input dan output
a. Input : memberikan pelayanan optimal bagi pasien
selama proses rujukan
b. Output : pasien mendapat pelayanan yang optimal
selama rujukan
a. Form rujukan
b. Alat medis sesuai kebutuhan
c. Mobil ambulan
a. Dokter jaga menunjuk dokter/ perawat/bidan yang
bertugas sebagai pendamping pasien sewaktu dirujuk
b. Petugas/perawat pendamping harus membuat laporan
kondisi pasien (monitoring kondisi pasien) selama
mendampingi pasien sampai tempat tujuan di form
transfer pasien yang sudah disediakan, dan haruis
ditandatangani sewaktu serah terima pasien.

4. Ambulan
MONITORING PASIEN DI RUJUK

RSDB/SPO/6.5/62 01 1/2
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Selama proses rujukan, petugas yang berkompeten harus terus

memonitor kondisi pasien.
TUJUAN : 1. Mengetahui kondisi pasien secara terus menerus selama
proses rujukan.
2. Supaya petugas lebih cepat merespon tindakan medis
apabila ada penurunan keadaan umum pasien.
3. Agar pengawasan pasien terpantau secara dini.
KEBIJAKAN : Kebijakan Plt Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Tentang
Panduan dan SPO Transfer Pasien Nomor: : 445 /47
/SK/3509611/IV/2017
2. Input dan output
a. Input : melakukan monitoring kondisi pasien selama
proses rujukan
b. Output : pasien tetap terpantau dan termonitor
kondisinya selama proses rujukan
a. Form rujukan/ form monitoring kondisi pasien
b. Rekam Medis
a. Sebelum merujuk kerumah sakit lain, dokter atau
perawat memastikan bahwa rumah sakit yang dituju
mau menerima pasien yang akan dirujuk dan memiliki
fasilitas yang dibutuhkan sesuai dengan kondisi pasien.
b. Selama proses rujukan petugas pendamping pasien
dirujuk (dokter/perawat) memonitor secara terus
menerus kondisi pasien selama proses rujukan.
c. Dokter/perawat memonitor keadaan umum pasien, vital
sign, alat-alat medis yang terpasang ditubuh pasien,
oksigenasi yang dibutuhkan pasien
d. Catat dan dokumentasikan semua hasil monitoring dan
tindakan yang telah dilakukan pada pasien dalam form
rujukan / form monitoring kondisi pasien.
MONITORING PASIEN DI RUJUK

RSDB/SPO/6.5/62 01 2/2
RSD BALUNG
e. Setelah sampai rumah sakit yang dituju, petugas medis

pendamping pasien dirujuk (dokter/perawat)
melakukan serah terima dengan petugas medis
penerima pasien rumah sakit rujukan.
4. Ambulan
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
(PASIEN BARU / LAMA)

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN Pendaftaran pasien rawat inap adalah pendaftaran yan
dilakukan oleh petugas pendaftaran admisi mulai dari
mengidentifikasi pasien, melengkapi presetujuan pasien rawat
inap dan berkas rekam medis rawat inap, dan menyerahkan
berkas rekam medis ke Perawat / Dokter jaga di Instalasi Gawat
Darurat.
TUJUAN 1. Semua pasien yang datang berobat dan dirawat inap di RSD
Balung Jember terdaftar kemudian mendapat perawatan
yang sesuai dengan prosedur yang berlaku.
2. Agar RSD Balung Jember memiliki data yang jelas, benar
dan tersimpan rapi dan aman guna kepentingan –
kepentingan di kemudian hari.
KEBIJAKAN : 1. Pendaftaran pasien rawat inap hanya boleh dilaksankan di
Bagian admisi, berkas yang dipergunakan sesuai dengan
jenis pelayanan yang diberikan kepada Pasien :
- Berkas rekam medis Interne
- Berkas rekam medis Bedah
- Berkas rekam medis Anak
- Berkas rekam medis Obstetri
- Berkas rekam medis Kandungan
- Berkas rekam medis Saraf
- Berkas rekam medis Bayi
2. Kebijakan Direktur RS Balung tentang Pendaftaran Rawat
Inap No. 445/35/SK/35.09.611 /III/ 2017
PROSEDUR 1. Pasien / keluarga pasien mendaftar di bagian
pendaftaran/admisi.
2. Pasien / Keluarga dipersilahkan mengisi formulir
persetujuan pasien rawat inap secara lengkap dan benar.
3. Petugas admisi menandatangani formulir persetujuan pasien
rawat inap.
4. Petugas admisi mengisi berkas rekam medis rawat inap
pada formulir : SPD (surat pengantar dirawat), Kartu Obat,
grafik, resume, ringkasan masuk dan keluar dan sampul
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

berkas rekam medis meliputi : nomer rekam medis, nomer
registrasi dan identitas pasien secara lengkap dan benar.
5. Petugas pendaftaran menayakan kepada pasien kelas
perawatan yang dipilih dengan menginformasikan fasilitas
dalam ruang perawatan.
6. Petugas pendaftaran mencarikan ruang dan kelas perawatan
sesuai permintaan pasien dan sesuai dengan jenis penyakit
serta kondisi pasien.
7. Petugas pendaftaran memasukkan data identitas passien ke
dalam Buku Registrasi Pasien rawat inap.
8. Petugas Pendaftaran menjelaskan hak dan kewajiban pasien
sesuai yang terlampir di berkas rawat inap sebelum
dilakukan penandatanganan persetujuan oleh petugas dan
pasien/keluarga pasien.
9. Petugas Pendaftaran menjelaskan persetujuan Umum
kepada pasien atau keluarga pasien sebelum terjadi
keseoakatan rawat inap.
Petugas pendaftaran mengantar berkas rekam medis ke
Pearawat / Dokter jaga Instalasi Gawat Darurat.
UNIT TERKAIT 1. Bagian Pendaftaran RSD Balung Jember .
2. Instalasi Gawat Darurat (IGD), RSD Balung Jember
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI

Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
Plt. Direktur Rumah Sakit Balung
STANDAR TANGGAL Kabupaten Jember
PROSEDUR TERBIT
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Catatan perubahan subyektif dan obyektif, serta pengkajian

selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness.
Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi
yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan
mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik
arah
TUJUAN : Memudahkan pemberian pelayanan kesehatan dalam
mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien
KEBIJAKAN : SK Direktur No. 445/15/SK/35.09.611/I/2017 Tentang
Kebijakan pelayanan di RSD Balung.
PROSEDUR : 1. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat
inap diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang
terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada
pasien selama rawat inap ( dokter, perawat, bidan, ahli
gizi dan farmasi).
2. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi gawat
darurat diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan
yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan
kepada pasien selama rawat inap ( dokter jaga dan
perawat/ bidan).
3. Semua pemberi asuhan menggunakan tinta warna hitam
4. Cara penulisan data dilembar catatan perkembangan
pasien terintegrasi dengan format problem oriented
TERINTEGRASI

dikenal dengan konsep S O A P. S O A P terdiri dari 4

bagian :
A. Subyektif (data subyektif) berisikan bagaimana
perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.
Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip
supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
B. Obyektif (data obyektif) berisikan data hasil
pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.
C. Assesmen ( pengkajian) berisikan bagaimana pendapat
pemeriksa mengenai data tersebut diatas dan
hubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan
tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter
(berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain
sebagainya) terhadap data subyektif dan obyektif
yang ada.
D. Plan (rencana) berisikan rencana selanjutnya, baik
diagnostik, pengobatan maupun penyuluhan.
UNIT : Instalasi rawat inap

TERKAIT
PERPINDAHAN DPJP

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Adalah perpindahan tanggung jawab asuhan medis utama dari

seseorang DPJP ke seorang dokter DPJP lainnya, sesuai dengan
kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien.
TUJUAN : 1. Memenuhi hak pasien dan keluarganya
2. Memberikan asuhan medis secara paripurna
KEBIJAKAN : KEBIJAKAN DPJP
NOMOR: 445/ 25 /SK/35.09.611 / II I/ 2017
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : DPJP, bidang pelayanan medik
2. Input dan output
a. Input : meperoleh kepastian asuhan medis dari dokter
yang berwenang
b. Output : terlaksananya asuhan medis secara paripurna
a. Form dokter DPJP utama
b. Daftar dokter DPJP
c. Jadwal dokter DPJP
4. Standard waktu pelaksanaan: sampai pasien pulang dari
rumah sakit
5. Uraian kegiatan:
a. Setiap pasien yang mendapat asuhan medis di rumah
sakit baik rawat jalan maupun rawat inap harus
memiliki DPJP
b. Apabila pasien mendapat asuhan medis lebih dari satu
DPJP, maka harus ditunjuk DPJP utama yang berasal
dari para DPJP pasien terkait
c. Peran DPJP utama adalah sebagai koordinator proses
pengelolaan asuhan medis bagi pasien ybs (sebagai
“Kapten Tim”), dengan tugas menjaga terlaksananya
asuhan medis komprehensif – terpadu – efektif,
keselamatan pasien, komunikasi efektif, membangun
sinergisme, mencegah duplikasi
d. Setiap penunjukan DPJP harus diberitahu kepada
pasien dan atau keluarga
PERPINDAHAN DPJP
NO. NO. REVISI HALAMAN

DOKUMEN 01 2/2
RSD BALUNG RSDB/SPO/6.5/
Jl. Rambipuji No. 19 42
e. Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP

dilakuakn secara lisan dan tertulis sesui kebutuhan. Bila
ada pergantian DPJP pencatatan di rekam medis harus
jelas tentang alih tanggung jawabnya
f. Pendokumentasian yang dilakukan oleh DPJP di rekam
medis harus mencantumkan nama dan paraf /
tandatangan. Pendokumentasian tersebut dilakuakan
antara lain di form asesmen awal medis, catatan
perkembangan pasien terintegrasi/ CPTT (integrated
note), form asesmen pra anestesi/sedasi, instruksi pasca
bedah, form edukasi / informasi ke pasien dsb.
g. Berikan salam pada pasien dan keluarga
h. Ambil form discharge planning dan rencana tindakan
i. Berikan edukasi pada pasien atau keluarga
j. Dokter menentukan discharge planning
k. Pasien atau keluarganya menandatangani form
discharge planning
l. Dokter memberikan instruksi tindaklanjut pada pasien
PENANGANAN PASIEN BILA TEMPAT TIDUR TIDAK
TERSEDIA / PENUH

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Setiap pasien yang sudah dinyatakan oleh dokter untuk rawat
inap,maka petugas/ perawat harus dapat menjelaskan kepada pasien
dan keluarganya
TUJUAN : Pasien dan keluarganya mendapat kepastian , bahwa rumah sakit
tersebut mampu/ sanggup merawat pasien tersebut sehingga pasien
dan keluarganya merasa aman dan nyaman.
KEBIJAKAN : Kebijakan Direktur RS Balung tentang Pendaftaran Rawat Inap No.
445/35/SK/35.09.611 /III/ 2017
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : IGD, Ranap , ICU/HCU.
a. Pasien JKN
b. Pasien Umum berlaku sesuai aturan RS
3. Input dan Output
a. Input : Memperoleh kepastian tempat tidur.
b. Out Put : kejelasan dalam memperoleh informasi
kepastian keter-sediaan tempat tidur.
4. Peralatan /Formulir/Fasilitas/Kelengkapan yang digunakan :
a. Form Rekam Medis
b. Daftar kepastian rawat inap.ICU, HCU.
5. Standar waktu pelaksanaan : 10 menit
6. Uraian Kegiatan:
a. Pasien terlebih dahulu mendaftarkan diri dibagian
pendaftaran /Rekam Medik. Pasien yang datang
dilakukan triase berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka.
b. Petugas Rekam Medik akan memproses dan
menyerahkan dokumen pasaien ke petugas IGD.
c. Petugas IGD melakukan anamneses dan mengisi rekam
medis.
d. Petugas IGD mengantarkan pasien ke dokter jaga IGD
untuk mendapat diagnosa ,pemeriksaan dan tindakan
medis.
e. Setelah mendapat instruksi dari dokter bahwa pasien
harus opname/mondok, maka perawat IGD memberikan
informasi dan solusi bila tempat tidur tidak
tersedia/penuh.
PENANGANAN PASIEN BILA TEMPAT TIDUR TIDAK
TERSEDIA / PENUH

f. Solusi yang diberikan adalah dengan memberi pilihan

antara lain :
 Bila pasiennya kasus emergency ditangani dulu
sampai kondisi stabil kemudian dirujuk ke rumah
sakit yang mempunyai fasilitas kesehatan yang
dibutuhkan oleh kondisi pasien tersebut.
7. Bila pasien tidak emergency disarankan untuk pulang dulu
atau ditawarkan menginap dirumah singgah terlebih dahulu
sampai ada kepastian tempat tidur di rawat inap
DISCHARGE PLANNING

RSD BALUNG
RSDB/SPO/6.5/48 01 1/2
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Merupakan proses berkelanjutan berguna untuk mempersiapkan

pasien dan keluarga agar mampu memelihara kesehatan di rumah
setelah pulang dari rumah sakit
TUJUAN : 1. Menyiapkan keluarga pasien agar mampu merawat pasien di
rumah setelah pulang dari rumah sakit
2. Menyiapkan pasien dan keluarga baik dari segi fisik maupun
psikologis
3. Menyiapkan pengetahuan, keterampilan dan sikap pasien serta
keluarga pasien dalam memahami proses penyakit, perawatan
luka, mencega adanya komplikasi tanda-tanda adanya infeksi,
kebutuhan aktivitas sehari-hari, obat-obatan yang diberikan dan
tahapan kontrol semua kegiatan ini berorientasi untuk
mempertahakan status kesehatan pasien di rumah
KEBIJAKAN : Kebijakan Pemulangan Pasien Nomor: 445/33/SK/35.09.611 /III/
2017
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : DPJP
2. Input dan output
a. Input : mengatur tata cara penentuan discharge
planning
b. Output : kejelasan dalam memperoleh informasi
rencana pemulangan dan rencana pelayanan sehingga
dapat diharapkan hasil pelayanan yang optimal
a. Form discharge planning
b. Rekam medis
4. Biaya: -
5. Standard waktu pelaksanaan: 5-10 menit
6. Uraian kegiatan:
a. Berikan salam pada pasien dan keluarga
b. Ambil form discharge planning dan rencana tindakan
c. Berikan edukasi pada pasien atau keluarga
d. Dokter menentukan discharge planning
e. Pasien atau keluarganya menandatangani form
DISCHARGE PLANNING

RSD BALUNG
RSDB/SPO/6.5/48 01 2/2
discharge planning
f. Dokter memberikan instruksi tindaklanjut pada pasien
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

RSDB/SPO/6.5/47 01 1/2
RSD BALUNG
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Merupakan acuan dokter untuk menentukan kriteria kondisi pasien

yang diperbolehkan pulang.
TUJUAN : 1. Memenuhi hak pasien dan keluarganya
2. Sebagai standar acuan pelayanan medik dalam memulangkan
pasien
KEBIJAKAN : Kebijakan Pemulangan Pasien Nomor: 445/33/SK/35.09.611 /III/
2017
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang DPJP
a. Input: memperoleh kepastian asuhan medis dari dokter
b. Output: asuhan medis dapat terlaksana sesuai prosedur
yang berlaku di rumah sakit
a. Form intruksi tindak lanjut dokter
b. Dokumen perkembangan klinik pasien
4. Biaya: -
5. Standard waktu pelaksanaan: 30 menit
6. Kriteria pasien boleh pulang:
a. Nyeri tertoleransi / nilai VAS dibawah 4
b. Mobilisasi (+)
c. Obat injeksi telah dilanjutkan dengan obat oral
d. Tidak terpasang infus
e. Infeksi (-)
f. Tidak membutuhkan perawatan luka setiap hari
7. Uraian kegiatan:
a. Dokter memeriksa kondisi pasien, apabila kondisi pasien
baik, dokter merekomendasikan pasien boileh pulang
b. Dokter memberikan instruksi tindak lanujut: kapan harus
kontrol, aturan pemakaian obat, rawat luka ( bila ada )
c. Perawat / admisi billing memproses kepulangannya
d. Perawat / admisi meberikan rincian dan menjelaskannya
kepada keluarga pasien
e. Perawat / admisi menganjurkan keluarga pasien untuk
menyelesaikan administrasi ke bagian keuangan
f. Keluarga pasien menyerahkan surat bukti pembayaran
diserahkan ke bagian admisi / perawat ruangan
KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

RSDB/SPO/6.5/47 01 2/2
RSD BALUNG
g. Perawat memberikan penjelasan tentang perawatan

selanjutnya di rumah dan menyerahkan surat-surat yang
diperlukan pasien.
h. Pasien pulang.
UNIT TERKAIT : IGD,IBS,ICU, R.Flamboyan,R Anggrek,
R.Mawar,R.Melati,R.Dahlia, R.Bougenville,R.Perinatologi
PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN
RSDB/SPO/6.5/51 02 1/4
RSD BALUNG
Jl. Rambipuji no. 19
Balung Jember
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
STANDART PROSEDUR TANGGAL TERBIT

drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Pengertian :  Pendaftaran pasien rawat jalan adalah pendaftaran yang

dilakukan oleh petugas pendaftaran mulai dari mengidentifikasi
pasien, mencatat, mengantar berkas rekam medis ke Poliklinik
yang dikehendaki oleh Pasien.
 Pasien Baru adalah pasien yang baru pertama kali datang
berobat ke RSD Balung.
 Pasien Lama adalah pasien yang sudah punya nomor rekam
medis serta pernah berobat ke RSD Balung.
Tujuan Agar semua pasien yang datang berobat ke RSD Balung terdaftar,
dan mendapat pelayanan pengobatan sesuai dengan prosedur yang
berlaku.
Kebijakan : KEBIJAKAN PANDUAN DAN SPO PELAYANAN INSTALASI
RAWAT JALAN RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG JEMBER
NOMOR:445/22a/SK/35.09.611 /III/ 2016
Prosedur A. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN BARU
1. Pasien / keluarga pasien mendaftar di bagian pendaftaran,
dengan cara mengisi Formulir Pendaftaran secara lengkap
dan benar (sesuai KTP ) kemudian mengambil nomer
antrian pendaftaran pasien.
Untuk pasien BPJS (ASKES, BPJS MANDIRI, BPJS DARI
PERUSAHAAN) menunjukkan kartu BPJS, KTP, Rujukan
Puskesmas (ASLI).
Untuk Pasien BPJS ( JAMKESMAS , KIS , BPJS DARI
PEMERINTAH) DENGAN menunjukkan kartu
Jamkesmas/kis/bpjs pemerintah, KK, KTP, Rujukan dari
Puskesmas (ASLI)
Untuk Pasien SPM (SKTM, SPM, KK, KTP, RUJUKAN
PUSKESMAS)
Untuk pasien JAMKESDA (kartu
JAMKESDA,KK,KTP,RUJUKAN
3. Input dan output
Input : Formulir Pendaftaran Pasien
Output : Registrasi Pendaftaran pasien dan Berkas Rekam
Medis

Jl. Rambipuji no. 19 RSDB/SPO/6.5/51 02 2/4
Balung Jember
4. Peralatan / formulir / fasilitas / kelengkapan yang digunakan

Kartu Registrasi Pasien
Komputer SIM RS
Alat tulis
5. Biaya Pendaftaran Pasien Umum Baru Rp 22.000
6. Uraian Kegiatan :
Untuk Pasien Umum Rawat Jalan Baru
a. Pasien/keluarga pasien oleh petugas dipersilahkan
mengisi Formulir Pendaftaran Pasien
b. Petugas melakukan konfirmasi data sesuai apa belum.
Petugas entri data pasien ke register pendaftaran pasien
baru di komputer SIM RS dan membuat Kartu
Registrasi Pasien sesuai dengan nomer registrasi Pasien
c. Petugas Pendaftaran memberikan Kartu Registrasi
Pasien dengan berpesan kepada Pasien bahwa Kartu ini
berlaku untuk semua klinik yang ada di RSD Balung
dan harus selalu dibawa apabila sewaktu-waktu Pasien
berobat kembali RSD Balung.
d. Petugas membuat dan mengantarkan berkas Rekam
Medis tersebut ke klinik yang dikehendaki oleh Pasien.
Untuk Pasien Rawat Jalan Baru Peserta BPJS

a. Pasien/keluarga pasien oleh petugas dipersilahkan
mengisi formulir pendaftaran.
b. Pasien peserta BPJS (Askes / BPJS Mandiri / BPJS
Perusahaan )menunjukkan Kartu BPJS,KTP dan
Rujukan Puskesmas. Untuk peserta BPJS
(JAMKESMAS,KIS,BPJS dari Pemerintah)
menunjukan Kartu BPJS/KIS/JAMKESMAS,KTP ,KK
dan Rujukan Puskesmas. .
c. Petugas BPJS entri data pasien ke registrasi pendaftaran
BPJS kemudian mencetak SEP Rawat Jalan dan
membuat Jaminan Rawat Jalan sesuai dengan kartu
BPJS dan rujukan puskesmas
d. Petugas BPJS meminta fotocopy rangkap 2 kartu
BPJS,KTP Rujukan Puskesmas ( untuk peserta
Askes,BPJS Mandiri dan BPJS Perusahaan ), dan
meminta Foto copi rangkap 2 Kartu
Jamkesmas,KIS,BPJS Pemerintah,KK,KTP dan
Rujukan Puskesmas (untuk peserta
Jamkesmas,KIS,BPJS Pemerintah)
.

Balung Jember
e. Petugas Pendaftaran melakukan konfirmasi data sesuai

apa belum.Petugas entri data pasien ke register
pendaftaran pasien baru di komputer SIM RS dan
membuat Kartu pendaftaran Pasien sesuai dengan nomer
registrasi pasien
f. Petugas Pendaftaran memberikan Kartu Pendaftaran
berobat kembali RSD Balung
g. Petugas Pendaftaran membuat dan mengantarkan berkas
Rekam Medis tersebut ke klinik yang dikehendaki oleh
Pasien
Untuk Pasien Rawat Jalan JAMKESDA baru

a. Pasien / keluarga pasien oleh petugas dipersilahkan
mengisi formulir pendaftaran
b. Pasien peserta JAMKESDA menunjukkan Kartu
JAMKESDA,KTP,KK dan Rujukan Puskesmas.
c. Petugas BPJS entri data pasien ke registrasi pendaftaran
BPJS kemudian mencetak SJP (Surat Jaminan
Pelayanan) Rawat Jalan dan membuat Jaminan Rawat
Jalan sesuai dengan kartu JAMKESDA dan rujukan
puskesmas
d. Petugas BPJS meminta fotocopy rangkap 2 kartu
JAMKESDA,KTP,KK Rujukan Puskesmas
e. Petugas Pendaftaran melakukan konfirmasi data sesuai
membuat Kartu pendaftaran Pasien sesuai dengan
nomer registrasi pasien
f. Petugas Pendaftaran memberikan Kartu Pendaftaran
g. Petugas Pendaftaran membuat dan mengantarkan berkas
Pasien
.

Balung Jember
Untuk Pasien Rawat Jalan SPM baru

a. Pasien / keluarga pasien oleh petugas dipersilahkan
mengisi formulir pendaftaran.
b. Pasien peserta SPM menunjukkan Kartu
SPM,SKTM,KTP,KK dan Rujukan Puskesmas.
c. Petugas Pendaftaran membuatkan Jaminan Rawat Jalan

dan meminta fotocopy rangkap 2 kartu
SPM,SKTM,KTP,KK Rujukan Puskesmas
d. Petugas Pendaftaran melakukan konfirmasi data sesuai
membuat Kartu pendaftaran Pasien sesuai dengan
nomer registrasi pasien
e. Petugas Pendaftaran memberikan Kartu Pendaftaran
f. Petugas Pendaftaran membuat dan mengantarkan berkas
Pasien
UNIT TERKAIT PAT, IGD, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan
.
RESUME PASIEN RAWAT JALAN

RSDB/SPO/6.5/54
RSD BALUNG 01 1/1
DITETAPKAN
TANGGAL TERBIT Plt Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
2 PEBRUARI 2021 Kabupaten Jember
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN Proses pengisian blanko resume rawat jalan pada pasien dengan 3
kasus baru yang berbeda
TUJUAN Sebagai data informasi dan komunikasi medis
1. Resume pasien rawat jalan dibuat DPJP pada 1 pasien

KEBIJAKAN
dengan 3 kasus baru yang berbeda, yang berisi kondisi
pasien terkini ( kurang dari 6 bulan ).
2. Kebijakan Plt direktur RSD Balung Kabupaten Jember
Tentang Panduan dan SPO Resume Medis No:
445/38/SK/35.09.611 /III/ 2017
PROSEDUR 1. Petugas yang berwenang: DPJP
a. Input: resume rawat jalan berisi: diagnosis, alergi terhadap
obat, medika mentosa/terapi, prosedur bedah/operasi,
riwayat perawatan yang lalu/rawat inap.
b. Output: resume rawat jalan terisi dengan lengkap
a. Form Rekam Medis
b. Blanko resume pasien rawat jalan
4. Biaya: -
5. Standard waktu pelaksanaan: 15 menit setelah mendapatkan data
pasien
6. Uraian kegiatan:
a. Pasien teridentifikasi memiliki 3 kasus yang berbeda oleh
perawat rawat jalan
b. Perawat memberi tanda dan menuliskan supaya DPJP
membuat resume di status rekam medis dan menyediakan
blanko resume rawat jalan serta mengkomunikasikan
kepada DPJP untuk mengisi blanko resume
c. DPJP mengisi blanko resume setelah melakukan
pemeriksaan dan mempelajari riwayat penyakit pasien.
d. Setelah blanko terisi dengan lengkap DPJP
menandatanganinya sebagai bukti
UNIT TERKAIT Instalasi Rawat Jalan, Komite Medik
TERINTEGRASI

Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
PROSEDUR TERBIT
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Catatan perubahan subyektif dan obyektif, serta pengkajian

selanjutnya yang berdasarkan prinsip cost effectiveness.
Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi
yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan
mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik
arah
TUJUAN : Memudahkan pemberian pelayanan kesehatan dalam
mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien
PROSEDUR : 1. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi rawat
inap diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan yang
terlibat langsung dalam memberikan pelayanan kepada
pasien selama rawat inap ( dokter, perawat, bidan, ahli
gizi dan farmasi).
2. Lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi gawat
darurat diisi oleh semua pemberi pelayanan kesehatan
yang terlibat langsung dalam memberikan pelayanan
kepada pasien selama rawat inap ( dokter jaga dan
perawat/ bidan).
3. Semua pemberi asuhan menggunakan tinta warna hitam
4. Cara penulisan data dilembar catatan perkembangan
pasien terintegrasi dengan format problem oriented
TERINTEGRASI

dikenal dengan konsep S O A P. S O A P terdiri dari 4

bagian :
A. Subyektif (data subyektif) berisikan bagaimana
perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.
Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip
supaya dapat menggambarkan keadaan pasien.
B. Obyektif (data obyektif) berisikan data hasil
pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.
C. Assesmen ( pengkajian) berisikan bagaimana pendapat
pemeriksa mengenai data tersebut diatas dan
hubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan
tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter
(berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain
sebagainya) terhadap data subyektif dan obyektif
yang ada.
D. Plan (rencana) berisikan rencana selanjutnya, baik
diagnostik, pengobatan maupun penyuluhan.
UNIT TERKAIT : Instalasi rawat inap

ALUR PENATALAKSANAN PASIEN DENGAN NYERI

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.7/041 1/2
Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
PROSEDUR TERBIT
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan secara
aktual maupun potensial. Saat ini keluhan nyeri termasuk kedalam
tanda vital kelima. Nyeri merupakan salah satu alasan utama penderita
mencari pertolongan medis. Oleh karena itu pendekatan nyeri
berdasarkan mekanisme yang harus sudah dilakukan sejak awal hingga
akhir perawatan
TUJUAN : 1. Sebagai acuan petugas / staf rumah sakit dalam pengelolaan
nyeri, dapat mengkomunikasikan dan memberi edukasi
kepada pasien dan keluarga tentang nyeri dan manajemen
gejala sesuai konteks keyakinan pribadi, budaya, dan agama
mereka.
2. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Rumah Sakit
Kebijakan pelayanan seragam di RSD Balung.
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : Perawat

2. Persyaratan pelaksanaan kegiatan : Pasien yang mengalami
nyeri dan dilakukan pengkajian nyeri
3. Input dan Output
Input : Pasien yang mengeluh nyeri
Output: Pasien telah dilakukan pengkajian nyeri
4. UraianKegiatan :
A. Assesmen/Pengkajian Awal oleh Perawat
Lakukan assesmen nyeri pada semua pasien dengan
tanyakan intensitas nyeri :
• Gunakan skala Nyeri Numeric Rating Scale (NRS)
pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun dan
kelompokkan dalam 3 kategori:
Range > 0 : Tidak nyeri
range1 - 3 : Nyeri Ringan (sedikit mengganggu
aktifitas sehari-hari)
range 4 - 6 : Nyeri Sedang (gangguan nyata terhadap
ALUR PENATALAKSANAN PASIEN DENGAN NYERI

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.7/04 2/2
range7 - 10 : Nyeri Berat (tidak dapat melakukan

• Gunakan SkalaNyeri Wong Baker Faces Pain Scale
pada pasien (dewasa dan anak> 3 tahun) yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka
• Catat hasil assesmen nyeri dalam lembar Assesmen
Keperawatan.
B. Assesmen/Pengkajian Ulang oleh Perawat
• Kaji ulang skala pasien dengan NRS/ Wong Baker
setiap pergantian shift jaga perawat atau apabila ada
keluhan dari pasien
• Dalam Pengkajian ulang tersebut, perhatikan
> Keadaan umum, kesadaran
> Tanda-landa vital
> Keluhan gejala penyerta (hal yang memperberat
nyeri)
• Skore I - 3 (ringan) lakukan evaluasi lagi setiap 8 jam
sampai tidak ada keluhan nyeri Skore 4-6 (sedang)
lakukan evaluasi ulang setiap 4 jam Skore 7-10 (berat)
lakukan evaluasi ulang setiap I jam
• Catat dan dokumentasikan semua kegiatan yang
dilakukan
C. Penatalaksanaa
• Skala nyeri 1-3 Nyeri ringan (sedikit mengganggu
aktivitas sehari-hari) dilakukan oleh perawat. Bila
tidak teratasi lapor DPJP.
• Skala nyeri 4-7 Nyeri sedang (gangguan nyata
terhadap aktifitas sehari-hari) dilakukan oleh DPJP,
jika tidak teratasi harus konsul pada Tim Nyeri
• Skore 7-10 (berat) dilakukan oleh DPJP, jika tidak
teratasi harus konsul pada Tim Nyeri
D. Pendidikan
•Fasilitas keluarga untuk mendapatkan informasi dan
pemahaman tentang kondisi pasien saat ini.
•Berikan motivasi pada keluarga dalam memahami dan
pengambilan keputusan terhadap program pengobatan.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
• Jelaskan prognosis kemungkinan sembuh, kerusakan
fungsional ataupun meninggal.
UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Jalan
3. IGD
PELAYANAN SERAGAM

Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
Direktur Rumah Sakit Balung
PROSEDUR TERBIT
OPERASIONAL 7
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Adalah asuhan yang menghormati dan responsif terhadap

pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta
memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi
semua keputusan klinis yang memadai, tidak bergantung atas
kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan
TUJUAN :  Penyediaan pelayanan untuk mendukung dan merespon

setiap kebutuhan pasien yang unik
 Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama di
seluruh Rumah Sakit Daerah Balung

PROSEDUR : 1. Perencanaan dan pemberian asuhan kepada

setiap/masing-masing pasien mendapatkan pelayanan
yang sama
2. Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan
pasien.
3. Modifikasi asuhan pasien bila perlu.
4. Penuntasan asuhan pasien.
5. Perencanaan tindak lanjut.
UNIT TERKAIT : Seluruh instalasi pelayanan di rumah sakit

DISTRIBUSI MAKANAN

Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
STANDAR TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
PROSEDUR 2 PEBRUARI 2021
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Distribusi Makanan adalah peracikan makanan yang

dilakukan instalasi gizi untuk pasien yang dilaksanakan pada
jam-jam tertentu.
TUJUAN : 1. Sebagai acuan dalam distribusi makanan.
2. Makanan didistribusikan sesuai denganpermintaan makanan
pasien dan tepat waktu.
KEBIJAKAN : 1. Keputusan Direktur RSD. BalungNo : 800/006/SK/35.09.611/I
/2016 tentang Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Gizi.
2. SK Direktur No. 445/15/SK/35.09.611/I/2017Tentang
PROSEDUR : 1.Petugasdistribusi makanan mengambil kereta makanan dan

plato keruangdistribusi.
2. Petugas menghitung jumlah piring dan plato sesuai dengan
permintaan.
3. Petugas gizi menyiapkan alat penyaji (sendok nasi,sendok
makan, sendok sayur, tissu).
4. Petugas gizi memasang label diet pada plato diet khusus.
5. Petugas gizi mencuci tangan dahulu sebelum mendistribusikan
makanan.
6. Petugas gizi mengisi plato dengan menggunakan alat penyaji
(tidak menggunakan tangan langsung) yang dimulai dengan
mengisi makanan pokok, sayur, lauk hewani, lauk nabati, buah
dan snack sesuai dengan diet pasien.
7. Petugas gizi melakukan wraping makanan pasien
8. Petugas gizi menyerahkan makanan ke petugas distribusi
makanan.
9. Petugas distribusi mengecek makanan sesuai dengan jumlah
dan jenis diet.
10. Petugas distribusi makanan melakukan distribusi makan ke
ruangan dan menyajikan makan sampai ke meja pasien.
11. Petugas gizi melakukan pencatatan jumlah dan jenis diet yang
dilayani
UNIT TERKAIT : Ruang Rawat Inap
PEMBERIAN INFORMASI DAN EDUKASI

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.7/ 01 1/2
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
STANDAR
PROSEDUR TANGGAL TERBIT
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Pemberian materi informasi dan edukasi kepada pasien dan atau
PENGERTIAN keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatan pasien.
Memberikan Informasi dan edukasi tentang hal yang harus
TUJUAN diperhatikan pasien dan atau keluarga berhubungan dengan kondisi

kesehatan pasien.
1. Pasien/keluarga meminta informasi/penjelasan tentang kondisi
kesehatannya
2. Petugas menemui pasien/keluarga di tempat yang telah
disediakan untuk memberikan informasi dan edukasi.
a. Ucapkansalam " Selamat pagi/ siang/ sore/ malam, Bapak/
Ibu "Saya (nama), sebut departemen/ unit kerja. Pastikan
identitas pasien
b. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
PROSEDUR
c. Jelaskan materi informasi dan edukasi kepada pasien dan
atau keluarga
d. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga terhadap
materi informasi dan edukasi yang telah diberikan
e. Berikan formulir informasi dan edukasi untuk ditandatangani
oleh pasien atau keluarga
f. Berikan nomor telepon ruang perawatan yang biasa
dihubungi jika sewaktu – waktu diperlukan
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.7/ 01 2/2
g. Tawarkan bantuan kembali "Apakah masih ada yang dapat
saya bantu?”
h. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh
i. Berdiri ketika pasien hendak pulang
3. Flowchart kegiatan
EDUKATOR Pasien dan Keluarga
PROSEDUR
Pemberian Edukasi
Memberikan formulir edukasi untuk

ditandatangani oleh pasien atau keluarga
UNIT Semua Unit Pelayanan RSD Balung Jember

TRIAGE

Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
PROSEDUR TERBIT
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Triase adalah proses pemilihan pasien yang bertujuan untuk

menentukan prioritas penatalaksanaan dengan cara seleksi pasien
berdasar derajat kegawatan dan tingkat sumber daya yang
tersedia
TUJUAN : Tujuan triase bukan untuk diagnosis tetapi untuk melakukan
penilaian dan perencanaan intervansi.
1. Memberikan pelayanan secara cepat pada pasien gawat

darurat.
2. Memberikan penilaian klinis yang akurat dan adekuat.
3. Memberikan keputusan klinis berdasar penilaian klinis.
4. Memberikan intervensi klinis berdasarkan kondisi klinis
pasien gawat darurat.
5. Tercapainya kepuasan pasien dan keluarga.
KEBIJAKAN : Triase adalah system :

a. Seleksi masalah seorang penderita (dalam keadaan
sehari-hari). Pasien dalam status mendapatkan prioritas
pelayanan sampai upaya maksimal diberikan untuk
menyelamatkan jiwa pasien.
b. Seleksi penderita (dalam keasaan bencana). Pasien dalam
keadaan gawat darurat yang mempunyai harapan untuk
hidup, mendapatkan prioritas pelayanan seoptimal
mungkin.
Dilakukan apabila jumlah pasien melebihi kapasitas
/kemampuan penanganan pasien emergency.
TRIAGE
NO. DOKUMEN NO. REVISI NO. DOKUMEN

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.7/001 01 RSDB/SPO/6.7/001
Balung - Jember
68161
PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : IGD, Bidang Keperawatan ,

Tim Siaga Bencana RS.
a. Pasien JKN
b. Pasien Umum
3. Input dan Output
a. Input : Proses pemilihan pasien sesuai kegawatannya.
b. Out Put : kelancaran dalam pelayanan pasien IGD
4. Peralatan /Formulir/Fasilitas/Kelengkapan yang
digunakan :
a. Form Rekam Medis
b. Kebijakan triase
5. Biaya : -
6. Standar waktu pelaksanaan : sesuai skala prioritas pasien
UNIT TERKAIT : IGD, PAT

PENGGUNAAN RESTRAIN

Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
PROSEDUR TERBIT
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Suatu metode atau cara pembatasan yang disengaja terhadap

gerakan/perilaku pasien didalam pengobatan/perawatan di RS
dimana terdapat kecenderungan pasien tidak kooperatif
didalam proses perawatan atau cenderung membahayakan
TUJUAN : 1. Menjaga keamanan dan keselamatan pasien selama
perawatan.
2. Proses pengobatan dapat berlangsung optimal tanpa
terganggu oleh ketidakkooperatifan pasien demi
memperoleh hasil sesuai harapan
PROSEDUR : 1. Memberi salam kepada pasien atau keluarga.
2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang alasan
penggunaan restrain.
3. Apabila setuju maka wajib menandatangani persetujuan
tindakan yang terdokumentasi dalam rekam medis.
4. Melaksanakan tehnik tehnik restrain sesuai metode terpilih :
a. Tehnik jaket/Vest restrain
Bentuk restrain yang diaplikasikan pada badan pasien,
diletakkan diluar pakaian.
1.1 tahap pra interaksi
- mengumpulkan data tentang klien
- menyiapkan alat
1.2 tahap kerja
- memulai kegiatan dengan cara yang baik, memilih
alat restrain yang tepat
- memasang restrain pada klien dengan cepat dan
tepat, bantu klien dalam keadaan duduk jika tidak
ada kontra indikasi, pasang jaket restrain ke tubuh
PENGGUNAAN RESTRAIN

RSDB/SPO/6.7/131 01 3/3
RSD BALUNG
Balung - Jember
68161
pasien. Lalu masukkan tali ke lubang yang ada

dibawah tempat tidur atau ujung tali mengelilingi
kasur bawah.
- Pastikan tidak ada bagian vest yang berkerut
dibawah punggung klien, masukkan genggaman
tangan diantara restrain dan pasien untuk
memastikan bahwa pernafasan klien tidak terganggu.
- Hindari mengikat restrain pada side rail tempat
tidur, mengamankan restrain dari jangkauan klien.
- Melakukan pemeriksaan TTV, memperhatikan tubuh
yang di restrain, memperhatikan respon klien.
- Kontrak yang akan datang ( pelepasan restrain)
b. Tehnik Baju restrain
Sama seperti di atas perbedaan hanya pada alat restrain yang
digunakan
Tahapan kerja
- Pegang pundak klien dan tangan yang agresif,
berjalan dibelakang klien dan tetap waspada.
- Pakaikan baju dengan cepat.
- Handel tangan klien ke belakang seperti orang
diborgol, mengamankan restrain dari dari jangkauan
klien.
- Menyediakan keamanan dan kenyamanan sesuai
kebutuhan
- Observasi TTV, tubuh yang di restrain dan respon
klien.
c. Tehnik elbow restrain
Digunakan umumnya pada anak-anak atau bayi guna
mencegah anak menekuk tangan dan mencapai insisi atau
alat terapiutik lain yang menempel pada anak.tahapan kerja
sama dengan tahapan restrain di atas
d. Tehnik restrain extremitas
Digunakan untuk membatasi gerak extremitas, tahap
pelaksanaan sama dengan tahapan diatas, dilakukan pada
daerah extremitas yang tidak membahayakan pada keempat
extremitas dan gunakan bahan yang tidak mencederai klien.
PENGGUNAAN RESTRAIN

RSDB/SPO/6.7/131 01 3/3
RSD BALUNG
Balung - Jember
68161
e. Tehnik mummy restrain

Dilakukan pada bayi agar tidak bergerak dan jatuh/untuk
mengontrol pergerakan selama pemeriksaan, bentuknya
seperti grito bayi
UNIT TERKAIT : Ruang rawat Inap, IGD, Unit intensif

PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN KERING

RSD BALUNG RSDB/ SPO/ 2.2.5/ 010 01 1/1
DITETAPKAN,
Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Suatu tata cara menata, menyimpan, memelihara keamanan bahan

PENGERTIAN makanan kering baik kualitas maupun kuantitas di gudang bahan
makanan kering serta pencatatan dan pelaporannya.
1. Mempertahankan kondisi bahan makanan yang akan disimpan

2. Mencegah kerusakan bahan makanan
TUJUAN
3. Melayani kebutuhan bahan makanan
4. Memelihara kualitas bahan makanan yang akan disajikan.
1. Keputusan Direktur RSD. Balung No.445/46/35.09.611/V/2016 tentang

Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Gizi.
KEBIJAKAN 2. Dilakukan oleh petugas penerimaan di unit Produksi dan Distribusi
Makanan.
1. Bahan makanan yang akan disimpan, dimasukkan ke gudang bahan

kering.
PROSEDUR 2. Susun bahan makanan sesuai dengan jenis bahan makanan
3. Gunakan terlebih dahulu bahan makanan yang lebih awal disimpan
(FIFO) dan lebih dulu tanggal kadaluarsanya (FEFO)
4. Catat jumlah dan jenis bahan makanan yang disimpan.
UNIT TERKAIT -
PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH
NO. DOKUMEN
RSDB/ SPO/ 2.2.5/ 009 NO. REVISI HALAMAN
RSD BALUNG 01 1/1
DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Suatu tata cara menata, menyimpan, memelihara jumlah, kualitas, dan
keamanan bahan makanan basah di tempat penyimpanan bahan makanan
PENGERTIAN
basah.
1. Sebagai acuan dalam penyimpanan bahan makanan basah

TUJUAN 2. Tersedianya bahan makanan yang siap digunakan dalam jumlah dan
kualitas yang tepat sesuai dengan kebutuhan.

KEBIJAKAN 2. Dilakukan oleh petugas penerimaan di unit Produksi dan Distribusi
Makanan.
1. Bahan makanan yang akan disimpan, dimasukkan ke dalam lemari es

dengan suhu :
- Sayur dan Buah : 0 - 10o C
- Telor dan hasil Olahannya : 5 - 7o C
PROSEDUR - Daging sapi, daging ayam, Ikan : (-5) - 0o C
2. Lakukan pengecekan dan pencatatan suhu chiller dan freezer 2 kali
sehari.
3. Susun bahan makanan sesuai dengan jenis bahan makanan
4. Gunakan terlebih dahulu bahan makanan yang lebih awal disimpan
(FIFO). Catat jumlah dan jenis bahan makanan yang disimpan dan
digunakan
UNIT TERKAIT
PERAWATAN PASIEN DENGAN KONDISI KOMA

DITETAPKAN
PROSEDUR TERBIT
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Kondisi koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respon

dalam bentuk yang berat, kondisinya seperti tidur yang dalam
dimana pasien tidak dapat bangun dari tidurnya
TUJUAN :  Memberikan rasa puas secara jasmani dan rohani kepada

pasien dengan kondisi koma
 Memberikan rasa nyaman dan bebas nyeri pada pasien
dengan kondisi koma
 Memberikan rasa ikhlas dan tabah kepada keluarga pasien
dengan kondisi koma

PROSEDUR : 1. Persiapan
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau dokter
jaga melakukan assesmen kondisi koma terhadap pasien.
2. memenuhi kebutuhan emosi
a. menginformasikan kepada keluarga terkait kondisi
pasien
b. pendampingan keagamaan oleh petugas bina rohani
kepada pasien dengan kondisi terminal
c. memberikan kesempatan pada keluarga untuk
memberikan tuntunan menjelang ajal sesuai
agamanya
3. memenuhi kebutuhan jasmani pasien
a. perawat melakukan evaluasi vital sign/tanda-tanda
kehidupan pasien
b. membantu pasien mendapatkan posisi yang nyaman
dalam berbaring
c. memberikan obat-obatan anti nyeri
d. melakukan perawatan personal hygiene
e. memenuhi kebutuhan nutrisi melalui NGT atau
parenteral
UNIT TERKAIT : Ruang rawat inap, ICU, IGD, Bina rohani

PELAYANAN PASIEN ISOLASI

RSDB/SPO/6.7/001 01 1/1
RSD BALUNG
Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
PROSEDUR TERBIT
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Prosedur pelayanan pasien isolasi adalah langkah-langkah dalam

melakukan penanganan pada pasien dengan kasus infeksius yang
dapat menularkan ke orang lain atau karena mengganggu
lingkungan atau karena kehamilan resiko tinggi
TUJUAN : Melindungi pasien dan keluarganya serta petugas dari penularan

infeksi, gangguan lingkungan dan mencegah terjadinya penyulit
atau komplikasi pada pasien dengan kehamilan risiko tinggi

PROSEDUR : 1. Dokter dan perawat mengidentifikasi apakah pasien

memerlukan isolasi atau tidak
2. Menginformasikan / menjelaskan kepada keluarga bahwa
pasien memerlukan ruang isolasi dengan alas an sesuai
dengan kondisi diatas
3. Meminta persetujuan keluarga untuk memasukkan pasien
keruang isolasi / kekamar yang ditentukan untuk isolasi
pasien tersebut sesuai dengan kebijakan diatas
4. Setelah keluarga setuju pasien dipindahkan keruang
dimaksud
5. Berkoordinasi dengan unit / ruangan terkait dengan adanya
pasien yang akan masuk keruang isolasi atau kamar khusus
6. Menjalankan tatalaksana rawat isolasi
a. Kasus infeksi :
- Pintu kamar harus selalu ditutup
- Semua petugas yang merawat memakai alat
pelindung diri yang sesuai dengan jenis transmisi
untuk mencegah penularan infeksi
- Saat masuk dan sesudahnya dari kamar pasien
lakukan prosedur cuci tangan.
- Batasi pengunjung
- Untuk kasus menular : alat disposable setelah dipakai
dimusnahkan
- Perawat selektif dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien tersebut
b. Kasus psikiatrik / narkoba
- Melaksanakan pembatasan pengunjung
- Libatkan keluarga dalam memberikan asuhan
PELAYANAN PASIEN ISOLASI

RSDB/SPO/6.7/001 01 2/2
RSD BALUNG
keperawatan kepada pasien

c. Kasus Ibu dengan kehamilan dan bayi risiko tinggi
- Menjaga ketenangan ruangan
7. Pembatasan pengunjung
UNIT TERKAIT : 1. UGD
2. Ruang Rawat Inap
3. Administrasi
PRIVASI PASIEN

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.1/003 - 1/5
DITETAPKAN,
Plt Direktur
STANDAR Rumah Sakit Daerah Balung
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Bagian dari hak pasien yang menjamin kerahasian pasien selama
PENGERTIAN
pasien mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu Rumah Sakit.
Rumah Sakit menjunjung tinggi dan menjamin hak pasien dalam
TUJUAN privasi pasien untuk terjamin selama dalam pelayanan kesehatan di

Rumah Sakit Daerah Balung.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
KEBIJAKAN Nomor:445/22c/SK/35.09.611/XII/2016 tentang Pemberlakuan

Panduan dan SPO Perlindungan Privasi Pasien
1. PRIVASI IDENTITAS PASIEN :
a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang kesehatan pasien
agar tidak dapat dilihat/dibaca oleh khalayak umum.
b. Identitas pasien tidak dicantumkan di Nurse Station.
PROSEDUR 2. PRIVASI DI RUANG PERAWATAN :
a. Untuk kamar perwatan yang memuat lebih dari 1 orang agar
menempatkan pasien dalam satu kamar, tidak bercampur antara
pasien laki-laki dan perempuan dan terpasang gorden
b. Apabila keadaan point 1 tidak memungkinkan pasien pastikan
terpasang gorden/sampiran pada setiap tempat tidur.
PRIVASI PASIEN
BALUNG

c. Ruang perawatan jiwa pisahkan selain jenis kelamin bedakan
pintu ruang pasien anak dan dewasa.
d. Memastikan satu orang perawat (PP) dan satu orang dokter
(DPJP ) yang bertanggung jawab terhadap pasien.
e. Peliputan yang dilakukan oleh media massa baik berupa
wawancara maupun pengambilan gambar harus mendapatkan
ijin dari Bagian Humas, dokter yang merawat pasien,
pasien/keluarga
f. Melakukan wawancara terkait kesehatan, survey akreditasi,
penelitian harus seijin pasien.
3. PRIVASI DI RUANG PEMERIKSAAN / POLIKLINIK
a. Menempatkan pasien dalam ruangan pemeriksaan satu kamar
PROSEDUR pemeriksaan satu pasien.
b. Menutup gorden pada saat melakukan pemeriksaan.
c. Memasang selimut pada saat melakukan pemeriksaan.
d. Memberitahukan pasien/keluarga pasien akan dilakukan
pemeriksaan dan memberikan kesempatan ijin keluarga pasien
untuk melihat jalannya pemeriksaan seijin dari pasien dan
sesuai indikasi.
e. Menutup pintu kamar pada saa dilakukan pemeriksaan.
4. PRIVASI MELAKUKAN TINDAKAN
a. Membuka bagian yang akan dilakukan intervensi.
b. Kalau perlu memberikan pakaian khusus pada pasien.
c. Menutup pintu dan keluarga pasien menunggu diluar
ruangan/memberina untuk menunggu kepda yang mempunyai
keterkaitan kepentingan dengan kondisi pasien.
PRIVASI PASIEN
BALUNG

5. PRIVASI MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR
a. Memberitahukan keluarga pasien akan, pasien akan
dimandikan.
b. Menutup gorden dan menyarankan keluarga pasien menunggu
diluar.
c. Membuka pakaian pada bagian-bagian tubuh yang hanya akan
dibersihkan saja secara bertahap.
d. Menggunakan selimut mandi.
e. Tindakan sesuai prosedur keperawatan memandikan pasien di
tempat tidur
6. PRIVASI BAB / BAK DI TEMPAT TIDUR
a. Memberitahukan keluarga pasien agar menunggu diluar.
PROSEDUR b. Menutup gorden.
c. Membuka pakaian bawah pasien
d. Menutup pasien dengan selimut mandi.
e. Tindakan sesuai prosedur keperawatan membantu pasien
BAB/BAK.
7. PRIVASI TRANSPORTASI
a. Menutup tubuh pasien dengan selimut.
b. Memastikan bahwa semua bagian tubuh pasien tertutup kecuali
muka pasien.
c. Menaikkan pengaman brancard/bed.
8. PRIVASI DI KAMAR OPERASI.
a. Membuka bagian/area yang akan dioperasi.
b. Tidak membicarakan privasi pasien walaupun pasien sudah
diberikan anastesi.
PRIVASI PASIEN
BALUNG

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.1/003 - 4/ 5
c. Jangan tertawa/menertawakan keadaan pasien walaupun pasien
dalam kondisi terbius.
d. Bila ada CCTV saat kondisi pasien tidak menggunakan penutup
badan, non aktifkan CCTV.
e. Menutup kembali semua tubuh pasien pada saat selesai operasi.
9. PRIVASI REKAM MEDIK

a. Memastikan penempatan Rekam Medik pasien di tempat yang
aman ( terlindung dan resiko rusak,
b. diubah-ubah tidak dapat diakses atau dipergunakan oleh pihak
yang tidak berwenang ).
c. Rekam medis hanya boleh dibawa oleh petugas Rumah Sakit
PROSEDUR
Daerah Balung
d. Tidak dibenarkan Rekam medis dibaca oleh semua orang
kecuali dokter/perawat yang merawat pasien tersebut atau
tenaga kesehatan yang berkepentingan dengan sekembuhan
pasien.
e. Semua status pasien pulang dilihat kelangkapan, pencatatan,
kerapihan dan di dokumentasikan untuk dikembalikan ke
Rekam Medik.
f. Rekam medis akan dimusnakan sesuai dengan aturan yang
berlaku.
10. PRIVASI DIAKHIR KEHIDUPAN
a. Keluarga pasien diinformasikan kondisi pasien.
PRIVASI PASIEN
BALUNG

b. Bila pasien dirawat di bangsal maka pasien dipindahkan
ketempat khusus atau dengan menutup gorden sehingga
terpisah dari pandangan pasien lainnya.
c. Mengurangi kegiatan di kamar tersebut atau meminimalkan
PROSEDUR kebisingan.
d. Memfasilitas bila keluarga pasien membutuhkan
pendampingan rohaniawan.
e. Keluarga pasien diperbolehkan mendampingi saat akhir
kehidupan selama tidak ada kegiatan pemberian asuhan
medic/keperawatan
UNIT TERKAIT Seluruh komponen Rumah Sakit Daerah Balung

PENOLAKAN RESUSITASI /
DO NOT RESUSITATION (DNR)
NO. REVISI
-
NO. DOKUMEN \HALAMAN
RSD BALUNG RSDB/SPO/6.1/ . 1/4
DITETAPKAN,
Plt Direktur
Rumah Sakit Daerah Balung
STANDAR TANGGAL TERBIT
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak
melakukan CPR. Hal ini berarti bahwa dokter, perawat, dan tenaga
PENGERTIAN emergensi medis tidak akan melakukan usaha CPR emergensi bila
pernapasan maupun jantung pasien berhenti..
1. Untuk menyediakan suatu proses di mana pasien bisa memilih

prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis
emergensi dalam kasus henti jantung atau henti napas.
2. Untuk memastikan bahwa pengambilan keputusan untuk
TUJUAN melakukan tindakan Do Not Resusitation (DNR) tidak
disalahartikan / misinterpretasi.
3. Untuk memastikan terjadinya komunikasi dan pencatatan yang
jelas dan terstandarisasi mengenai pengambilan keputusan DNR

Nomor:445/34/SK/35.09.611/X/2016 tentang Pemberlakuan
KEBIJAKAN
Panduan dan SPO Penolakan Resusitasi/ Do Not Resusitation
(DNR)

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.1/............ - 2/4
1. Petugas yang berwenang: Dokter
2. Peralatan / formulir/ fasilitas/ kelengkapan yang digunakan :
a. Catatan rekam Medis Pasien
b. Formulir Persetujuan DNR
c. Formulir Instruksi DNR
d. Formulir Tindakan DNR
e. Alat tulis
a. Pastikan suasana tenang, kondusif, dan jaga privasi pasien
b. Ucapkan salam, perkenalkan nama, profesi dan tempat anda
bekerja.
c. Jelaskan kepada pasien bahwa anda akan berdiskusi dengan
pasien dan keluarga.
d. Tanyakan kepada pasien kehadiran orang-orang/anggota
PROSEDUR
keluarga yang ingin dilibatkan pasien dalam diskusi ini.
e. Jika pasien tidak keberatan, ajak satu orang perawat untuk
mendampingi selama diskusi.
f. Berikan pertanyaan umum: "Bagaimanakah pandangan anda
terhadap penyakit dan tata laksana yang anda jalani?
g. Berikan pertanyaan" Apa yang anda ingin kami lakukan jika
suatu-waktu anda menjadi terlalu sakit untuk dapat berbicara
dengan kami"
h. Berikan pertanyaan terkait tindakan resusitasi:
"Meskipun hal ini jarang terjadi, saya perlu untuk
mempertimbangkan mengenai tindakan apa yang harus kami
lakukan jika jantung Anda berhenti?"

"Beberapa orang memiliki pandangan yang kuat terhadap
seberapa banyak penanganan yang ingin mereka terima jika
mereka menjad; sangat sakit. Saya ingin tahu apakah Anda
pernah memikirkan nal ini?"
i. Berusahalah untuk membangun pemahaman pasien mengenai
situasinya saat ini, sifat dasar resusitasi, kemungkinan ringkat
keberhasilan resusitasi jika dilakukan, serta harapan dan
keinginan pasien. Pasien dan keluarganya sering memiliki
harapan / ekspektasi yang tidak nyata dari nilai resusitasi,
j. Berikan informasi informasi mengenai RJP menggunakan kata-
kata sederhana yang dapat dimengerti oleh pasien
k. Jika tidak tercapai kesepakatan, berikan pendapat dari sudut
pandang dokter mengenai kondisi pasien dan tindakan RJP.
PROSEDUR Dapat dengan menyatakan: "Pendapat saya mungkin berbeda
dengan apa yang Anda inginkan. Karena alasan itu saya ingin
berdiskusi dengan Anda."
l. Jika sudah ada keputusan, catat nasi] diskusi pasien dan
keluarga mengenai keputusan penoiakan resusitasi dalam rekam
medis pasien.
m. Minta pasien/keluarga pasien untuk menandatangani Formulir
Persetujuan DNR
n. Isi dan tandatangani formulir Instruksi DNR
o. Siapkan gelang DNR (warna ungu), isi label gelang dengan
identitas pasien.

p. Jelaskan kepada pasien dan atau keluarga pasien maksud dan
tujuan pemasangan gelang DNR,
"Bapak/ibu, saya akan memasang gelang DNR ini padu
pergelangan tangan pasien. Tujuannya adalah sebagai sararia
tambahan untuk memberitahu petugas kesehatan/Tim
Kegawatdamratan Medis bahwa pasien tidakboleh dilakukan
PROSEDUR resusitasi."
q. Lakukan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan atau
keluarga pasien memahami informasi yang diberikan
r. Ucapkan salam dan terimakasih, tinggalkan ruang pasien
s. Beritahukan keputusan DNR saat pergantian petugas /
pengoperan pasien ke petugas / unit lainnya

2. Instalasi Rawat Intensif
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Bedah Sentral

DITETAPKAN,
Plt Direktur
PROSEDUR
2 PEBRUARI 2021
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Pemberian informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
keluarga merupakan suatu proses pemberian informasi yang
PENGERTIAN dilakukan oleh petugas kepada pasien dan keluarga tentang hak dan
kewajiban pasien dan keluarga selama menjalani perawatan di
1. Tujuan Umum
Melaksanakan tanggung jawab rumah sakit terkait pemenuhan
hak pasien dan keluarga, yaitu hak pasien dan keluarga untuk
meraperoleh informasi.
TUJUAN
2. Tujuan Khusus
Pasien dan keluarga memahami tentang hak dan kewajiban pasien
dan keluarga selama menjalani perawatan di Rumah Sakit Daerah
Balung.
KEBIJAKAN Nomor:445/24d/SK/35.09.611/XII/2016 tentang Pemberlakuan

Panduan Hak Pasien Dan Keluarga Rumah Sakit Daerah Balung
1. Petugas yang berwenang:
Petugas admisi rumah sakit
PROSEDUR 2. Input dan Output

a. Input : Pemberian informasi tentang hak dan kewajiban
pasien dan keluarga di Rumah Sakit Daerah Balung.

b. Output : Pasien dan keluarga pasien memahami hak dan
kewajiban pasien dan keluarga selama menjalani perawatan di
3. Peralatan/ Formulir / Fasilitas/ Kelengkapan yang digunakan:
a. Formulir Hak dan Kewajiban Pasien dan Keluarga;
b. Alat tulis.
4. Biaya : -
5. Uraian Kegiatan:
Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien Untuk Pasien
Yang Akan Rawat Inap dan Pasien Baru (baru pertama kali rawat
jalan):
a. Ucapkan salam Selamat pagi/ siang/ sore/ malam, Bapak/
Ibu"dan perkenalkan diri (sebutkan nama anda, profesi dan
PROSEDUR unit anda bekerja).

b. Jelaskan tugas yang akan dilakukan " saya akan memberikan
informasi tentang hak dan kewajiban bapak/ ibu selama
menjalani perawatan di rumah sakit"
c. Berikan formulir hak dan kewajiban pasien dan keluarga
d. Minta pasien/ keluarga pasien untuk membacanya sambil
dijelaskan secara singkat.
e. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya
apabila belum jelas.
f. Bila pasien sudah jelas, lanjutkan prosedur persetujuan
umum.
g. Bila pasien sudah jelas, lanjutkan prosedur persetujuan
umum.

h. Minta pasien/ keluarga pasien untuk menandatangani bukti
bahwa telah mendapat informasi tentang hak dan kewajiban
pasien pada lembar Persetujuan Umum.
i. Ucapkan terimakasih.
Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien Untuk Pasien

dan Pengunjung di area publik
a. Informasi tentang hak dan kewajiban pasien harus bisa di akses
PROSEDUR
dengan mudah oleh pasien dan pengunjung di Rumah Sakit
Daerah Balung.
b. Informasi di sajikan dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca.
c. Informasi hak dan kewajiban pasien disampaikan berupa banner
atau poster.
d. Informasi hak dan kewajiban pasien diletakkan di area pasien
dan pengunjung.
1. Pelayanan Administrasi Terpadu
UNIT TERKAIT
6. Instalasi Gizi
7. Instalasi Farmasi
8. Instalasi Radiologi
9. Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana
10. Unit Rekam Medis
PROSEDUR
ASSESMEN INFORMASI RAWAT INAP

Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
Direktur Rumah Sakit Balung
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh
petugas kesehatan (dokter, perawat dan petugas kesehatan lain
yang terkait) kepada pasien dan keluarganya yang dapat
mencerminkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan
mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan.
TUJUAN Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien
dan keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada
pasien, meminimalkan komplain, sebagai alat komunikasi
efektif, sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yang
komperehensif serta sebagai aspek lega.
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur rumah Sakit Daerah Balung nomor :
445/15/SK/35.09.611/I/2017 Tentang Assesmen informasi pasien
rawat jalan dan rawat inap
PROSEDUR 1. Menerima pasien masuk dan menempatkan pasien sesuai
ketentuan yang berlaku di RSD Balung
2. Memperkenalkan diri
3. Memberikan orientasi pasien dan keluarga yang akan
masuk perawatan untuk melihat fasilitas
4. Menginformasikan fasilitas ruang perawatan, dokter dan
perawat yang merawat, hak dan kewajiban pasien,
peraturan dan tata tertib ruang perawatan
5. Melaksanakan pengkajian fisik dan pemeriksaan penunjang
sesuai pesanan, menyusun perencanaan dan membuat catatan
perkembangan pasien, konsultasi dokter dan rencana pulang
perawatan
6. Edukasi kesehatan berhubungan dengan perawatan pasien
7. Kebijakan rumah sakit berhubungan dengan hak pasien pulang
atas permintaan pasien/keluarga (pulang paksa), cuti pasien
dengan syarat dan kriteria
8. Persetujuan dan penolakan pasien dalam tindakan medis dan
keperawatan
9. Mendokumentasikan seluruh informasi yng diterima pasien
PROSEDUR
ASSESMEN INFORMASI RAWAT INAP

Balung - Jember
68161
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap RSD Balung

2. SMF semua departemen
3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis RSD Balung
4. Customer service RSD Balung
5. Bagian Kedokteran
6. Bagian Keperawatan
7. Komite Medik
8. Komite Keperawatan
PANDUAN
SECOND OPINION
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG JEMBER

Jalan Rambipuji No. 19 Balung Telp. (0336) 621017, 621595,623789 FAX. (0336) 623877
KABUPATEN JEMBER
2021
BAB I
DEFINISI
A. Definisi
1. Second opinion atau mencari second opinion yang berbeda adalah pendapat medis
yang diberikan oleh seorang dokter dalam memberikan diagnosa pasti akan kesehatan
pasiennya untuk memastikan/meyakinkan diagnosa yang telah diberikan oleh dokter
lain terkait dengan kesehatannya sesuai dengan kondisi penyakit yang dideritanya.
2. Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang mengandung resiko tinggi adalah
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi, yang dengan probabilitas tertentu dapat
mengakibatkan kematian atau kecacatan (kehilangan anggota badan atau kerusakan
fungsi organ tubuh tertentu), misalnya tindakan bedah atau tindakan invasif tertentu;
3. Tindakan medik adalah tindakan yang bersifat diagnostik terapeutik yang dilakukan
terhadap pasien.
4. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit, baik dalam keadaan
sehat maupun sakit.
5. Dokter adalah dokter umum/dokter spesialis dan dokter gigi /dokter gigi spesialis yang
bekerja di rumah sakit.
6. Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami, menganalisisnya, dan
menggunakannya dalam membuat persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi.
B. Tujuan
1. Mendapatkan perspekstif yang berbeda
2. Memastikan perbandingan diagnose untuk mendapatkan kepastian
3. Meyakinkan atas keragu-raguan pada diri pasien akan diagnose yang telah diberikan.
C. Fungsi
1. Memberikan kenyamanan akan diagnosa pasti dari dokter lain.
2. Menciptakan keakuratan dan kevalidan tindakan medis yang nantinya akan dilakukan.
3. Memantabkan pengambilan keputusan yang lebih rasional terhadap penyakit dan proses
perawatan serta pengobatan pada diri pasien.
4. Mendorong dokter melakukan kehati-hatian dalam mengobati pasien
5. Sebagai suatu proses edukasi masyarakat dalam bidang kedokteran dan kesehatan
1
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Penanggung jawab pemberian second opinion

1. Dokter dan Praktisi medis yang berkompeten dibidang dan keahliannya.
2. Dokter DPJP pasien
B. Penerima informasi Second opinion

1. Pasien
2. Keluarga yang mempunyai hubungan dekat dengan pasien (sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan)
C. Unit Terkait
1. Rawat Jalan
2. Rawat inap
3. IGD
4. IBS
D. Tindakan yang dapat dimintakan Second Opinion

1. Tindakan operasi: appendictomi, tonsilektomi, caesar,dll
2. Mengadviskan pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat besar
3. Diagnosis dokter yang meragukan : biasanya dokter tersebut menggunakan istilah
“gejala” seperti gejala tifus, gejala ADHD, gejala demam berdarah, gejala usus buntu.
Atau diagnosis autis ringan, ADHD ringan dan gangguan perilaku lainnya.
4. Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh institusi kesehatan
nasional atau internasional : seperti pengobatan dan terapi bioresonansi.
2
BAB III
TATA LAKSANA
A. Tata laksana melakukan Second Opinion

1. Pasien dan keluarga pasien yang telah menjalani pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan oleh dokter di Rumah Sakit.
2. Mencari informasi sebanyak-banyaknya dari berbagai media untuk mendapatkan bahan
pertimbangan sebelum mengambil tindakan mencari second opinion.
3. Pemilihan second opinion berdasarkan kepada dokter yang sesuai kompetensinya atau
keahliannya.
4. Mencari second opinion terhadap dokter yang dapat menjelaskan dengan mudah, jelas,
lengkap dan dapat menggambarkan apa kebutuhan medis yang diperlukan dan
disesuaikan dengan kondisi real penyakit yang dideritanya.
5. Second opinion dimungkinkan untuk mendapatkan peneguhan/meyakinkan
6. Second opinion dimungkinkan apabila keterangan pendapat dokter tidak jelas,
membingungkan atau kurang meyakinkan
7. Second opinion dimungkinkan apabila hasil diagnosis tidak cocok dengan keluhan yang
dirasakan sehingga meragukan.
8. Second opinion dimungkinkan apabila gejala tidak ditemukan atau tidak sepenuhnya
dieksplorasi
9. Second opinion dimungkinkan apabila telah menjalani pengobatan, perawatan tetapi
kondisi tidak kunjung membaik.
10. Second opinion dimungkinkan apabila dokter merekomendasikan pengobatan, perawatan
lanjutan tetapi kondisi masih belum merasa seperti yang direkomendasikan oleh dokter
11. Second opinion dimungkinan apabila pasien meragukan bidang keilmuan khususnya
keahliannya dokter dibidangnya.
B. Tata laksana Indikasi dilakukannya Second opinion

1. Keputusan dokter tentang tindakan operasi, di antaranya operasi usus buntu, operasi
amandel (tonsilektomi), operasi caesar, operasi hordeolum (bintitan), operasi ligasi
ductus lacrimalis (mata belekan dan berair terus)dan tindakan operasi lainnya.
2. Keputusan dokter tentang pemberian obat jangka panjang lebih dari 2 minggu, misalnya
pemberian obat TBC jangka panjang, pemberian antibiotika jangka panjang, pemberian
obat anti alergi jangka panjang dan pemberian obat-obat jangka panjang lannya
3. Keputusan dokter dalam mengadviskan pemberian obat yang sangat mahal : baik obat
minum, antibiotika atau pemberian susu
3
4. Kebiasaan dokter memberikan terlalu sering antibiotika berlebihan pada kasus yang tidak
seharusnya diberikan : seperti infeksi saluran napas, diare, muntah, demam virus, dan
sebagainya. Biasanya dokter memberikan diagnosis infeksi virus tetapi selalu diberi
antibiotika.
5. Keputusan dokter dalam mengadviskan pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat
besar dan tidak sesuai dengan indikasi penyakit yang diderita
6. Keputusan dokter tentang suatu penyakit yang berulang diderita misalnya : penyakit tifus
berulang, pada kasus ini sering terjadi overdiagnosis tidak mengalami tifus tetapi diobati
tifus karena hasil pemeriksaan laboratorium yang menyesatkan
7. Keputusan diagnosis dokter yang meragukan : biasanya dokter tersebut menggunakan
istilah "gejala" seperti gejala tifus, gejala ADHD, gejala demam berdarah, gejala usus
buntu. Atau diagnosis autis ringan, ADHD ringan dan gangguan perilaku lainnya.
8. Keputusan pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh institusi
kesehatan nasional atau internasional dan tidak memiliki dasar evidance base medicine
(kejadian ilmiah berbasis bukti penelitian di bidang kedokteran): seperti pengobatan dan
terapi bioresonansi, pemeriksaan alergi IGG4 dikirim ke Amerika, pemeriksaan alergi
melalui rambut dan terapi bandul.
C. Tata laksana kejelasan/kepastian informasi yang disampaikan

1. Kejelasan informasi bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti kepada pasien.
2. Kejelasan informasi usulan dilakukan tindakan medik (diagnosis penyakit).
3. Kejelasan informasi manfaat dan kekurangan yang diharapkan dari tindakan medik yang
direncanakan.
4. kejelasan informasi alternatif tindakan medis lain yang dapat dilakukan.
5. Kejelasan informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan
medik yang akan dilakukan (purpose of medical procedure)
6. Kejelasan informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang akan
dilakukan (contemplated medical procedure)
7. Kejelasan informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis
tersebut dilakukan (prognosis with and without medical procedure)
8. Kejelasan informasi risiko (risk inherentin such medical procedure) atau akibat pasti jika
tindakan medik direncanakan tidak dilakukan.
9. Kejelasan informasi dan penjelasan tentang risiko dan mungkin komplikasi yang terjadi.
10. Kejelasan informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan medik.
11. Kejelasan tentang dokter dan tenaga medis yang bertanggung jawab/tim dalam
melakukan tindakan medis
4
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Formulir permintaan second opinion

2. Formulir catatan Medis pasien, termasuk semua hasil pemeriksaan penunjang
5
PERLINDUNGAN KEKERASAN FISIK

DITETAPKAN,
Plt Direktur
STANDAR
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi pasien dari
penganiyaan fisik yang dilakukan pengunjung pasien lain dan petugas
PENGERTIAN
serta perlindungan terhadap kekerasan, kelalaian perawatan, layanan
yang kurang atau bantunag dalam hal terjadinya kebakaran.
1. Memberikan rasa nyaman bagi pengunjung baik pasien rawat inap
maupun rawat jalan
2. Mengidentifikasi kelompok yang tidak mampu melindungi diri
TUJUAN
sendiri (bayi anak-anak serta lansia)
3. Cepat menanggapi dan mambantu mereka yang berada dalam
bahaya
Nomor:445/28c/SK/35.09.611/IX/2016 tentang Pemberlakuan
KEBIJAKAN
Panduan dan SPO Perlindungan Kekerasan Fisik Rumah Sakit Daerah
Balung
1. Perlindungan Tindak Kekerasan secara Umum
PROSEDUR a. Petugas medis dimasing-masing unit pelayanan
mengidentifikasi pasien yang berisiko terkenanya tindak
kekerasan / yang memerlukan perlindungan.
BALUNG

b. Petugas medis menempatkan pasien / tempat tidur pasien
sesuai dengan kategori setiap kasus yang diderita pasien
c. Petugas medis menginformasikan/meminta keluarga pasien
untuk dapat membantu menjaga pasien Selama proses
pengobatan di Rumah Sakit
d. Dilakukannya sistem jam berkunjung pasien, dengan batasan-
batasan tertentu untuk dapat memonitor kondisi pasien, baik
memonitor dari sisi kesehatan maupun risiko kekerasan.
e. Disediakan kartu jaga/penunggu pasien selama proses rawat
inap untuk keluarga pasien yang mendampingi pasien jaga
malam.
f. Dilakukan monitor dengan media CCTV pada lokasi
PROSEDUR terpencil/terisolasi, pemantauan individu yang dicurigai akan
melakukan tindakan kekerasan, identifikasi pengunjung dan
pengawasan keamanan.
g. Disusun mekanisme/sistem pengawasan yang terpadu antara
perawat/petugas dengan satuan pengamanan rumah sakit untuk
mengantisipasi kondisi terjadinya kekerasan fisik, dsb.
2. Pemantauan Wilayah Terpencil atau Terisolasi
a. Pemantauan wilayah terpencil atau terisolasi dilakukan dan
menjadi tanggung jawab petugas keamanan rumah sakit.
b. Petugas keamanan melakukan kontrol/ronde ke wilayah-
wilayah yang terpencil/terisolasi atau wilayah-wilayah yang
dicurigai sering terjadinya tindak kekerasaan kepada pasien,
khususnya ruang rawat inap bayi, anak-anak, manula dan orang
tua yang tidak dapat melindungi dirinya sendiri
BALUNG

c. Pengaturan waktu kontrol petugas dilakukan secara berkala
dalam setiap shift dengan waktu yang sudah ditentukan secara
acak oleh kepala keamanan rumah sakit.
d. Pemantauan wilayah terpencil dapat dilakukan dengan media
telekomunikasi berupa CCTV yang terpasang tersembunyi
diarea yang dimaksud.
PROSEDUR
e. Setiap melakukan kontrol/ronde, petugas keamanan melakukan
pengecekan keseluruhan wilayah yang menjadi jangkauannya.
f. Untuk memastikan pelaksanaan kontrol petugas keamanan,
disediakan kartu control (checklist) yang harus dibawa oleh
petugas keamanan ke setiap wilayah dan meminta tanda tangan
petugas, perawat dimana ruangan/lokasi tersebut dilakukan
pengontrolan.
UNIT TERKAIT 1. Satuan pengamanan rumah sakit

PELAYANAN KEROHANIAN

DITETAPKAN,
Plt Direktur
PROSEDUR
2 PEBRUARI 2021
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Pelayanan kerohanian adalah suatu usaha bimbingan yang diberikan
oleh petugas RSD Balung kepada pasien, agar mampu melaksanakan
PENGERTIAN
ibadah sesuai dengan keyakinan dan agama yang dianut masing-
masing.
1. Menciptakan suasana religi kepada pasien sebagai langkah untuk
mempercepat kesembuhan rohani/jiwa bagi pasien.
2. Memberikan motivasi dan semangat hidup untuk mendekatkan diri
TUJUAN kepada Tuhan YME selama proses pelayanan kesehatan.

3. Menciptakan kenyamanan dan ketenangan bagi pasien dan
keluarga selama menjalani pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Daerah Balung
Nomor:445/27c/SK/35.09.611/IX/2016 Tentang Pemberlakuan
KEBIJAKAN
Panduan dan SPO Pelayanan Kerohanian Pasien Rumah Sakit Daerah
Balung
1. Pasien dan atau keluarga meminta pelayanan kerohanian kepada
perawat atau petugas rawat inap yang berdinas pada saat itu.
2. Perawat atau petugas memberikan/menawarkan kebutuhan
PROSEDUR pelayanan kerohanian pasien yang disediakan oleh Rumah Sakit

Daerah Balung atau pasien dan keluarga mempunyai atau
membawa pemuka agama (kerohaniawan) sendiri yang ditunjuk
oleh pasien dan keluarga.

3. Perawat atau petugas memberikan formulir permintaan pelayanan
kerohanian yang diinginkan sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut.
4. Perawat dan pasien atau keluarga menandatangani lembar
formulir permintaan kerohaniawan sesuai dengan lembar isian
yang ada.
5. Pelaksanaan pelayanan kerohanian, meliputi :
a. Pelayanan kerohanian disediakan oleh Rumah Sakit
Perawat dan atau petugas menghubungi unit kerohanian rumah
sakit dan melaporkan akan adanya kebutuhan pelayanan
kerohanian bagi pasien rawat inap.
1) Unit kerohanian memastikan agama dan kepercayaan yang
dianut pasien.
2) Unit kerohanian menghubungi pemuka agama yang sesuai
PROSEDUR dengan permintaan pasien dan atau keluarganya.

3) Bila diperlukan, unit kerohanian mengantar pemuka agama
yang dimaksud menuju ruangan rawat inap pasien berada.
4) Unit kerohanian dan perawat ruangan menyiapkan segala
keperluan dan fasilitas yang dibutuhkan selama proses
pelayanan berlangsung.
b. Pelayanan kerohanian dari pasien dan keluarga
1) Pasien dan atau keluarga pasien menghubungi sendiri
pemuka agama yang dianutnya.
2) Perawat atau petugas menghubungi unit kerohanian untuk
membantu menyiapkan segala keperluan dan fasilitas yang
dibutuhkan selama proses pelayanan berlangsung.
3) Perawat atau petugas mempersilahkan pemuka agama
pasien untuk mengisi buku tamu/kunjungan yang sudah ada.

6. Perawat memastikan bahwa selama proses pelayanan kerohanian
yang dilakukan terhadap pasien dapat berjalan dengan lancar dan
tertib.
7. Perawat menyediakan fasilitas dan perlengkapan yang dibutuhkan
untuk kelancaran proses pelayanan kerohanian.
8. Bila diperlukan, Rumah Sakit menyediakan tempat khusus selama
proses kerohanian dilakukan agar tidak mengganggu proses
PROSEDUR
pelayanan kesehatan bagi pasien lainnya.
9. Setelah dilakukan pelayanan kerohanian, perawat memberikan
formulir isian yang diisi oleh pemuka agama atau kerohaniawan
sebagai tindakan/pemberian kerohaniawan kepada pasien serta
menandatangani formulir tersebut.
10. Semua formulir selama proses pelayanan kerohanian
didokumentasi di berkas rekam medis pasien.
UNIT TERKAIT 1. Tim Bina Rohani

PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN

DITETAPKAN,
Plt Direktur
PROSEDUR
2 PEBRUARI 2021
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Perlindungan barang milik pasien merupakan langkah-langkah rumah
sakit dalam melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
PENGERTIAN kehilangan. Perlindungan yang dimaksud berupa: himbauan,

pemberitahuan dan kegiatan penyimpanan/ penitipan barang milik
pasien di Rumah Sakit Daerah (RSD) Balung Jember.
1. Meningkatkan mutu pelayanan umum RSD Balung Jember yang
berkaitan dengan perlindungan barang berharga milik pasien;
2. Memberi pedoman bagi petugas dalam melakukan kegiatan
terkait perlindungan barang milik pasien;
TUJUAN
3. Memberi perlindungan terhadapbarang pasien dari
pencurian/kehilangan;
4. Memberi rasa aman dan nyaman bagi pasien/ keluarganya selama
mendapatkan pelayanan di RSD Balung Jember.
Nomor:445/24f/SK/35.09.611/VII/2016 tentang Pemberlakuan
KEBIJAKAN
Panduan dan SPO Perlindungan Harta Pasien Rumah Sakit Daerah
Balung
1. Petugas yang berwenang:
a. Satuan Pengamanan (Satpam).
b. Petugas Kesehatan yang bertugas di tempat pasien dirawat
PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN

2. Sasaran
a. Pasien emergensi,
b. Pasien rawat sehari,
Pasien rawat inap yang tidak mampu mengamankan barang
miliknya dan tidak mampu membuat keputusan mengenai
barang pribadinya.
3. Input dan Output
PROSEDUR a. Input : Barang milik pasien yang dibawa dan berada di

lingkungan RSD Balung Jember.
b. Output : Barang pasien terjaga keamanannya.
4. Peralatan/Formulir/Fasilitas/Kelengkapan yang digunakan:
a. Formulir inventarisasi barang pasien.
b. Formulir Penitipan Barang.
c. Formulir Pengambilan Barang.
Tempat penyimpanan barang.
1. Instalasi Rawat Jalan;
2. Instalasi Rawat Inap;
UNIT TERKAIT
3. Instalasi Gawat Darurat;
PROSEDUR
ASSESMEN PASIEN TERMINAL

Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN Keadaan Terminal adalah suatu keadaan sakit dimana menurut
akal sehat tidak tidak ada harapan lagi bagi si sakit untuk sembuh.
Kematian adalah suatu keadaan terputusnya hubungan tubuh
dengan dunia luar yang ditandai dengan tidak adanya denyut nadi,
tidak bernafas selama beberapa menit dan ketiadaan segala refleks,
serta ketiadaan kegiatan otak dan sudah dinyatakan oleh dokter
yang berwenang.
TUJUAN Agar pasien mendapatkan ketenangan dalam proses menuju
kematian.
KEBIJAKAN Kebijakan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
No : 445/15/SK/35.09.611/I/2017 tentang pasien terminal di RSD
Balung.
PROSEDUR Melakukan asesmen Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian
1. Kehilangan Tonus Otot,yang ditandai dengan :
a. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
b. Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek
menelan.
c. Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea,
muntah, perut kembung, obstipasi.
d. Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
e. Gerakan tubuh yang terbatas.
2. Kelambatan dalam Sirkulasi, yang ditandai dengan :
a. Kemunduran dalam sensasi.
b. Cyanosis pada daerah ekstermitas.
c. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan,
telinga dan hidung.
3. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
a. Nadi lambat dan lemah.
b. Tekanan darah turun.
c. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.
4. Gangguan Sensori
a. Penglihatan kabur.
b. Gangguan penciuman dan perabaan.
Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal
1. Pupil mata melebar.
2. Tidak mampu untuk bergerak.
PROSEDUR

3. Kehilangan reflek.
4. Nadi cepat dan kecil.
5. Pernafasan chyene-stoke dan ngorok.
6. Tekanan darah sangat rendah
7. Mata dapat tertutup atau agak terbuka.
Tanda-tanda Meninggal secara klinis:
1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara
total.
2. Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan.
3. Tidak ada reflek.
4. Gambaran mendatar pada EKG.
Tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang
kematian.
A (airways) : memastikan bahwa jalan nafas paten.
- Posisi head tilt chin lift
- Pasang oropharyngeal tube
- Pasang nasopharyngeal tube
- Pasang endotracheal tube
B (breathing) : memastikan bahwa dada bisa bisa
mengembang simetris dan adekuat.
- Pemberian oksigen lewat selang maupun masker
Tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang
kematian.
A (airways) : memastikan bahwa jalan nafas paten.
- Posisi head tilt chin lift
- Pasang oropharyngeal tube
- Pasang nasopharyngeal tube
- Pasang endotracheal tube
B (breathing) : memastikan bahwa dada bisa bisa
mengembang simetris dan adekuat.
- Pemberian oksigen lewat selang maupun masker
- Pemberian nafas bantuan bila apneu
C (circulation) : memastikan bahwa sirkulasi cukup, akral
hangat, produksi urin cukup.
- Pemberian cairan infus
- Pemberian obat-obatan jantung :
- Pemberian obat-obatan vasokonstrictor :
- Pemantauan produksi urine lewat kateter kencing.
Selain itu pasien juga berhak untuk :
1. Kebutuhan – kebutuhan jasmaniah
- Menghilangkan rasa nyeri dengan memberikan antinyeri,
mengubah posisi tidur
PROSEDUR

dan perawatan fisik.

- Memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus, sonde.
2. Kebutuhan – kebutuhan emosi
- Menenangkan pasien apabila mengalami ketakutan yang
hebat (ketakutan yang
timbul akibat menyadari bahwa dirinya tak mampu
mencegah kematian).
- Mendampingi pasien yang ingin memperbincangkan
tentang kehidupan di masa
lalu dan kemudian hari,
- Memberikan kesempatan kepada keluarga pasien untuk
memberikan tuntunan
menjelang ajal sesuai agama dan kebudayaan setempat.
UNIT TERKAIT 1. Rawat Inap
2. Penunjang Medis
3. Rekam Medis
PENANGANAN KELUHAN PASIEN

DITETAPKAN,
Plt Direktur
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Penanganan terhadap saran dan masukan berupa kritikan dan atau
keberatan yang disampaikan secara lisan maupun tertulis oleh pihak
PENGERTIAN
eksternal maupun internal Rumah Sakit mengenai kinerja dan
pelayanan yang dihasilkan di rumah sakit.
Memberikan langkah-langkah yang harus ditempuh oleh staf dan
seluruh komponen yang terlibat dalam penanganan keluhan/komplain
TUJUAN untuk mampu memberikan dan menangani ketidakpuasan pasien atau

keluarga pasien karena hak-haknya tidak terpenuhi atau kurang
mendapat kepuasan dari layanan kesehatan yang telah dilakukan.
Nomor:445/5677/SK/35.09.611/ XII / 2016 tentang Pemberlakuan
KEBIJAKAN
Panduan dan SPO Penanganan keluhan pasien Rumah Sakit Daerah
Balung
1. Pasien Komplain pada Jam kerja
a. Unit kepala ruang menerima komplain dari pasien.
b. Pasien diminta mengisi Formulir isian kritik dan saran tentang
isi komplainnya untuk ditindak lanjuti pada hari itu juga.
c. Apabila unit terkait tidak dapat menyelesaikan komplain maka
kepala ruang menyampaikan kepada Humas.
d. Bila pasien tidak puas dengan jawaban Humas, maka perlu
didiskusikan dengan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
untuk mendapatkan Solusinya.

e. Komplain yang bersifat medis akan disampaikan kepada dokter
yang dimana akan dirapatkan di komite medik ( bila dianggap
perlu) untuk memberikan jawaban dan penjelasannya
berdasarkan standar Rumah Sakit Daerah Balung.
f. Komplain yang tidak bersifat medis, akan diatasi oleh Humas
dengan pihak yang terkait berdasarkan standar Rumah Sakit
Daerah Balung
g. Semua komplain yang terjadi akan dilaporkan ke Humas untuk
direkap
2. Pasien Komplain diluar Jam Kerja
a. Unit kepala ruang menerima komplain dari pasien/keluarga.
b. Pasien diminta mengisi Formulir isian kritik dan saran tentang
isi komplainnya untuk ditindak lanjuti pada hari itu juga
c. Meminta bantuan kepada supervisor keperawatan apabila
komplain tidak selesai pada hari itu juga.
d. Bila pasien tidak puas dengan jawaban supervisor
keperawatan, maka minta komplain disampaikan kepada
Humas untuk ditindak lanjuti keesokan harinya (pada hari
kerja)
e. Humas akan menyampaikan jawabannya ke unit terkait, dan
pihak yang terkait.
f. Bila pasien tidak puas dengan jawaban Humas, maka perlu
didiskusikan dengan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
untuk mendapatkan Solusinya.
g. Komplain yang bersifat medis akan disampaikan kepada dokter
yang dimana akan dirapatkan di komite medik ( bila dianggap
perlu) untuk memberikan jawaban dan penjelasannya
berdasarkan standar Rumah Sakit Daerah Balung .

h. Komplain yang tidak bersifat medis, akan diatasi oleh Humas
dengan pihak yang terkait berdasarkan standar Rumah Sakit
Daerah Balung
i. Semua komplain yang terjadi akan dilaporkan oleh Humas
PROSEDUR
untuk direkap menjadi laporan bulanan Humas
j. Setiap komplain yang terjadi akan dijadikan acuan untuk
perbaikan mutu pelayanan baik dari sisi SDM maupun sistem
1. Rawat inap
2. Rawat jalan
3. Laboratorium
4. Radiologi
UNIT TERKAIT
5. Farmasi
6. Kamar Operasi (OK)
7. Gizi dan laundry
KEBERSIHAN RUANGAN PRODUKSI DAN
DISTRIBUSI INSTALASI GIZI

RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/ SPO/ 2.2.5/ 004 01 1/1
DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
OPERASIONAL
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN Serangkaian kegiatan untuk menciptakan suatu kondisi ruangan yang bersih
dan nyaman.
1. Sebagai acuan dalam kebersihan ruangan produksi dan distribusi

makanan.
TUJUAN 2. Menciptakan suasana kerja yang nyaman
3. Menciptakan suasana bersih dan sehat
4. Ruangan terpelihara dengan baik

KEBIJAKAN Pemberlakuan Kebijakan Pelayanan Gizi.
2. Dilakukan oleh petugas Cleaning Service di Instalasi Gizi
1. Bersihkan ruangan setiap kali selesai melakukan kegiatan pengolahan

dan distribusi makanan :
a. Bersihkan lantai dengan sapu.
b. Buang sampah di tempat pembuangan sampah.
c. Bersihkan di sekitar peralatan memasak (kompor, dll)
d. Lakukan pengepelan lantai dengan pembersih lantai.
2. Bersihkan ruangan secara total :
PROSEDUR
a. Bersihkan langit-langit dengan sapu panjang.
b. Bersihkan jendela dengan lap/kain.
c. Sapu lantai dan buang sampah.
d. Lakukan pengepelan lantai dengan pembersih lantai
3. Keadaan lantai di ruang Instalasi Gizi harus terbebas dari tumpahan air,
minyak dan kotoran lain yang dapat mengurangi keselamatan kerja dan
kebersihan makanan.
4. Setiap pelaksanaan pembersihan lantai menggunakan desinfektan yang
telah disediakan.
UNIT TERKAIT Cleaning Service

CUCI TANGAN

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
OPERASIONAL
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Cuci tangan adalah membasuh/mencuci kedua telapak tangan dengan

PENGERTIAN
menggunakan sabun anti septik.
Untuk mensterilkan/membebaskan tangan dari kuman yang dapat

TUJUAN menimbulkan penyakit sebelum dan sesudah menjamah bahan makanan dan
minuman.

2. Dilakukan oleh semua petugas Instalasi Gizi
1. Cuci tangan dengan cara 6 langkah cuci tangan

2. Basuh kedua tangan dengan air mengalir (di kran air yang tersedia).
3. Gunakan sabun antiseptik untuk membersihkan/menggosok kedua
telapak tangan.
PROSEDUR 4. Basuh kembali dengan air bersih hingga hilang air sabunnya.
5. Keringkan dengan handuk/lab kering yang bersih.
6. Handuk/lap dicuci dua(2) hari sekali atau setelah diketahui kotor..
7. Cuci tangan dilakukan :
• Sebelum dan sesudah meracik bahan makanan.
• Sebelum dan sesudah menjamah makanan.
• Setelah dari kamar mandi/WC.
UNIT TERKAIT -
HIGIENE PENJAMAH MAKANAN

RSD BALUNG RSDB/ SPO/ 2.2.5/ 019 1/1
DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Kegiatan untuk menciptakan suatu kondisi yang berkaitan dengan

PENGERTIAN keamanan, keselamatan dan kebersihan makanan oleh tenaga penjamah
makanan
1. Sebagai acuan dalam higiene penyelenggaraan makanan oleh tenaga

penjamah makanan.
TUJUAN 2. Mencegah timbulnya penyakit dan keracunan makanan akibat dari
kontaminasi dari penjamah makanan.

2. Dilakukan oleh semua karyawan Instalasi gizi.
1. Cuci tangan sebelum bekerja, sesudah menangani bahan makanan

mentah / kotor atau terkontaminasi, setelah dari kamar mandi, setelah
tangan digunakan untuk menggaruk, batuk / bersin dan setelah makan.
2. Pakai APD (Celemek dan penutup kepala) yang bersih pada saat bekerja.
PROSEDUR
3. Gunakan sarung tangan pada saat menjamah dan melakukan distribusi
makanan
4. Rawat dan bersihkan kuku serta tidak memakai perhiasan sewaktu
bekerja
5. Tidak merokok pada saat bekerja.
6. Periksa kesehatan berkala sesuai pedoman dinas kesehatan.
UNIT TERKAIT -
PENGAWASAN DISTRIBUSI

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Suatu proses pengawasan terhadap kegiatan distribusi makanan di Instalasi

PENGERTIAN Gizi sesuai dengan jumlah, jenis diet, kelas dan ruang perawatan
berdasarkan standar porsi dan menu.
1. Sebagai acuan dalam pengawasan distribusi makanan.

TUJUAN 2. Makanan yang didistribusikan harus sesuai dengan jumlah, jenis
diet,kelas dan ruang perawatan.

KEBIJAKAN
2. Dilakukan oleh pengawas distribusi di unit Produksi dan Distribusi
Makanan.
1. Awasi penyediaan jumlah piring dan plato sesuai permintaan

2. Awasi kelengkapan alat penyaji berdasarkan kelas perawatan.
PROSEDUR 3. Awasi penyajian makanan sesuai dengan label diet pada plato.
4. Awasi pemorsian diet sesuai dengan standar porsi, jenis diet, menu dan
kelas perawatan.
5. Awasi distribusi makanan sesuai jadwal distribusi.
6. Awasi kerapihan, kelengkapan dan kesesuaian penyajian sebelum
diserah terimakan dengan petugas distribusi makanan.
UNIT TERKAIT -
PENYAJIAN MAKANAN KE PASIEN RAWAT INAP

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Suatu proses kegiatan menyajikan makanan di Ruang Rawat Inap sesuai

PENGERTIAN dengan ruang, kelas perawatan dan diet pasien berdasarkan waktu penyajian
makanan.
1. Sebagai acuan dalam menyajikan makanan di Ruang Rawat Inap..

TUJUAN 2. Makanan disajikan sesuai dengan bon permintaan makanan pasien di
ruangan dan tepat waktu.

2. Dilakukan oleh petugas penyaji makanan.
1. Ucapkan salam, perkenalkan diri nama dan sebagai penyaji makanan.

PROSEDUR 2. Identifikasi pasien dengan melihat gelang dan dicocokkan dengan label
diet.
3. Sajikan makanan kepada pasien.
4. Persilahkan makan dengan ramah dan sopan santun
UNIT TERKAIT Ruang Rawat Inap

PENYELENGGARAAN MAKAN PASIEN

RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/ SPO/ 2.2.5/ 022 1/1
DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
OPERASIONAL
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Serangkaian Kegiatan yang dimulai dari perencanaan menu, perhitungan
kebutuhan BM, pemesanan dan pembelian BM, penerimaan, persiapan dan
PENGERTIAN penyaluran BM, pengolahan, distribusi makanan, serta pencatatan,
pelaporan dan evaluasi.
1. Sebagai acuan dalam penyelenggaraan makanan pasien.

2. Menyediakan makanan dengan kulitas yang baik dan jumlah sesuai
TUJUAN dengan kebutuhan, serta memberikan pelayanan yang layak kepada
pasien.

2. Dilakukan oleh Koordinator Penyelenggaraan Makanan Dan Perbekalan.
1. Buat menu dengan siklus menu 10 hari
2. Buat perhitungan kebutuhan BM harian berdasarkan menu dan jumlah
pasien
3. Tulis kebutuhan BM harian dalam form pemesanan BM dan berikan
kepada rekanan
4. Periksa dan terima BM dari rekanan sesuai dengan spesifikasi BM dan
jumlah yang dipesan
5. Simpan BM kering di gudang penyimpanan
6. Salurkan BM ke masing-masing bagian persiapan, sesuai permintaan
PROSEDUR BM harian berdasarkan menu dan jumlah pasien hari itu
7. Simpan stok BM basah (untuk sayur dan beberapa buah di chiller dan
untuk daging sapi, daging ayam dan ikan di freezer
8. Siapkan BM sebelum diolah (dibersihkan, dikupas, dipotong,
dihaluskan, dsb).
9. Olah BM mentah menjadi makanan matang yang siap dimakan dan
aman untuk dikonsumsi
10. Distribusikan Makanan sesuai dengan permintaan makan pasien dari
ruangan
11. Lakukan pencatatan dan pelaporan di setiap kegiatan
12. Lakukan evaluasi
Catatan : BM = Bahan Makanan
UNIT TERKAIT -
PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Suatu proses kegiatan memakai alat pelindung diri untuk melaksanakan

PENGERTIAN
kegiatan di Instalasi Gizi.
1. Sebagai acuan dalam memakai APD (Alat Pelindung Diri).

TUJUAN
2. Mencegah penularan melalui makanan

2. Dilakukan oleh petugas di unit Produksi dan Distribusi Makanan.
1. Petugas datang, masuk ke ruang ganti

2. Masukkan tas ke locker.
3. Ganti baju dinas dengan baju kerja.
PROSEDUR 4. Ganti sepatu dengan sepatu kerja.
5. Masuk ke ruang Pengawas untuk mengambil dan memakai Alat
Pelindung Diri (Celemek, penutup kepala, masker, sarung tangan plastik).
Masker dan sarung tangan digunakan di persiapan buah, pengolahan dan
distribusi makanan.
6. Cuci tangan dengan cara 6 langkah pada five moment.
UNIT TERKAIT -
SKRINING GIZI PASIEN RAWAT INAP

RSD BALUNG RSDB/SPO/ 2.2.5/025 01 1 /1
DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
OPERASIONAL
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Skrining Gizi adalah penapisan semua pasien baru diruang rawat inap yang
dilakukan oleh perawat ruangan atau ahli gizi ruangan sesuai formulir
PENGERTIAN
terstandar.
1. Mengidentifikasi pasien yang berisiko, tidak berisiko malnutrisi

2. Mengidentifikasi pasien dengan kondisi khusus. Kondisi khusus yang
TUJUAN dimaksud adalah pasien dengan kelainan metabolik,
hemodialisa,geriatrik,kanker dengan kemoterapi / radiasi, luka bakar,
pasien dengan imunitas menurun,sakit kritis.

2. Skrining Gizi dilakukan oleh Ahli Gizi atau Perawat
1. Pasien baru masuk ruang rawat inap

2. Pasien ditanya apakah terjadi penurunan berat badan selama 1bulan
terakhir.
3. Bertanya kepada perawat,atau keluarga pasien atau melihat status
PROSEDUR pasien,apakah mengalami kondisi khusus seperti yang tersebut diatas.
4. Menghitung total skor sesuai dengan skor penilaian form skrining gizi.
5. Jika skor < 2 maka dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan
umum RS)
Jika skor >= 2 maka dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan
khusus RS) atau dilakukan langkah-langkah proses asuhan gizi
terstandar oleh dietesien.

ASSESMEN GIZI PASIEN RAWAT INAP

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
OPERASIONAL
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Assesmen adalah pengkajian gizi yang terdiri dari anamnesis riwayat gizi,
PENGERTIAN
data biokimia, tes medis, data laboratorium, pengukuran antropometri,
pemeriksaaan klinis dan riwayat personal.
1. Untuk mengetahui kebiasaan makan/pola makan pasien sehari hari.

2. Untuk mengetahui data biokimia pasien,laboratorium dan tes medis yang
berkaitan dengan penyakit pasien serta status metabolik dan gambaran
fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya masalah gizi.
3. Untuk mengetahui Indeks Masa Tubuh (IMT) sehingga diketahui status
TUJUAN gizinya.
4. Untuk mendeteksi adanya kelainan klinis yang berkaitan dengan
gangguan gizi atau yang dapat menimbulkan masalah gizi pada pasien.
5. Untuk mengetahui riwayat personal yang menjadi pertimbangan dalam
melaksanakan langkah-langkah selanjutnya dalam proses asuhan gizi
terstandar.

2. Assesmen Gizi dilakukan oleh ahli gizi di ruang rawat inap.
1. Menanyakan kepada pasien dan kelurganya tentang pola makan dengan

melakukan recall 24 jam, aktifitas keseharian,olahraga dan ketersediaan
makanan dilingkungan pasien.
2. Menanyakan kepada pasien dan kelurga tentang obat obatan yang
PROSEDUR digunakan dan suplemen yang dikonsumsi
3. Menanyakan kepada pasien dan kelurga terkait dengan status ekonomi,
budaya agama/kepercayaan, situasi rumah, dukungan pelayanan
kesehatan dan sosial.
4. Menanyakan kepada pasien dan keluarga tentang keluhan utama yang
terkait dengan masalah gizi, riwayat penyakit dulu dan sekarang, riwayat
pembedahan,riwayat penyakit keluarga,status kesehatan mental/emosi.
PELAYANAN ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

RSD BALUNG RSDB/SPO/ 2.2.5/026 01 2/2
5. Rencanakan diet umum untuk pasien dengan skor skrining < 2 dan
diet khusus untuk pasien dengan skor skrining ≥ 2 dengan
menggunakan langkah-langkah PAGT, tulis di Folder Rencana
Pasien.
6. Laksanakan kunjungan keliling dengan/ tanpa dokter dan diskusikan
diet pasien bersama dengan dokter dan perawat jika di perlukan.

DIAGNOSA GIZI PASIEN RAWAT INAP

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
OPERASIONAL
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Diagnosis Gizi adalah mencari pola dan hubungan antar data yang
PENGERTIAN terkumpul dan kemungkinan penyebabnya.serta memilah masalah gizi yang
spesifik dan menyatakan masalah gizi secara singkat dan jelas
menggunakan terminologi yang ada.
1. Untuk mengetahui masalah aktual yang berhubungan dengan asupan

energi, zat gizi, cairan, substitusi bioaktif, dari makanan baik yang melalui
oral maupun parenteral dan enteral
TUJUAN 2. Untuk mengetahui masalah gizi yang berkaitan dengan kondisi medis
atau fisik/fungsi organ
Untuk mengetahui masalah gizi yang berkaitan dengan pengetahuan,
perilaku/kepercayaan, lingkungan fisik dan akses dan keamanan
makanan

2. Assesmen Gizi dilakukan oleh ahli gizi di ruang rawat inap.
1. Menentukan masalah aktual yang berhubungan dengan asupan energi,

zat gizi, cairan, substitusi bioaktif, dari makanan baik yang melalui oral
maupun parenteral dan enteral
Contoh : asupan protein yang kurang (P) berkaitan dengan perubahan
indera perasa dan nafsu makan (E) ditandai dengan asupan protein rata-
PROSEDUR rata sehari kurang dari 40% kebutuhan (S)
2. Menentukan masalah gizi yang berkaitan dengan kondisi medis atau
fisik/fungsi organ
Contoh : Kesulitan menyusui (P) berkaitan dengan kurangnya dukungan
dari keluarga (E) ditandai dengan penggunaan susu formula bayi
tambahan (S)
3. Menentukan masalah gizi yang berkaitan dengan pengetahuan,
PELAYANAN ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP

RSD BALUNG RSDB/SPO/ 2.2.5/027 01 2/ 2
perilaku/kepercayaan, lingkungan fisik dan akses dan keamanan

makanan
Contoh : Kurangnya pengetahuan tentang makanan dan gizi (P)
berkaitan dengan mendapat informasi yang salah dari lingkungannya
mengenai anjuran diet yang dijalaninya (E) ditandai dengan memilih
bahan makanan/ makanan yang tidak dianjurkan dan aktivitas fisik
yang yang tidak sesuai anjuran (S).
4. Laksanakan kunjungan keliling dengan/ tanpa dokter dan diskusikan
diet pasien bersama dengan dokter dan perawat jika di perlukan.

INTERVENSI GIZI PASIEN RAWAT INAP

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Terdapat dua komponen intervensi gizi yaitu perencanaan intervensi dan
implementasi.
1. Perencanaan Intervesi adalah dibuat untuk merujuk pada diagnosis gizi
PENGERTIAN yang ditegakkan.
2. Implementasi adalah bagian dari intervensi gizi dimana dietisien
melaksanakan dan mengkomunikasikan rencana asuhan kepada pasien
dan tenaga kesehatan atau tenaga lain yang terkait
1. Untuk mengetahui penetapan tujuan dan prioritas intervensi gizi
berdasarkan penyebab masalahnya (etiologi) atau bila penyebab tidak
dapat diintervensi maka strategi intervensi ditujukan untuk mengurangi
gejala/tanda (sign/symptom).
TUJUAN 2. Untuk mengidentifikasikasi intervensi gizi yang harus menggambarkan
apa, dimana, kapan dan bagaimana intervensi itu dilakukan. Kegiatan ini
juga termasuk pengumpulan data kembali, dimana data tersebut dapat
menunjukkan respons pasien dan perlu atau tidaknya modifikasi
intervensi gizi.

2. Intervensi Gizi dilakukan oleh ahli gizi di ruang rawat inap.
1. Menghitung kebutuhan gizi yang diberikan kepada pasien/klien atas dasar

diagnose gizi, kondisi pasien dan jenis penyakitnya
2. Membuat permintaan makanan berdasarkan pesanan/order diet awal dari
PROSEDUR dokter jaga/penanggungjawab pelayanan pada saat pasien masuk
keruang rawat inap. Dietisien bersama tim atau secara mandiri akan
menetapkan jenis diet berdasarkan diagnosis gizi. Bila jenis diet yang
ditentukan sesuai dengan diet order makan diet tersebut diteruskan
dengan dilengkapi dnegan rancangan diet. Bila diet tidak sesuai akan
dilakukan usulan perubahan jenis diet dengan mendiskusikannya terlebih
dahulu bersama tim asuhan gizi.
INTERVENSI GIZI PASIEN RAWAT INAP

3. Membuat modifikasi diet, yakni pengubahan dari mkanan biasa (normal).

Pengubahan dapat berupa perubahan dalam konsistensi,
meningkatkan/menurunkan nilai energi, menambah/mengurangi jenis
bahan makanan atau zat gizi yang dikonsumsi, membatasi jenis atau
kandungan maknan tertentu, menyesuaikan komposisi zat gizi (protein,
karbohidrat, lemak, cairan dan zat gizi lain), mengubah jumlah, frekuensi
makan dan rute makanan.
4. Menentukan jadwal pemberian diet yang dituliskan sesuai dengan pola
makan. Contoh : Makan Pagi 500 kkal; Makan Siang 600kkal; Makan
Malam 600 kkal; Selingan Pagi 200kkal; Selingan Sore 200kkal
5. Menentukan jalur makan yang diberikan dapat melalui oral, enteral atau
parenteral

MONITORING EVALUASI GIZI
PASIEN RAWAT INAP

RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/ 2.2.5/029 01 1 /2
DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi dilakukan untuk mengetahui respon

PENGERTIAN
pasien/klien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya
1. Memonitor perkembangan yaitu kegiatan mengamati perkembnagan

kondisi pasien/klien yang bertujuan untuk melihat hasil yang terjadi sesuai
yang diharapkan oleh klien maupun tim.
2. Mengukur hasil. Kegiatan ini adalah mengukur perkembangan/perubahan
TUJUAN yang terjadi sebagai respon terhadap intervensi gizi. Parameter yang
harus diukur berdasarkan tanda dan gejala dari diagnosis gizi.
3. Mengevaluasi hasil yaitu dampak perilakudan lingkungan terkait gizi,
dampak asupan makanan dan zat gizi, dampak terhadap tanda dan
gejala fisik yang terkait gizi, dan dampak terhadap pasien/klien terhadap
intervensi gizi.

2. Monitoring Evaluasi Gizi dilakukan oleh ahli gizi di ruang rawat inap.
1. Monitoring :
Pada kunjungan ulang mengkaji :
a. Asupan total energi, persentase asupan KH, protein, lemak dari total
PROSEDUR energi, dan asupan zat gizi terkait diagnose gizi pasien.
b. Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
c. Biokimia : Kadar gula darah, ureum, lipida darah, elektrolit dan Hb, dll
d. Kepatuhan terhadap anjuran gizi
e. Memilih makanan dan pola makan
MONITORING EVALUASI GIZI
PASIEN RAWAT INAP

RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/ 2.2.5/029 01 2/ 2
2. Evaluasi :
a. Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu
tingkatpemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin
mempunyai pengaruh pada asupan makanan dan zat gizi
b. Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asupan makanan
dan atau zat gizi dari berbagai sumber misalnya, makanan,
minuman, suplemen, dan melalui rute oral, enteral maupun
parenteral
c. Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait
dengan persepsi pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan
dampak pada kualitas hidupnya.

PELAYANAN EDUKASI GIZI DI RUANG RAWAT INAP

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Edukasi Gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses komunikasi dua
arah yang dilaksanakan oleh para Ahli Gizi untuk menanamkan dan
meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku pasien dalam mengenali dan
PENGERTIAN
mengatasi masalah gizi sehingga pasien dapat memutuskan apa yang
dilakukannya.
Memberikan pelayanan gizi kepada pasien baik rawat inap untuk membantu
mencari mencari solusi masalah gizi yang dihadapi melalui nasihat gizi
TUJUAN mengenai jumlah asupan makanan yang sesuai dengan kondisi kesehatan,
serta jadwal makan dan cara makan.

2. Dilakukan oleh ahligizi di ruangrawatinap.
1. Pelajari masalah gizi pasien yang tertulis dalam rekam medis atau
formulir hasil skrining gizi atau formulir konsul gizi sesuai permintaan dan
wawancara dengan pasien
2. Tentukan diagnosa gizi pasien
3. Persiapkan materi edukasi gizi
PROSEDUR 4. Ahli gizi datang keruang rawat inap dan memberikan edukasi gizi kepada
pasien
5. Jelaskan makanan yang boleh dan tidak boleh dikonsumsi oleh pasien
6. Buat evaluasi hasil edukasi dengan memberikan pertanyaan kepada
pasien
7. Lakukan pencatatan dan pelaporan hasil edukasi gizi

EDUKASI PEMBERIAN MAKANAN
DARI LUAR RUMAH SAKIT

RSD BALUNG
DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
1. Edukasi Gizi adalah usaha yang terencana untuk meningkatkan

pengetahuan terkait gizi dan makanan kepada pasien rawat
inap/keluarga agar memperoleh asupan makanan yang sesuai
PENGERTIAN
kondisi kesehatannya.
2. Makanan Luar Rumah Sakit adalah makanan yang dikonsumsi
pasien selain dari makanan/diet yang diberikan/disediakan oleh
rumah sakit.
1. Memberikan pelayanan gizi melalui peningkatan pengetahuan

tentang makanan selain yang diberikan/disediakan oleh rumah sakit
kepada pasien rawat inap agar memperoleh asupan makanan yang
sesuai kondisi kesehatannya dalam upaya mempercepat proses
TUJUAN
penyembuhan, mempertahankan dan meningkatkan status gizi.
2. Menanamkan dan meningkatkan pengetahuan, sikap serta perilaku
sehat pada pasien rawat inap melalui kebiasaan makan dan minum
yang sesuai anjuran dietnya.

KEBIJAKAN
2. Dilakukan oleh ahli gizi di ruang rawat inap.
1. Sampaikan salam, perkenalkan diri nama dan profesi.

2. Jelaskan kegiatan yang akan dilakukan
3. Lakukan identifikasi pasien dengan melihat gelang identitas
pasien.
4. Tanyakan ke pasien tentang diet yang dijalankan.
PROSEDUR 5. Tanyakan ke pasien tentang ada / tidaknya makanan yang
dikonsumsi dari luar rumah sakit.
6. Jelaskan kepada pasien dan/atau keluarga pasien dengan
menggunakan bahan makanan penukar tentang :
- Jenis makanan dari luar rumah sakit yang boleh dimakan
sebagai pengganti makanan rumah sakit
- Jumlah makanan dari luar rumah sakit sebagai penganti
makanan rumah sakit
EDUKASI PEMBERIAN MAKANAN
DARI LUAR RUMAH SAKIT

RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/021/031 01 2/2
7. Jelaskan kapan makanan dari luar rumah sakit boleh dikonsumsi

8. Tanyakan kepada pasien apakah sudah mengerti atau belum
tentang cara-cara mengganti makanan dari luar rumah sakit.
9. Catatlah nilai gizi, jumlah, dan jenis makanan dari luar rumah sakit
yang dikonsumsi pasien di rekam medis (folder catatan
perkembangan pasien)
10. Sampaikan salam dan ucapkan terima kasih atas kerjasamanya

PELAYANAN ASUHAN GIZI PASIEN RESIKO
MASALAH GIZI DI RUANG RAWAT INAP

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
1. Pelayanan asuhan gizi pasien resiko masalah gizi merupakan pelayanan

gizi yang di mulai dari proses skrining gizi lanjut ( pengkajian awal gizi),
diagnosis gizi, intervensi gizi (perencanaan, penyediaan makan,
penyuluhan/edukasi dan konseling gizi), monitoring dan evaluasi gizi.
2. Skrining gizi lanjut (Pengkajian Gizi) adalah suatu rangkaian kegiatan
PENGERTIAN yang dimulai dari pengukuran antropometri, kajian data biokimia dan fisik
klinik, anamnesa gizi dan riwayat personal.
3. Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah pendekatan sistematik
dalam memberikan pelayanan asuhan gizi yang berkualitas melalui
serangkaian kegiatan mulai dari Assesmen/pengkajian gizi, Diagnosis
gizi, Intervensi gizi, Monitoring dan Evaluasi gizi.
1. Memberikan pelayanan gizi kepada pasien rawat inap agar memperoleh

asupan makanan yang sesuai kondisi kesehatannya dalam upaya
mempercepat proses penyembuhan, mempertahankan dan
TUJUAN meningkatkan status gizi.
2. Menanamkan dan meningkatkan pengetahuan, sikap serta perilaku sehat
pada pasien rawat inap melalui kebiasaan makan dan minum yang
sesuai anjuran dietnya.

KEBIJAKAN 2. Dilakukan oleh ahli gizi di ruang rawat inap.
1. Sampaikan salam, perkenalkan diri, nama dan profesi.

2. Jelaskan kegiatan yang akan dilakukan.
3. Identifikasi pasien dengan melihat gelang identitas pasien.
PROSEDUR 4. Lakukan Skrining Gizi Lanjut /Pengkajian awal Gizi. yang meliputi
Antropometri, Biokimia, Fisik Klinik, Riwayat Gizi dan Riwayat Personal
5. Tentukan Diet Khusus Pasien (jika preskripsi diet awal belum ditentukan
oleh dokter).
6. Informasikan diet pasien ke petugas ruangan dan lakukan entry data diet
pasien ke Instalasi Gizi
PELAYANAN ASUHAN GIZI PASIEN RESIKO MASALAH
GIZI DI RUANG RAWAT INAP

7. Tentukan Masalah Gizi berdasarkan Pengkajian

8. Lakukan Rencana awal Gizi yang meliputi Masalah Gizi, Diagnosa Gizi,
rencana Intervensi Diet dan Edukasi serta monitoring evaluasi.
9. Laksanakan kunjungan keliling dengan/ tanpa dokter dan diskusikan diet
pasien bersama dengan dokter dan perawat jika di perlukan.
10. Lakukan Monitoring dan Evaluasi setiap hari (selama pasien dirawat)
dengan menuliskan di Folder Rekam Medik Catatan Perkembangan Gizi.
11. Berikan penjelasan dan petunjuk kepada pasien dan keluarga tentang
terapi diet yang diberikan selama perawatan dengan menggunakan alat
bantu penyuluhan jika diperlukan.
12. Berikan edukasi/penjelasan tentang batasan diet pasien kepada keluarga
pasien bila mereka menyediakan makanan dari luar rumah sakit
13. Lakukan penyusunan terapi diet yang baru jika ada perubahan diet dan
berikan penjelasan tentang diet tersebut kepada pasien.

PELAYANAN ASUHAN GIZI PASIEN TIDAK RESIKO

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
OPERASIONAL
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
1. Pelayanan asuhan gizi pasien tidak resiko masalah gizi merupakan
pelayanan gizi yang di mulai dari proses pengkajian gizi, intervensi gizi
(penyediaan makanan sesuai Diet Umum, penyuluhan/edukasi Menu
Seimbang), dan monitoring dan evaluasi gizi.
PENGERTIAN
2. Pengkajian Gizi adalah suatu rangkaian kegiatan yang dimulai dari
pengukuran antropometri untuk menentukan status gizi, anamnesa gizi
dan riwayat personal.
1. Memberikan pelayanan gizi kepada pasien rawat inap agar memperoleh

asupan makanan yang sesuai kondisi kesehatannya dalam upaya
mempercepat proses penyembuhan, mempertahankan dan
meningkatkan status gizi.
TUJUAN
2. Menanamkan dan meningkatkan pengetahuan, sikap serta perilaku
sehat pada pasien rawat inap melalui kebiasaan makan dan minum
yang sesuai dengan Menu Seimbang

KEBIJAKAN 2. Dilakukan oleh ahli gizi di ruang rawat inap
1. Sampaikan salam, perkenalkan diri nama dan profesi.

2. Jelaskan kegiatan yang akan dilakukan.
3. Identifikasi pasien dengan melihat gelang identitas pasien.
4. Lakukan Pengkajian Gizi yang meliputi Antropometri untuk menentukan
status gizi, Riwayat Gizi dan Riwayat Personal.
5. Tentukan Diet Umum Pasien (jika preskripsi diet awal belum ditentukan
PROSEDUR
oleh Dokter).
6. Informasikan diet pasien ke petugas ruangan dan lakukan entry data
diet pasien baru ke Instalasi Gizi.
7. Laksanakan kunjungan keliling dengan/ tanpa dokter.
8. Lakukan Monitoring dan Evaluasi minimal 2 kali selama pasien dirawat
(kecuali jika DPJP menghendaki dimonitor tiap hari) dengan menuliskan
di Folder Rekam Medik Catatan Perkembangan Gizi.
PELAYANAN ASUHAN GIZI PASIEN TIDAK RESIKO

9. Berikan penjelasan/penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang

Menu Seimbang yang diberikan selama perawatan dengan
menggunakan alat bantu penyuluhan jika diperlukan.
10. Berikan edukasi/penjelasan tentang menu seimbang kepada keluarga
pasien bila mereka menyediakan makanan dari luar rumah sakit.
11. Lakukan penyusunan terapi diet yang baru jika ada perubahan diet
(hasil dari monitoring dan evaluasi) dan berikan penjelasan tentang diet
tersebut kepada pasien.

PELAYANAN ASUHAN GIZI
PASIEN RAWAT JALAN

RSD BALUNG
2 PEBRUARI 2021 DITETAPKAN,

Kabupaten Jember
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
1. Asuhan gizi rawat jalan adalah serangkaian proses kegiatan asuhan gizi
yang berkesinambungan dimulai dari assesmen/pengkajian, menetapkan
diagnosis gizi, melakukan intervensi gizi dan monitoring evaluasi kepada
pasien di rawat jalan. Asuhan gizi rawat jalan disebut kegiatan konseling
gizi dan dietetik atau edukasi/penyuluhan gizi.
PENGERTIAN
2. Konseling gizi adalah serangkaian kegiatan sebagai proses komunikasi 2
(dua) arah yang dilaksanakan oleh ahli gizi / dietisien untuk menanamkan
dan meningkatkan pengertian, sikap, dan perilaku klien/ pasien dalam
mengenali dan mengatasi masalah gizi melalui pengaturan makanan dan
minuman.
1. Memberikan informasi mengenai pesan-pesan gizi kepada pasien sesuai

dengan penyakit yang dideritanya untuk membantu proses penyembuhan
penyakit.
TUJUAN 2. Menanamkan dan meningkatkan pengetahuan, sikap serta perilaku sehat
pada pasien melalui nasihat gizi mengenai jumlah asupan makanan yang
sesuai, jenis diet yang tepat, jadwal makan dan cara makan yang sesuai
dengan kondisi kesehatan.

KEBIJAKAN
2. Dilakukan oleh ahli gizi.
1. Sampaikan salam, perkenalkan diri nama dan profesi

2. Jelaskan Kegiatan yang akan dilakukan
PROSEDUR
3. Lakukan pencatatan data pasien dalam buku registrasi
4. Lakukan assesmen / pengkajian gizi mulai dari pengukuran antropometri
pada pasien, anamnesa riwayat makan, membaca pemeriksaan
laboratoriun dan fisik klinis (bila ada), riwayat personal kemudian analisa
semua data tersebut.
PELAYANAN ASUHAN GIZI
PASIEN RAWAT JALAN

RSD BALUNG
5. Tentukan diagnosis gizi untuk pasien.

6. Lakukan intervensi gizi berupa edukasi dan konseling gizi dengan
langkah menyiapkan dan mengisi leaflet sesuai penyakit dan kebutuhan
gizi pasien.
7. Jelaskan tujuan diet, jadwal, jenis, jumlah bahan makanan sehari
menggunakan alat peraga food model dan leaflet.
8. Jelaskan tentang makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan, cara
pemasakan yang disesuaikan dengan pola makan dan keinginan serta
kemampuan pasien.
9. Tanyakan kepada pasien tentang hal hal yang belum jelas mengenai
dietnya dan apabila ada yang ditanyakan maka petugas gizi akan
menerangkan sampai pasien mengerti.
10. Lakukan evaluasi kepada pasien untuk mengetahui apakah pasien
sudah memahami dietnya.
11. Tutup konsultasi dengan ucapan terima kasih telah berkunjung ke
Instalasi Gizi dan ingatkan pasien untuk berkunjung ulang pada bulan
depan.
12. Lakukan pencatatan hasil konseling gizi dan dimasukkan ke dalam rekam
medik pasien dan atau diarsipkan di ruang konseling.
13. Sampaikan salam dan ucapkan terima kasih atas kerjasamanya
UNIT TERKAIT Poli Rawat Jalan

PENGUKURAN ANTROPOMETRI

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Pengukuran berbagai variasi dimensi fisik tubuh dan komposisi tubuh
manusia meliputi berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, tinggi lutut
PENGERTIAN
dan panjang badan untuk mengetahui status gizi pasien.
1. Sebagai acuan dalam pengukuran antropometri pasien.

TUJUAN 2. Untuk mengetahui status gizi pasien.

KEBIJAKAN
2. Dilakukan oleh ahli gizi di ruang rawat inap dan rawat jalan
PENGUKURAN BERAT BADAN

1. Ucapkan salam, perkenalkan diri dengan menyebut nama dan profesi.
2. Sapa dan tanyakan nama pasien dengan senyum, sopan, santun dan
lakukan kontak mata dengan pasien.
3. Lakukan validasi timbangan, pastikan alat timbang menunjukkan angka
“NOL”
4. Letakkan timbangan di permukaan yang datar dan rata.
5. Persilakan pasien untuk mengenakan pakaian seminimal mungkin, lepas
alas kaki dan perhiasan.
6. Persilakan pasien berdiri tepat di tengah alat timbang.
7. Pastikan kaki/pakaian pasien tidak menutupi jendela baca.
PROSEDUR
8. Pastikan pasien tegak, rileks dan pandangan ke depan.
9. Pastikan posisi ada di depan pasien saat mencatat hasil penimbangan.
10. Baca hasil penimbangan berat badan dalam (Kg).
PENGUKURAN TINGGI BADAN
3. Persilakan pasien untuk melepas topi, hiasan kepala dan alas kaki
(sepatu, sandal).
4. Posisikan pasien berdiri tegak lurus di bawah alat penggeser dan
membelakangi papan pengukur.
5. Pastikan bagian belakang kepala, bahu, pantat, betis dan tumit
menempel papan pengukur.

6. Posisikan kedua lutut dan tumit rapat.
7. Pastikan pandangan pasien lurus ke depan.
8. Tarik papan penggeser sampai puncak kepala pasien
PENGUKURAN LILA
3. Tekuk tangan sebelah kiri pasien sampai pada posisi siku.
4. Ukur panjang lengan atas dari posisi acromium sampai pada tulang siku
bagian bawah.
5. Beri tanda pada posisi pertengahan antara kedua tulang tersebut.
6. Ukur lingkar lengan bagian atas dengan alat pita LILA
7. Baca hasil pengukuran pada pita LILA tersebut.
PENGUKURAN TINGGI LUTUT
lakukan kontak mata dengan pasien
3. Posisikan pasien sesuai kemampuan pasien dengan
berbaring/tidur/duduk.
4. Posisikan kaki kiri pasien (gunakan kaki kanan apabila kaki kiri
mengalami gangguan) dan bentuk sudut 90° antara tulang kering (tibia)
dengan tulang paha (femur) dan bentuk sudut 90° diantara telapak kaki
dengan tulang betis (fibula).
5. Tempatkan alat siku di letakkan diantara tulang tibia dan tulang femur.
6. Tempatkan alat ukur tinggi lutut mulai dari tumit sampai bagian proksimal
dari tulang patella.
7. Baca skala di bagian dalam kaki dengan pandangan mata pengukur lurus
pada garis ukur.
8. Hitung estimasi tinggi badan dengan menggunakan rumus tinggi lutut.
PENGUKURAN PANJANG BADAN
3. Siapkan alat pengukuran panjang badan,letakkan alat pada permukaan
yang datar,lalu rangkai alat dengan benar.
4. Tarik papan penggeser sampai menempel rapat ke dinding tempat
menempelnya kepala.
5. Beri alas pada papan tempat anak di baringkan.
6. Lepas semua asesoris yang menempel di rambut agar tidak
mengganggu pengukuran,
7. Tidurkan bayi/ anak pada alat dengan posisi kepala menempel pada
dinding papan atas.
8. Tangan kiri pengukur memegang bagian lutut, tangan kanan memegang
telapak kaki sampai berdiri, lalu geser alat sampai menekan telapak kaki
bayi/anak.

9. Asisten memegang bagian kepala anak agar menempel dinding bagian
atas alat.
10. Pandangan anak lurus, jika anak rewel minta bantuan kepada orang tua
untuk mengajak bicara, sehingga pandangan lurus, antara liang telinga
dan bagian bawah orbita membentuk satu garis horizontal ( Frankfort
Horisontal Face )
11. Tekan lutut, dan telapak kaki harus tegak, apabila telapak kaki anak tidak
tegak, maka usap telapak kaki hingga kembali tegak.
12. Geser alat sampai menekan telapak kaki bayi/anak.
13. Baca hasil ukur dalam akurasi 1 mm, dan catat hasil pengukuran
PENGUKURAN ULNA
3. Tekuk tangan sebelah kiri pasien sampai pada posisi siku.
4. Pengukuran dimulai dari siku hingga titik tengah penonjolan tulang di
pergelangan tangan.
5. Hitung estimasi tinggi badan dengan menggunakan rumus ULNA.
UNIT TERKAIT Ruang Rawat Inap dan Rawat Jalan

PERMINTAAN MAKANAN PASIEN

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Suatu kegiatan permintaan makanan untuk pasien dari ruang rawat inap ke
PENGERTIAN
Instalasi Gizi
Memberikan makanan kepada pasien sesuai dengan nama, jenis diet dan
TUJUAN
kelas perawatan

KEBIJAKAN 2. Permintaan makanan pasien dilakukan oleh ahli gizi ruangan.
3. Rekap permintaan makanan pasien dilakukan oleh petugas di Instalasi
Gizi
1. Ahli gizi ruangan mengisi buku Permintaan Makanan Pasien Ruang

rawat inap dengan mengisi tanggal, , jumlah pasien, nama pasien, jenis
diet dan kelas perawatan.
2. Petugas gizi membuat label diet sesuai dengan nama, jenis diet dan
kelas perawatan untuk pasien dengan diet khusus.
PROSEDUR
3. Petugas Gizi merekap buku Permintaan Makanan Pasien dari masing
masing ruang rawat inap berdasarkan kelas perawatan dan jenis diet.
4. Petugas gizi menyediakan makanan sesuai dengan buku Permintaan
Makanan Pasien
5. Apabila ada tambahan makanan pasien, pergantian dan pembatalan
permintaan diet pasien dilakukan pemberitahuan dari ruang rawat inap
ke Instalasi Gizi melalui telepon ruangan.

JAM PENERIMAAN BAHAN MAKANAN BASAH
DAN PENCUCIAN ALAT MAKAN PASIEN

RSDB/ SPO/ 2.2.5/ 040 01 1/2
RSD BALUNG
DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Suatu kegiatan pembagian waktu untuk proses peneriman sampai dengan
PENGERTIAN penyiangan bahan makanan basah.dan pencucian alat makan pasien
Terselenggaranya penerimaan bahan makanan dan pencucian alat makan

TUJUAN
pasien yang sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
KEBIJAKAN
2. Dilakukan oleh Ahli gizi,petugas produksi dan distribusi makanan di unit
Produksi dan Distribusi Makanan Instalasi Gizi.
1. Tempat penerimaan bahan makanan basah dan pencucian alat makan

pasien dibersihkan dan diberi desinfektan setiap selesai digunakan
untuk mencuci alat makan pasien pada malam sebelumnya
2. Bahan makanan basah datang pada pukul 07.00 WIB setiap dua hari
sekali
3. Bahan makanan yang sudah diperiksa, dicek dan sudah sesuai dengan
daftar pesanan bahan makanan selanjutnya disiangi dan disalurkan
PROSEDUR kepada bagian persiapan bahan makanan kemudian dibagi sesuai
dengan keperluan pengolahan
4. Setelah digunakan untuk menerima bahan makanan basah, tempat
dibersihkan untuk selanjutnya digunakan untuk pencucian alat makan
pasien
5. Pencucian alat makan pasien dilakukan segera setelah petugas gizi
ruangan mengambil alat makan pasien dari ruang rawat inap dan
membuang sisa makanan
6. Pencucian alat makan pasien dilakukan pada pukul 08.30 WIB setiap
hari
UNIT TERKAIT -
PENANGANAN MAKANAN DAN ALAT MAKAN
DISPOSABLE WARE UNTUK PASIEN DENGAN
PENYAKIT INFEKSI MENULAR

DITETAPKAN,
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
Penanganan makanan dan alat makan pasien dengan penyakit infeksi
PENGERTIAN menular adalah tata cara penanganan makanan dan alat makan agar infeksi
yang diderita pasien tersebut tidak menular lebih luas
1. Penanganan makanan dan alat makan pasien untuk pasien dengan

penyakit infeksi menular adalah penanganan yang dilakukan agar pasien
TUJUAN mendapatkan makanan dan alat makan yang terjamin sanitasi dan
higienisnya
2. Mencegah penularan terhadap pasien lain, keluarga, petugas
keperawatan, maupun petugas lainnya

2. Dilakukan oleh Ahli gizi, petugas produksi dan distribusi makanan di unit
Produksi dan Distribusi Makanan Instalasi Gizi.
1. Perawat atau dokter memberikan informasi mengenai pasien dengan

peyakit infeksi menular kepada Ahli Gizi dan petugas gizi ruangan
2. Ahli Gizi membuat catatan makanan pasien dengan infeksi menular
dalam Daftar Permintaan Makanan Pasien (DPMP)
3. Sebelum membagikan makanan, petugas gizi ruangan mencuci tangan
dan memakai perlengkapan kerja terlebih dahulu sebelum memorsi
PROSEDUR makanan
4. Makanan bagi pasien dengan infeksi menular disajikan dalam alat makan
khusus pasien infeksi menular sesuai standar menurut kelas
perawatannya
5. Pasien dengan penyakit infeksi menular mendapat makanan sesuai
dengan diet dan prinsip penyehatan makanan
6. Alat makan pasien yang digunakan pasien penyakit menular yang telah
dipakai diambil oleh petugas gizi ruangan
PENANGANAN MAKANAN DAN ALAT MAKAN
DISPOSABLE WARE UNTUK PASIEN DENGAN
PENYAKIT INFEKSI MENULAR

RSD BALUNG RSDB/ SPO/ 2.2.5/ 041 01 2 /2
7. Alat makan yang digunakan pasien penyakit menular dibersihkan dari
sisa makanan, lalu dibuang di tempat sampah yang dilapisi dengan
kantong plastik

PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL CANUL

DITETAPKAN
Plt.Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Upaya memberikan bantuan nafas dengan mengalirkan oksigen dengan
tekanan tertentu
TUJUAN Memenuhi kebutuhan oksigen.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Nomor : 445/48a
/SK/35.09.611/VI/2017 tentang Kebijakan Standar Prosedur
Operasional Tindakan Keperawatan
PROSEDUR 1. Persiapan Alat
a. Selang O2 nasal sesuai ukuran
b. Aquabides
c. Oksigen ( tabung atau sentral)
d. Plester ( kalau di perlukan)
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Identifikasi pasien (Tanyakan nama, Tanggal lahir, serta
melihat nomer rekam medis)
c. Beri penjelasan tujuan dan prosedur pemberian oksigen yang
akan dilakukan
d. Bantu pasien untuk berbaring dengan posisi yang sesuai
indikasi
e. Aktifkan flow meter, sambungkan selang oksigen pada lubang
yang terdapat pada flow meter. Jika mengganti oksigen dengan
kosentrasi tinggi pasangkan humidifier atau pengatur
kelembapan yang di isi dengan aquabides sesuai batas yang di
tentukan.
f. Aktifkan oksigen sesuai batas yang di anjurkan. Cek apakah
oksigen berhembus melewati selang oksigen
g. Pasang cabang kanul pada lubang hidung
h. Lingkarkan selang di belakang telinga
i. Kaji fungsi alat dan observasi respon pasien
j. Monitor terapi secara kontinue dengan mengkaji area yang
tertekan pada kulit dan hidung serta aliran O2 setiap 6-8
jam/sesuai indikasi
k. Cuci tangan
l. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan dalam rekam
PEMBERIAN OKSIGEN MELALUI NASAL CANUL

medis dan paraf petugas pelaksana.
UNIT TERKAIT Unit Gawat Darurat, Kamar Operasi, Rawat Inap, Rawat Jalan,
Intensive Care Unit
SUCTIONING

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Melaksanakan pembersihan saluran pernafasan lebih kedalam
dengan menggunakan alat penghisap lendir (sekresi) baik melalui
hidung, mulut, maupun trakea
TUJUAN Saluran pernafasan bebas dari sumbatan
KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Nomor :
445/48a /SK/35.09.611/VI/2017 tentang Kebijakan Standar
Prosedur Operasional Tindakan Keperawatan
a. mesin penghisap lendir
b. Selang penghisap lendir
c. kanule penghisap sesuai kebutuhan
d. Pinset anatomis jika perlu
e. Air steril atau aquabides dan PZ dalam tempatnya
f. Spatel atau sudip lidah yang terbungkus kasa
g. Sarung tangan steril
h. Bengkok
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Pakai saruang tangan
c. Identifikasi pasien
d. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
tindakan yang dilakukan
e. Membawa peralatan ke dekat pasien
f. Berikan oksigen terlebih dahulu sebelum dilakukan
suction jika perlu
g. Tuangkan air steril atau aquabides ke dalam wadah
yang steril
h. Gunakan tangan yang telah memakai sarung tangan,
sambungkan kateter ke mesin penghisap
i. Basahi ujung keteter dengan larutan steril, pasang
penghisap dengan ujungnya terletak dalam larutan
SUCTIONING

j. Penghisapan :
Orofaringeal:
1) Dengan perlahan masukkan selang penghisap ke dalam
mulut klien dan arahkan ke orofaring. Jangan lakukan
penghisapan selama memasukan selang
Nasofaringeal
2) Dengan perlahan masukkan selang penghisapke salah
satu lubang hidung. Arahkan ke arah medial sepanjang
dasar rongga hidung. Jangan dorong paksa kateter, dan
jangan lakukan penghisapan selama pemasangan.
k. Tutup port penghisap dengan ibu jari. Dengan perlahan
rotasi kateter saat anda menariknya. Keseluruhan prosedur
tidak boleh lebih dari 15 detik.
l. Bilas kateter selang suction dengan larutan steril dengan
meletakkannya dalam larutan dan lakukan penghisapan
m. Bila klien tidak mengalami distress pernafasan, biarkan
istirahat 20-30 detik sebelum memasukkan ulang suction
n. Bila klien mampu minta klien untuk bernafas dalam dan
batuk diantara penghisapan
o. Hisap secret pada mulut atau di bawah lidah setelah
penghisapan orofaring atau nasofaring
p. Buka kateter selang suction dengan membungkusnya dalam
tangan anda yang menggunakan sarung tangan
q. Rapikan kembali posisi pasien
r. Bersihkan daerah mulut dan hidung setelah dilakukan
penghisapan lendir
s. Alat dibereskan, melepas sarung tangan dan cuci tangan
t. Mendokumentasikan dalam rekam medik pasien, meliputi
cara pemberian, dosis, jam, paraf dan nama perawat
Intensive Care Unit
MENNGHITUNG PERNAFASAN
RSD BALUNG NO. DOKUMEN

NO. REVISI HALAMAN
Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/5.3/008
02 1/1
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Menghitung jumlah pernapasan (inspirasi yang diikuti ekspirasi)
dalam satu menit
TUJUAN Mengetahui jumlah pernapasan dalam satu menit
PROSEDUR 1. Persiapan Alat:
a. Alat pengukur waktu (Jam dengan penunjuk detik,
stopwatch)
b. Stetoskop (jika perlu)
c. Rekam medis
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Identifikasi identitas pasien (nama, tanggal, bulan, tahun
lahir, nomor rekam medis) sesuai berkas rekam medis
pasien
c. Berikan penjelasan ke pasien tentang tindakan yang akan
dilakukan
d. Pada waktu penghitungan nafas pasien dalam posisi
berbaring atau duduk
e. Menghitung pernapasan
f. Penghitungan dilakukan dalam satu menit
g. Cuci tangan
h. Informasikan pada pasien dan catat di lembar catatan
tanda-tanda vital rekam medis pasien
Intensive Care Unit
MENGHITUNG NADI

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Menghitung denyut nadi dalam satu menit
TUJUAN Mengetahui jumlah denyut nadi dalam satu menit
a Alat pengukur waktu (jam dengan penunjuk detik)
b Rekam medis pasien
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
pasien
c. Berikan penjelasan pada pasien tentang tindakan yang
akan dilakukan
d. Posisikan pasien dalam posisi berbaring atau duduk
e. Pada waktu menghitung nadi, pasien harus benar-benar
istirahat dalam posisi berbaring atau duduk
f. Penghitungan dilakukan dengan menempelkan jari
telunjuk dan jari tangan di atas arteri selama satu menit
g. Cuci tangan
Informasikan pada pasien dan Catat dalam rekam medis
pasien
Intensive Care Unit
MENGUKUR TEKANAN DARAH

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Mengukur tekanan darah melalui permukaan dinding arteri
TUJUAN Mengetahui tekanan darah pasien
a. Tensimeter raksa/jarum
b. Stetoskop
c. Rekam medis
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Identifikasi identitas pasien (nama, tanggal, bulan,
tahun lahir, nomor rekam medis) sesuai berkas rekam
medis pasien
c. Beri penjelasan pada pasien
d. Posisikan pasien senyaman mungkin
e. Lengan baju dibuka atau digulung
f. Manset tensimeter dipasang pada lengan atas, pipa
karet berada di sisi luar lengan
g. Manset dipasang tidak terlalu kuat atau terlalu longgar
h. Pompa tensimeter dipasang
i. Denyut arteri brachialis diraba, lalu stetoskop
ditempatkan di derah tersebut
j. Sekrup balon karet ditutup, pengunci air raksa dibuka,
selanjutnya balon dipompa sampai denyut arteri tidak
terdengar dan air raksa di dalam pipa gelas naik
k. Sekrup balon dibuka perlahan-lahan, sehingga air
raksa turun perlahan-lahan. Sambil memperhatikan
turunnya air raksa dengarkan bunyi denyutan
pertamaSkala permukaan air raksa pada waktu
terdengar denyutan pertama disebut systole (misalnya
120 mmHg), dengarkan terus sampai denyutan yang
terakhir disebut tekanan diastole (misalnya 80 mm hg)
l. Lepaskan manset dari lengan pasien, rapikan pasien

m. Rapikan alat
n. Cuci tangan
o. Pencatatan dilakukan sebagai berikut, systole diatas dan
diastole dibawah misalnya 120/80 dengan satuan mmHg
p. Informasikan pada pasien dan Catat hasil dan
dokumentasikan dalam rekam medis
Intensive Care Unit
MEMASANG INFUS

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Sebagai acuan untuk memberikan kebutuhan cairan melalui alat
intravena untuk memenuhi kebutuhan cairandan elektrolit atau
pengobatan melalui infus.
TUJUAN 1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
2. Pembentukan terapi intra vena
3. Memulai dan mempertahankan terapi cairan intravena
4. Melaksanakan fungsi kolaborasi dengan dokter
PROSEDUR 1. Persiapan Alat;
a. Sarung tangan/handscun
b. IV kateter/ Abbocath sesuai dengan besar vena
c. Cairan infus yang dibutuhkan
d. Infus set
e. desinfektan
f. Spalk dalam keadaan siap pakai (bila perlu)
g. Standar infus
h. Three way stop cock (bila perlu)
i. Plester/hipafik
j. Gunting plester/verban
k. Pembalut/verban (bila perlu)
l. Bengkok
m. Perlak kecil dengan alasnya
n. Stiker Infus
o. Torniquet
p. Penunjuk waktu
2. Pelaksanaan
a. Identifikasi identitas pasien (nama, tanggal, bulan, tahun
pasien
b. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan
c. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan pemasangan
infus
MEMASANG INFUS

d. Pasang infus set ke cairan:
a) Membuka plastik infus set dengan benar
b) Tetap melindungi ujung selang steril
c) Menyambungkan infus set dengan cairan
infus,dengan posisi cairan infus mengarah ke atas
d) Menggantung cairan infus di standard infuse
e) Mengisi kompartemen infus set dengan caramenekan
kompartemen tersebut
f) Mengisi selang infus/ three way dengan cairan yang
benar hingga tidak ada udara dalam selang
g) Menekan kompartemen tersebut
h) Menutup ujung selang dan tutup dengan
memepertahankan kesterilan
e. Membebaskan daerah yang akan di insersi
f. Letakkan perlak dan pengalas dibawah anggota tubuh
yang akan dipasang infuse
g. Memasang sarung tangan bersih
h. Memilih posisi yang tepat untuk memasang infuse
i. Memilih vena yang tepat dan benar
j. Memasang torniquet 5 cm proksimal yang akan di tusuk
k. Desinfeksi vena dengan teknik melingkar dari dalam
keluar
l. Mempertahankan vena pada posisi stabil
m. Buka abbocath dan periksa apakah ada kerusakan
n. Menusukkan kateter pada vena dengan sudut 30 derajat.
o. Memastikan iv cateter masuk intravena kemudian menarik
mandrin kurang lebih 0,5 cm
p. Memasukkan iv cateter secara perlahan
q. Menarik madrin menyambungkan dan mengecek selang
infuse
r. Torniquet di lepas.
s. Mengalirkan cairan infuse
t. Tutup daerah tempat tusukan abbocath dengan plester
steril (hansaplast/tensoplast)
u. Memberi plester/fiksasi dengan benar untuk
mempertahankan keamanan kateter/abbocath agar tidak
tercabut.
v. Mengatur tetesan infus sesuai instruksi dokter.
w. Isi dan tempelkan stiker infus pada botol infus (Nama
pasien, tanggal pemasangan, jam pemberian, jenis cairan,
jumlah tetesan permenit, tanggal dan jam berakhirnya.
x. Membereskan alat, dan membuang sampah pada tempat
sampah medis
y. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
z. Evaluasi tindakan yang sudah di lakukan

aa. Dokumentasikan tindakan di rekam medis pasien
bb. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
cc. Evaluasi tindakan yang sudah di lakukan
dd. Dokumentasikan tindakan di rekam medis pasien
Intensive Care Unit
TRANFUSI DARAH PADA DEWASA

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Proses menyalurkan darah atau produk berbasis darah dari satu
orang ke sistem peredaran orang lainnya. Transfusi darah
berhubungan dengan kondisi medis seperti kehilangan darah
dalam jumlah besar disebabkan trauma, operasi, syok dan tidak
berfungsinya organ pembentuk sel darah merah.
TUJUAN 1. Mengembalikan volume darah yg hilang
2. Menambahkan sel darah merah dengan atau tanpa plasmanya
pada pasien untuk meningkatkan kadar hemoglobin dengan
atau tanpa meningkatkan volume plasma
a. Darah yang dibutuhkan
b. Swab alkohol
c. Cairan NACL 0,9%
d. Transfusi set
e. Premedikasi jika perlu
f. Sarung tangan
g. Rekam medis
2. Pelaksanaan
a. Jelaskan prosedur tranfusi darah pada pasien dan keluarga
dan kaji pernah tidaknya pasien menerima tranfusi
sebelumnya dan catat reaksi yang timbul
b. Pastikan pasien sudah menandatangani persetujuan
tindakan.
c. Mencuci tangan
d. Pakai sarung tangan
e. Identifikasi nama, tanggal lahir dan nomor rekam medis
pasien
f. Pasanglah infus normal salin dengan tranfusi set
g. Periksalah darah donor didekat pasien
TRANFUSI DARAH PADA DEWASA

1) Periksa data darah donor dan cocokkan labelnya dengan
ID.
Pasien(nama, tanggal lahir, register, nomor labu darah,
golongan darah, masa kedaluwarsa, hasil reaksi silang)
h. Ukurlah tekanan darah, nadi, suhu pasien sebelum
tranfusi darah dan catat pada rekam medis
i. Campur darah donor dengan membolak balik labu
darah, tetapi tidak perlu dihangatkan (kecuali pada
tranfusi massive dan tranfusi ganti)
j. Buka tutup outlet labu darah, lepaskan jarum infuset
dari cairan normal salin dan tusukkan pada pot labu
darah, atur tetesan darah. Infuskan selama 2 sampai 3
jam, maksimal 4 jam/unit atau 5-10 menit /labu pada
perdarahan akut.
k. Awasi tanda-tanda vital dan reaksi tranfusi dalam 5
dan15 menit pertama setelah darah masuk ke dalam
tubuh dan 1 jam setelah tranfusi darah.
l. Bila terlihat reaksi alergi, hentikan dan lepas tranfusi
darah dan segera lapor dokter
m. Ukurlah tekanan darah, nadi dan suhu pasien tiap
1 jam selama tranfusi darah.
n. Setelah darah habis, ganti tranfusi set dengan
menggunakan tranfusi set baru
o. Lepas sarung tangan
p. Cuci tangan
q. Catat dalam rekam medis pasien
r. Ambil sampel darah 1 jam setelah tranfusi untuk
memeriksa komponen darah yang diperlukan, ulangi 6
jam kemudian untuk kasus-kasus tertentu
Intensive Care Unit
MEMASANG NASOGASTRI TUBE (NGT)

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Memasukkan selang NGT ke dalam lambung melalui saluran
pencernaan
TUJUAN 1. Mempertahankan Nutrisi pada pasien melalui pipa penduga/
lambung.
2. Mempertahankan pemasukan makanan dan minuman obat-
obatanke dalam tubuh.
3. Mengeluarkan cairan/isi lambungdan gas yang ada dalam
lambung.
4. Mengirigasi karena perdarahan/keracunan didalam lambung.
PROSEDUR 1. Persiapan Alat;
a. NGT dengan ukuran sesuai kebutuhan
b. Sarung tangan bersih
c. Tissue
d. Plester/ benang
e. Gunting Plester
f. Jelly yang larut dalam air
g. Stetoskop
h. Alas
i. Spuit 50 cc (untuk dewasa); spuit 10 cc (untuk bayi)
j. Bengkok
k. Kassa bersih
l. Sudip lidah Jika perlu
m. Kasa gulung/tali jika perlu
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
pasien
c. Memakai sarung tangan
d. Cek dan bersihkan lubang hidung
e. Perlak dan alas dipasang di atas dada
f. Dekatkan bengkok

g. Selang NGT diukur dari epigastrium sampai hidung,
kemudian belokkan ke telinga, selanjutnya diberi tanda
(ujung pipa pada arah epigastrium) kemudian tandai
pengukuran dengan plester
h. selang diberi pelicin dengan air atau jelly, bagian pangkal
pipa di tekuk selang dimasukkan perlahan-lahan sambil
pasien disuruh menelan, lalu menarik napas panjang bila
pasien sadar.
i. Memeriksa respon pasien: Batuk, Kebiru-biruan
j. Bila ada tanda-tanda batuk dan kebiru-biruan cabut selang
dengan cepat
k. Anjurkan pasien untuk rileks dan bernafas normal
sepertibiasa.
l. Periksa apakah selang benar-benar masuk ke lambung,
dengan cara sebagai berikut:
1) Tangan kiri memegang selang NGT kemudian tangan
kanan mengambil spuit ukuran 10-20 cc pada
troli/baki kemudian diisi udara dengan cara
aspirasi/tarik piston spuit dengan perlahan-lahan
sampai 10-20cc, setelah itu pasang spuit tersebut pada
ujung NGT dan pastikan sampai tidak terlepas.
Memasangkan stetoskop di telinga kanan dan kiri,
kemudian letakaan bagian diagpragma stetoskop di
daerah kuadran kiri atas pasien ( lambung) dan
pertahankan posisi. Memasukan udara yang ada
didalam spuit yang sudah dipasang dengan cara
menyemprot kedalam lambung. Dengarkan suara/
bunyi melalui stetoskop ketika memasukan udara
tersebut sampai terdengar suara “dup”.
2) Cara yang kedua dengan cara mengaspirasi secara
perlahan atau pelan-pelan untuk mendapatkan isi
lambung ·
3) Cara yang ketiga memasukan ujung bagian luar selang
NGT kedalam gelas yang berisi air,jika terdapat
gelembung udara berarti selang masuk kedalam paru-
paru,jika tidak tedapat gelembung udara berarti selang
masuk kedalam lambung.
m. Jika sudah pasti masuk, lakukan fiksasi sesuai batas
pengukuran dengan menggunakan plester/benang
n. Merapikan pasien
o. Lepas sarung tangan
p. Cuci tangan
q. Dokumentasikan dalam catatan keperawatan/pada rekam
medis pasien

Intensive Care Unit
MEMASANG URINE KATETER

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Memasukan selang kateter kedalam saluran kencing
TUJUAN Mengosongkan kandung kemih, mengambil air kemih steril
untuk bahan pemeriksaan
445/48a/SK/35.09.611/VI/2017 tentang Kebijakan Standar
Steril :
a. Set kateter foley steril, ukuran sesuai kebutuhan
b. Pinset anatomi steril
c. Sarung tangan steril
d. Jelly
e. Kassa steril
f. Kapas sublimat dalam tempatnya
Nonsteril :
a. Urine bag
b. Alas bokong dan kain penutup pasien
c. Bengkok
d. Spuite 10 cc
e. Aquabidest
f. Plester
g. Gunting
2. Pelaksanaan
pasien
b. Memberi penjelasan pada pasien dan keluarga tentang
tindakan yang akan dilakukan
c. Cuci tangan
d. Pasien disiapkan dalam posisi dorsal recumbent
e. Menanggalkan pakaian bawah pasien
f. Letakkan bengkok
g. Pakai sarung tangan steril
h. Mendesinfeksi sekitar alat vital pasien dari arah dalam ke luar
dengan pinset
MEMASANG URINE KATETER

i. Oleskan jelly pada kateter.
j. Mulai tindakan pasang kateter, jika pasien pria dengan penis
tegak lurus/ dorsum plexi kurang lebih 90º,pertahankan posisi
penis tegak lurus, sambil kateter terus didorong sampai sisa
kateter diluar 10-15 cm
k. Jika pasien wanita, buka labia minora dengan dua jari, kateter
terus didorong sampai sisa kateter di luar 10-15 cm.
l. Coba fungsi kateter, bila urine sudah keluar, dihubungkan
dengan urine bag
m. Balon diisi dengan air aquades kurang lebih 10-20 cc
n. Kateter tarik sampai ada tegangan
o. Fiksasi kateter
p. Menghitung urine yang keluar
q. Rapikan pasien, Membereskan alat-alat
r. Lepas sarung tangan
s. Memberi penjelasan kembali pada pasien
t. Cuci tangan
u. Dokumentasikan dalam rekam medis pasien
Intensive Care Unit
MENGGANTI CAIRAN INFUS

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Suatu tindakan keperawatan yang dilakukan dengan tehnik
aseptik untuk mengganti cairan infus yang telah habis dengan
botol cairan infus yang baru sesuai dengan jumlah tetesan yang
dibutuhkan sesuai instruksi dokter.
TUJUAN 1. Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh, elektrolit,
vitamin, protein, kalori dan nitrogen pada klien yang tidak
mampu mempertahankan masukan yang adekuat melalui
mulut.
2. Memulihkan keseimbangan asam-basa.
3. Menyediakan saluran terbuka untuk pemberian obat-obatan.
a. Cairan infus yang dibutuhkan
b. Jam Tangan
c. Plester (bila perlu)
d. Swab Alkohol jika perlu
e. Jarum steril jika perlu
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
c. Beri penjelasan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
yang akan dilakukan
d. Pastikan kebutuhan klien akan penggantian botol cairan
infus dan cek cairan infus sesuai 5 benar : benar nama
pasien, benar cara, benar cairan, benar waktu, benar
dosis.
e. Dekatkan alat ke samping tempat tidur, jaga kesterilan
alat
f. Buka plastik botol cairan, jika ada obat yang perlu di
drip dalam cairan sekalian dimasukkan dengan spuit
melalui mulut botol, usap dengan swab alcohol jika
perlu, lalu tutup kembali
g. Matikan klem infus set, ambil botol yang terpasang
MENGGANTI CAIRAN INFUS

h. Ambil botol yang baru, buka tutupnya, swab dengan kapas
alkohol, kemudian tusukkan alat penusuk pada infus set ke
mulut botol infus dari arah atas dengan posisi botol tegak
lurus
i. Gantung kantung/botol cairan pada standar infus
j. Periksa adanya udara di selang, dan pastikan bilik drip terisi
cairan
k. Atur kembali tetesan sesuai program atau instruksi dokter
l. Membereskan alat, dan membuang sampah pada tempat
sampah medis
m. Evaluasi respon pasien dan amati area sekitar penusukan
infusuci tangan
n. Cuci tangan
o. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan dalam
rekam medis dan paraf petugas pelaksana.
Intensive Care Unit
PERAWATAN KATETER

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Perawatan kateter adalah suatu tindakan keperawatan pada pasien
yang tidak mampumelakukan perawatan kateter secara mandiri.
TUJUAN 1. Mencegah terjadinya infeksi.
2. Memberikan rasa nyaman.
a. Sarung tangan steril
b. Pengalas
c. Bengkok
d. Kassa steril
e. Cairan NaCl 0,9%, Aquabides, Air hangat
f. Plester
g. gunting
2. Pelaksanaan
pasien
b. Siapkan alat dan bahan.
c. Beritahu maksud dan tujuan tindakan
d. Jaga privacy pasien
e. Dekatkan alat dan bahan
f. Cuci tangan
g. Buka pakaian bawah pasien dan tutup dengan selimut
h. Memasang perlak di bawah bokong pasien
i. Berikan posisi pasien :
1) Wanita : Dorsal recumbent, alternatif : sims (pada
pasien tua atau mengalami kontraktur berat dengan
kaki bagian atas flexi)
2) Pria : Supine
Pasien Wanita
j. Kaji daerah meatus uretra dan jaringan sekitar perineum
(perih, radang, pembengkakan), buka plester
PERAWATAN KATETER

RSD BALUNG RSDB/SPO/5.3/017 02 2 /2
k. Cuci tangan
l. Gunakan sarung tangan steril
m. buka labia mayor dan minor dengan tangan yang tidak
dominan sehingga spincter meatus uretra kelihatan dengan
jelas.
n. Lakukan vulva higyne
o. Bersihkan ujung kateter dekat meatus uretra sepanjang +10
cm dengan cairan yang di sediakan dengan arah melingkar
keluar.
Pasien pria
p. Bersihkan meatus uretra
q. Bersihkan ujung kateter dekat meatus sepanjang 10 cm
dengan cairan yang sudah di sediakan
r. ganti plester yang ada pada kateter dan bersihkan bekas
plester pada kulit pasien.
s. ganti urin bag + selang bila diperlukan dengan menggunakan
prinsip aseptik
t. periksa kembali aliran urin dalams elang untuk meyakinkan :
1) Selang tidak boleh tertekuk atau menggulung
2) Selang tidak boleh macet, kaku dan aman tergantung
di tempat tidur
u. Rapikan pasien ke posisi yang nyaman.
v. Cuci tangan sesuai prosedur
w. Dokumentasikan tindakan dalam rekam medis pasien
Intensive Care Unit
RAWAT LUKA

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Tata cara merawat dan memasang pembalut atau penutup pada
luka agar luka tidak terbuka.
TUJUAN 1. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka.
2. Mencegah infeksi silang
3. Memberi rasa aman dan nyaman.
a. Alat-alat steril
1) 1 pinset anatomi.
2) 2 pinset cirrurgis
3) Kasa steril secukupnya
4) Mangkuk steril/kom.
5) Handschoen steril
b. Alat-alat yang tidak steril
1) Gunting plester.
2) Handscoon berw
3) Plester.
4) Obat luka/tulle.
5) Cairan NS/RL
6) bengkok.
7) Kantong plastik tempat sampah
8) Dresingcar.
2. Pelaksanaan
pasien
b. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang tujuan dan
prosedur yang akan dilakukan.
c. Mengatur ketinggian tempat tidur untuk memudahkan
pekerjaan.
d. Menyiapkan dan mendekatkan peralatan ke pasien
e. Cuci tangan
RAWAT LUKA

f. Memakai sarung tangan bersih
g. Meletakkan handuk menutup bagian tubuh privasi klien
yang terbuka.
h. Membuka plester searah tumbuhnya rambut dan membuka
balutan secara hati-hati menggunakan pinset, masukkan
balutan kotor kedalam kantong plastik yang sudah
disediakan.
i. Buka sarung tangan bersih dan lakukan cuci tangan
j. Pake sarung tangan steril
k. Luka dibersihkan dengan kassa yang dibasahi cairan
RL/PZ ke satu arah.
Jika luka ada darah / pus diambil dengan kassa dengan
cara ditekan.
l. Pinset yang sudah dipakai ditaruh pada bengkok.
m. Luka diberi obat yang ditentukan / tulle
n. Luka ditutup dengan kassa steril secukupnya dengan
menggunakan pinset dan usahakan serat kasa jangan
melekat pada luka.
o. Luka dibalut atau diplester dengan rapi.
p. Merapihkan pasien dan membereskan alat-alat..
q. Melepaskan handscoen dan mencuci tangan.
r. Mengevaluasi respon serta toleransi pasien selama, dan
sesudah prosedur.
s. Dokumentasikan tindakan dalam rekam medis pasien
Intensive Care Unit
MENGATUR POSISI BERBARING/SUPINE

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Tindakan memberikan posisi terlentang diatas tempat tidur
dengan posisi anatomis.
TUJUAN Memberikan bantuan pada pasien yang bedrest untuk posisi
berbaring sesuai posisi anatomis
a. Bantal/ Guling secukupnya
b. Pengalas (handuk/selimut tipis)
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
c. Beri penjelasan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan
d. Menutup pintu,jendela,tirai
e. Mengatur tempat tidur dalam posisi datar
f. Membantu pasien bergeser kesisi atas tempat tidur
g. Kaki diluruskan diatas tempat tidur, dengan meletakkan
pengalas dibawah leher, belakang pinggang, bawah lutut
h. Meletakkan bantal dibawah kedua lengan
i. Berikan bantal di bawah kaki
j. Observasi posisi kesejajaran tubuh,tingkat kenyamanan,dan
titik potensi tekanan
k. Cuci tangan
l. Catat prosedur termasuk: posisi yang ditetapkan, kondisi
kulit, gerakan sendi, kemampuan pasien membantu
bergerak, dan kenyamanan pasien.
m. Dokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan dalam
rekam medis dan paraf petugas pelaksana.
Intensive Care Unit
PERMINTAAN DARAH

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Suatu langka tindakan dalam meminta komponen darah ke Bank
Darah/ PMI
TUJUAN Mempermudah petugas dalam meminta darah
PROSEDUR 1. Instruksi permintaan darah
a. Setiap permintaan darah harus disertai dengan formulir
permintaan darah yang telah diisi lengkap dan ditanda
tangani oleh DPJP disertai sampel darah pasien.
b. Permintaan darah harus dibuat paling lama 3 hari sebelum
pelaksanaan tranfusi
c. Untuk permintaan darurat harus dilengkapi dengan alasan
permintaan darurat.
2. Penyerahan formulir permintaan darah
Formulir permintaan darah diserahkan secara bersamaan
dengan sampel darah pasien ke BDRS oleh petugas rumah
sakit yang telah dilatih rantai dingin darah
3. Penyerahan darah ke ruang perawatan
a. Pada tanggal rencana tranfusi, perawat atau dokter
mengkonfirmasi apakah tranfusi darah tetap berlangsung
atau ditunda
b. Bila ditunda lebih dari 3 x 24 jam, darah dapat diberikan
kepada pasien lain yang lebih membutuhkan
4. Dokumentasi
Dokumentasi permintaan darah harus disimpan didalam rekam
medis pasien
Intensive Care Unit
ANGKAT JAHITAN

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Mengangkat / membuka benang jahitan pada luka yang dijahit.
TUJUAN 1. Membuka jahitan pada waktu luka menutup dan jaringan
konektif terbentuk
2. Mengurangi pertumbuhan mikroorganisme dan mencegah
infeksi
3. Membantu proses penyembuhan luka
a. Set angkat jahitan steril (pinset anatomis, kasa, & lidi
kapas).
b. Kasa steril tambahan (seandainya perlu).
c. Handscoen bersih & handscoen steril.
d. Handuk.
e. Bethadine, alkohol 70%, kapas bulat, & lidi kapas steril.
f. Bengkok.
g. Korentang steril.
h. Baki instrumen/meja dorong & perlak / pengalas.
i. Kantong plastik tempat sampah.
2. Pelaksanaan
a. Mencuci tangan.
b. Identifikasi pasien yang akan di lakukan tindakan
c. Menyiapkan & mendekatkan peralatan.
d. Membuka perlengkapan alat set angkat jahitan di dalam
bak instrumen.
e. Menambahkan kasa steril & lidi kapas steril secukupnya
kedalam set ganti balut.
f. Menggunakan handscoen bersih.
g. Meletakkan handuk menutup bagian tubuh privasi klien
yg terbuka.
h. Meletakkan perlak di bawah luka.
i. Mengatur posisi yg nyaman & tepat untuk perawatan luka.
j. Membuka plester searah tumbuhnya rambut & membuka
balutan secara hati-hati, masukkan balutan kotor kedalm
ANGKAT JAHITAN

kantong plastik yg telah disediakan.
k. Membuka handscoen bersih & ganti dengan handscoen
steril.
l. Membersihkan sekitar luka dengan alkohol swab. Beri
bethadine pada luka, dengan arah dari lokasi luka yang
bersih ke arah kotor.
m. Memegang pinset anatomis dengan tangan yg tidak
dominan & gunting pada tangan yg dominan.
n. Mengangkat simpul benang dengan vinset &
memasukkan ujung gunting disela-sela antara benang
dengan kulit.
o. Menggunting jumlah benang jahitan & tarik dengan cara
perlahan-lahan.
p. Menggunbting sisa benang yg ada dengan prosedur yg
sama satu-persatu, sambil diobservasi adanya luka jahitan
yg masih belum tertutup.
q. Membersihkan darah yg mengering pada daerah bekas
jahitan dengan cairan antiseptic / bethadine.
r. Menutup luka dengan kasa steril, lalu fiksasi dengan
plester.
s. Membereskan/merapihkan alat-alat & merapihkan klien.
Melepaskan handscoen & mencuci tangan
UNIT TERKAIT Unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan, Intensive Care
Unit
PENDAMPINGAN MENJELANG AJAL

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Memberikan pelayanan / perawatan khusus jasmaniah dan
rohaniah kepada pasien yang akan meninggal.
TUJUAN Memberi rasa tenang dan rasa puas jasmaniah dan rohaniah
kepada pasien dan keluarga.
a. Handscoen
b. Pinset.
c. Kasa dan air matang dalam kom untuk membasahi bibir.
d. Kertas tissue/kertas lap jika perlu
e. Handuk.
f. Handuk kecil untuk menyeka keringat.
g. Alat tenun secukupnya.
h. Al-qur’an / Alkitab
2. Pelaksanaan
a. Perawat cuci tangan.
pasien
c. Pasien disendirikan / isolasi dari pasien lain.
d. Pasien tidak boleh ditinggal sendiri.
e. Keluarga diijinkan menunggu dan diberitahu keadaan
pasien dengan cara yang bijaksana. Berika keluarga
alkitab jika berkenan
f. Membersihkan keringat supaya pasien selalu bersih.
g. Sekeliling pasien dalam keadaan tenang.
h. Membasahi bibir yang kering dengan kapas dan pinset.
i. Membantu melayani dalam upacara keagamaan.
j. Mengamati tanda-tanda vital.
k. Perawat selalu bicara dengan suara yang lembut dan
penuh perhatian ( jangan tertawa dan bergurau di dekat
pasien yang akan meninggal ).
UNIT TERKAIT Unit Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Jalan, Intensive Care
Unit
PENERIMAAN PASIEN BARU RAWAT INAP

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Menerima pasien baru di ruang instalasi rawat inap yang berasal
dari IGD maupun klinik untuk dirawat sesuai kondisi pasien.
Pasien segera memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebutuhan.
TUJUAN 1. Sebagai acuan untuk penerimaan pasien baru di rawat inap
2. Meningkatkan mutu Pelayanan & memenuhi kepuasan pasien.
PROSEDUR 1. Persiapan
a. Sarana tempat tidur beserta peralatannya.
b. Alat-alat lain: Termometer, Tensimeter, Timbangan
Berat Badan dan pengukur tinggi badan.
2. Pelaksanaan
a. Perawat irna menerima pasien dari IGD/ Klinik dan
memperkenalkan diri.
b. Pasien dan keluarganya diterima dengan ramah.
c. Serah terima pasien dan rekam medis dari IGD atau
klinik
d. Melakukan orientasi ruangan dan pengkajian.
e. Melengkapi RM dan mengisi buku register pasien baru
f. Melapor kedokter jaga bangsal
g. Bila pasien dapat berdiri timbang berat badan sebelum
penderita dibaringkan.
h. Selanjutnya lakukan pengkajian data melalui anamnese
dan pemeriksaan fisik.
i. Melaporkan pasien pada penanggung jawab ruangan.
j. Pasien dan keluarga diberi penjelasan tentang tata
tertib yang berlaku di Rumah Sakit serta orientasi
keadaan ruangan fasilitas yang ada.
k. Mencatat data dari hasil pengkajian pada catatan
medik dan catatan perawatan pasien.
UNIT TERKAIT Rawat Inap, Intensive Care Unit
MEREKAM EKG

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Suatu tindakan merekam aktifitas listrik jantung berawal dari
Nodus Sinoatrial yang dikonduksikan melewati jaringan serat
sistem konduksi dalam jantung yang mengakibatkan jantung
berkontraksi yang dapat direkam melalui elektroda yang
diletakkan / dilekatkan pada kulit.
TUJUAN 1. Untuk mengetahui adanya kelainan-kelainan irama
jantung/disritmia
2. Kelainan-kelainan otot jantung
3. Pengaruh/efek obat-obat jantung
4. Ganguan -gangguan elektrolit
5. Perikarditis
6. Memperkirakan adanya pembesaran jantung/hipertropi atrium
dan ventrikel
7. Menilai fungsi pacu jantung.
PROSEDUR 1. Persiapan Alat :
a. Alat EKG lengkap siap pakai.
b. Jelly jika perlu
c. Kassa lembab jika perlu
d. Tissue / lap.
e. Bengkok jika perlu
f. Kapas alkohol.
2. Persiapan Kien :
a. Memberikan pasien tentang tindakan yang akan di
lakukan.
b. Mengatur posisi pasien tidur terlentang datar.
3. Pelaksanaan :
a. Cuci tangan
pasien
c. Membuka pakaian bagian atas dan melepas perlengkapan
lain ( jam tangan, gelang, perhiasan logam ).
MEREKAM EKG

d. Membersihkan kotoran dan lemak pada daerah dada,
pergelangan tangan dan kaki dengan kapas alkohol.
e. Mengoleskan jelly pada pergelangan tangan, pergelangan
kaki
f. dan daerah dada yang akan di pasang elektroda.
g. Memasang manset elektroda pada kedua pergelangan
tangandan pergelangan kaki.
h. Menjepit arde pada kassa lembab.
i. Menyambung kabel EKG pada kedus pergelangan tangan
dan kedua tungkai pasien untuk rekaman ekstremitas lead
( I, II, III, AVR, AVL, AVF ) dengan cara :
1) Warna merah pada tangan kanan.
2) Warna kuning pada tangan kiri.
3) Warna hitam pada kaki kanan.
4) Warna hijau pada kaki kiri.
j. Memasang elektroda pada dada untuk rekam precordial
lead :
1) V1: intercosta keempat pada garis sternum sebelah
kanan.
2) V2: intercosta keempat pada garis sternum sebelah
kiri.
3) V3: Pertengahan antara V2 – V4.
4) V4: intercosta kelima pada midclavicula kiri.
5) V5: axilla sebelah depan kiri.
6) V6: intercosta kelima pada mid axilla.
7) V7:intercosta kelima pada axilla bagian belakang kiri.
8) V8: Satu bidang sejajar dengan V7 pada garis scapula.
9) V9: Sejajar dengan V8 pada batas kiri dan columna
vertebra
k. Menghidupkan monitor EKG.
l. Melakukan kalibrasi 10 mm dengan kecepatan 25
milivolt / detik.
m. Membuat rekaman secara berurutan sesuai dengan
pemilihan lead.
n. Melakukan kalibrasi kembali setelah rekaman selesai dan
mematikan mesin EKG.
o. Melepas semua peralatan dan tubuh pasien dan
membersihkan jelly dengan tissue.
p. Merapikan pasien.
q. Membereskan alat-alat.
r. Memberikan identetas pasien pada hasil rekaman
meliputi :
1) Nama
2) Umur
3) Tanggal dan jam
MEREKAM EKG

4) Ruang / Kamar
5) Nama petugas
6) Nomor lead
Intensive Care Unit
PENATALAKSANAAN REAKSI TRANFUSI DARAH

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Suatu tindakan penatalaksanan reaksi yang terjadi akibat
pemberian darah, bisa berupa hemolisis intravaskular akut,
kontaminasi bakteri dan syok septik, kelebihan cairan,
anafilaktik, tranfussion associated acute lung injury dan lain lain
TUJUAN Mengidentifikasi, mengatasi, melaporkan adanya reaksi tranfusi
PROSEDUR 1. Penanganan reaksi tranfusi ringan
a. Hentikan tranfusi
b. Berikan antihistamin intramuskular (IM)
c. Lakukan observasi dalam waktu 30 menit, jika tidak ada
perbaikan, perlakuan sebagai kategori sedang, jika ada
perbaikan, tranfusi dapat dilanjutkan
2. Penanganan reaksi tranfusi sedang
a. Hentikan tranfusi, ganti dengan cairan infus NaCl 0,9%
untuk menjaga pembuluh darah tetap terbuka. Panas tanpa
gejala lainnya hanya duberikan antipiretik.
b. Hubungi dokter yang bertanggung jawab terhadap pasien
dan BDRS
c. Kirim kantong darah, selang set tranfusi dan sampel darah
baru (sampel darah tanpa anti koagulan dan sampel darah
dengan anti koagulan) dari vena kontralateral
d. Berikan antihistamin IM dan antipiretik oral atau per
rektal
e. Berikan kortikosteroid dan bronkodilator IV bila terjadi
reaksi anafilaksis (contoh : bronkhospasme, stridor)
f. Kumpulkan urin 24 jam untuk memeriksa adanya
hemolisis.
g. Lakukan observasi dalam waktu 15 menit, jika tidak ada
perbaikan perlakuan sebagai reaksi tranfusi berat, jika ada
perbaikan tranfusi darah dengan kantong baru dapat
dimulai dengan observasi lebih ketat
3. Penanganan reaksi tranfusi sedang
a. Hentikan tranfusi, ganti dengan cairan infus NaCl 0,9%
untuk menjaga pembuluh darah tetap terbuka.
PENATALAKSANAAN REAKSI TRANFUSI DARAH

b. Berikan infus NaCl 0,9% untuk menjaga tekanan darah
sistolik. Jika terjadi hipotensi, berikan selama 5 menit dan
tinggikan tungkai pasien
c. Jaga saluran nafas dan berikan oksigen dengan tekanan
tinggi menggunakan sungkup
d. Hubungi dokter yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan pasien atau dokter yang kompeten dan BDRS
e. Berikan adrenalin IM secara pelan
f. Berikan kortikosteroid dan bronkodilator IV bila terjadi
reaksi anafilaksis (contoh : bronkhospasme, stridor)
g. Berikan diuretik IV
h. Kirim kantong darah, selang blood set dan sampel darah
baru (sampel darah tanpa anti koagulan dan sampel darah
dengan anti koagulan) dari vena kontra lateral
i. Periksa urin segar untuk melihat tanda terjadinya
hemoglobinuria
j. Kumpulkan urin 24 jam untuk memeriksa adanya
hemolisis.
k. Catat semua cairan yang masuk dan keluar untuk
mengetahui balance cairan
l. Periksa apakah terjadi perdarahan ditempat pemasangan
blood set atau pada luka ditempat lain. Jika terdapat bukti
terjadinya DIC, berikan TC dan AHF atau FPP
m. Pemeriksaan kembali, jika terjadi hipotensi, berikan lebih
banyak NaCl 0,9% selama 5 menit dan jika tersedia
berikan obat inotropik.
n. Jika output urin menurun atau terdapat tanda terjadinya
gagal ginjal akut, hitung keseimbangan cairan,
pertimbangkan pekberian furosemid, jika ada
pertimbangkan pemberian dopamin, rujuk pasien jika
memerlukan dialisis
o. Jika diperkirakan terjadi bakteriemia, berikan antibiotik
spektrum luas secara IV
Intensive Care Unit
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Tindakan mengambil darah melalui vena
TUJUAN Untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan memenuhi
syarat untuk dilakukan pemeriksaan.
PROSEDUR 1. Persiapkan alat :
a. Handscoen
b. Spuit/jarum
c. Swab alkohol 70%
d. Tali pembendung (turniket)
e. Plester
f. Tabung vakum
g. Pendokumentasian.
2. Pelaksanaan :
a. Cuci tangan
b. Gunakan sarung tangan
c. Pasang jarum pada holder, pastikan terpasang erat.
d. Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di
lembar permintaan.
e. Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi
obat. Catat bila pasien minum obat tertentu, tidak puasa
dsb.
f. Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang
banyak melakukan aktifitas.
g. Minta pasien mengepalkan tangan.
h. Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas
lipat siku.
i. Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan
perabaan (palpasi) untuk memastikan posisi vena; vena
teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki
dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan
dari arah pergelangan ke siku, atau kompres hangat selama
5 menit daerah lengan.
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

j. Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas
alcohol 70% dan biarkan kering. Kulit yang sudah
dibersihkan jangan dipegang lagi.
k. Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap
ke atas. Masukkan tabung ke dalam holder dan dorong
sehingga jarum bagian posterior tertancap pada tabung, maka
darah akan mengalir masuk ke dalam tabung. Tunggu sampai
darah berhenti mengalir. Jika memerlukan beberapa tabung,
setelah tabung pertama terisi, cabut dan ganti dengan tabung
kedua, begitu seterusnya.
l. Lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan
tangannya. Volume darah yang diambil kira-kira 3 kali
jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk
pemeriksaan.
m. Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik
jarum. Tekan kapas beberapa saat lalu plester selama kira-
kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum turniket
dibuka.
n. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
o. Segera rapikan pasien dan lakukan pendokumentasian.
Intensive Care Unit
MEMBERIKAN OBAT PER INTRAVENA

RSD BALUNG
RSDB/SPO/5.3/002 02 1/2
DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Injeksi intravena adalah pemberian obat dengan cara memasukkan obat
ke dalam pembuluh darah vena yang dilakukan pada vena anggota
gerak atau melalui intravena cateter dengan menggunakan spuit
TUJUAN Untuk memasukan obat melalui vena.
PROSEDUR 1. Persiapan alat
a. Rekam medis
b. Alkohol swap
c. Sarung tangan jika perlu
d. Obat yang sesuai intruksi dokter
e. Spuit disposible dengan ukuran yang sesuai kebutuhan
f. Bak spuit
g. Baki/trolly
h. Plester jika perlu
i. Pengalas
j. Pembendung vena (torniquet) jika perlu
k. Kassa steril (bila perlu)
l. Bengkok
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Memakai sarung tangan jika perlu
c. Identifikasi klien
d. Baca etiket dan dosis obat
e. Beritahu klien dan jelaskan prosedur yang akan diberikan
f. Atur klien pada posisi yang nyaman
Pemberian Intra Vena langsung
g. Pasang pengalas
h. Bebaskan lengan klien dari baju atau kemeja
i. Pasang Torniquet/pembendung vena
j. Pilih area penusukan yang bebas dari tanda kekakuan,
peradangan, atau rasa gatal. Menghindari gangguan absorbsi
obat atau cidera dan nyeri yang berlebihan.
MEMBERIKAN OBAT PER INTRAVENA

RSD BALUNG
RSDB/SPO/5.3/002 02 2/2
k. Pakai sarung tangan
l. Desinfeksi area penusukan dengan menggunakan swab
alkohol, dengan gerakan sirkuler dari arah dalam keluar
dengan diameter sekitar 5 cm. Tunggu sampai kering. Metode
ini dilakukan untuk membuang sekresi dari kulit yang
mengandung mikroorganisme.
m. Buka tutup jarum. Tarik kulit kebawah kurang lebih 2,5 cm
dibawah area penusukan dengan tangan non dominan.
Membuat kulit menjadi lebih kencang dan vena tidak bergeser,
memudahkan penusukan. Sejajar vena yang akan ditusuk
perlahan dan pasti. Pegang jarum pada posisi 30.
n. Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan tusukkan jarum ke
dalam vena
o. Lakukan aspirasi, Observasi adanya darah pada spuit, Jika ada
darah, lepaskan terniquet dan masukkan obat perlahan-lahan.
p. Keluarkan jarum dengan sudut yang sama seperti saat
dimasukkan, sambil melakukan penekanan dengan
menggunakan swap alkohol pada area penusukan
q. Tutup area penusukan dengan menggunakan kassa steril.
r. Buka sarung tangan,lanjut poin u dan x
Penyuntikan melalui iv kateter
s. Desinfeksi iv kateter dengan alkohol swap yang akan di injeksi
t. Spuit ditusukkan iv kateter dengan posisi jarum 30’ masukkan
obat secara perlahan sampai obat habis tanpa menghentikan
tetesan infus
u. Kembalikan posisi klien
v. Buang peralatan yang sudah tidak diperlukan ke dalam
bengkok
w. Cuci tangan
x. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dalam status
rekam medis pasien beserta paraf dan nama terang
Intensive Care Unit
MEMBERIKAN OBAT PER INTRAMUSKULAR

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Pemberian obat / cairan dengan cara dimasukkan langsung ke
dalam otot (muskulus)
TUJUAN Memberikan obat melalui intra muskuler
PROSEDUR 1. Peralatan
a. Sarung tangan jika perlu
b. Spuit diposible dengan ukuran yang sesuai kebutuhan
c. Bak spuit
d. swab alkohol
e. Obat sesuai program terapi
f. Cairan pelarut obat jika perlu
g. Bengkok
h. Rekam medis
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Pakai sarung tangan jika perlu
d. Menjelaskan kepada pasien dan kelurga tentang tindakan
yang akan dilakukan
e. Mengatur posisi pada klien, sesuai tempat penyuntikan
f. Membebaskan daerah yang akan di injeksi
g. Menentukan lokasi penyuntikan dengan benar ( palpasi
lokasi injeksi terhadap adanya edema, massa, nyeri tekan.
Hindari lokasi jaringan parut, memar, abrasi atau infeksi.
h. Membersihkan kulit dengan menggunakan swab alkohol
(melingkar dari arah dalam keluar diameter ±5cm)
i. Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk mereganggkan
kulit
j. Memasukkan spuit dengan sudut 90º, jarum masuk 2/3
k. Melakukan aspirasi & pastikan tidak ada darah masuk spuit
l. Memasukkan obat dengan cara perlahan (kecepatan 0,1
cc/detik)
MEMBERIKAN OBAT PER INTRAMUSKULAR

m. Mencabut jarum dari lokasi penusukan
n. Membuang spuit ke dalam bengkok
o. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
p. Mengobservasi reaksi obat
q. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dalam rekam
medis pasien meliputi cara pemberian, dosisi, paraf dan nama
perawat
Intensive Care Unit
MEMBERIKAN OBAT PER INTRACUTAN

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Memasukkan cairan obat langsung pada lapisan dermis atau di
bawah epidermis atau permukaan kulit.
TUJUAN Untuk memasukkan obat intra cutan
PROSEDUR 1. Persiapan alat
b. Spuit yang sesuai kebutuhan
c. Bak spuit
d. Alkohol swap
f. Bengkok
g. Bolpoint jika perlu
h. Rekam medis
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
f. Mengatur posisi pasien sesuai tempat penyuntikan
g. Membebaskan daerah yang akan di injeksi
h. Membersihkan kulit tempat suntikan dengan kapas
alkohol swab (melingkar dari arah dalam ke luar)
i. Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk
meregangkan kulit
j. Menusuk spuit dengan kemiringan 15-20’
k. Memasukkan obat ke dalam kulit perlahan, pastikan
ada infiltrasi
l. Mencabut jarum dari tempat tusukan, bekas jarum
jangan ditekan atau dihapus dengan kapas alkohol
m. Memberi tanda lingkaran sekitar tusukan, jika perlu
MEMBERIKAN OBAT PER INTRACUTAN

n. Membuang spuit ke dalam bengkok
o. Alat dibereskan, melepas sarung tangan dan cuci
tangan
p. Mendokumentasikan dalam rekam medik pasien,
meliputi cara pemberian, dosis, jam, paraf nama
perawat
Intensive Care Unit
MEMBERIKAN OBAT PER SUBCUTAN

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
.drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Injeksi Subkutan atau sering disingkat SC(subcutaneus) adalah
memberikan obat melalui injeksi di bawah kulit yang dilakukan
pada daerah sub cutan
TUJUAN Memasukankan obat sub cutan
b. Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan
c. Bak spuit
d. Alkohol swab
f. Bengkok
g. Rekam medis
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
b. Pakai sarung tangan
f. Mengatur posisi pasien sesuai tempat penyuntikan
g. Masukkan jarum dengan posisi 45°
h. Lakukan aspirasi dan pastikan jarum tidak masuk ke
pembuluh darah.
i. Masukkan obat dengan perlahan-lahan.
j. Cabut jarum dan desinfeksi kulit dengan alkohol.
k. Observasi kondisi/reaksi pasien.
l. Membuang spuit ke dalam bengkok
m. Alat dibereskan, melepas sarung tangan dan cuci
tangan
n. Dokumentasikan dalam rekam medik pasien, meliputi
cara pemberian, dosis, jam, paraf dan nama perawat
MEMBERIKAN OBAT PER SUBCUTAN
RSD BALUNG
RSDB/SPO/5.3/005 02 2/2
Intensive Care Unit
MEMBERI INHALASI DENGANNEBULESER

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
drg.
. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENFERTIAN Suatu tindakan atau terapi untuk membantu kelancaran
pernafasan dengan cara penguapan.
TUJUAN 1. Merelaksasi jalan nafas.
2. Mengencerkan dan mempermudah mobilisasi sekret.
3. Pemberian obat secara langsung pada saluran pernafasan
a. Nebulizer
b. Obat untuk terapi aerosol dan pengencernya bila
diperlukan.
c. Kassa steril.
d. bengkok.
e. Suction (kalau perlu).
f. Alkohol swap
g. Sarung tangan jika perlu
2. Pelaksanaan
a. Cuci tangan
d. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan
yang dilakukan
f. Memakai handscoen bersih.
g. Periksa kembali kebersihan sungkup dengan alkohol swap
h. Memasukkan obat sesuai dosis/insruksi dokter
i. Menghubungkan nebulizer dengan listrik
j. Menyalakan mesin nebulizer (tekan power on) dan
mengecek out flow apakah timbul uap atau embun.
k. Menghubungkan alat ke mulut atau menutupi hidung dan
mulut (posisi) yang tepat.
l. Menganjurkan agar klien untuk melakukan nafas dalam,
tahan sebentar, lalu ekspirasi jika pasien bertambah sesak
maka
MEMBERI INHALASI DENGANNEBULESER

terapi dihentikan dan diberikan oksigen sesuai instruksi dokter.
m. Setelah selesai, mengecek keadaan umum klien, tanda-tanda
vital, dan melakukan auskultasi paru secara berkala selama
prosedur.
n. Menganjurkan klien untuk melakukan nafas dalam dan batuk
efektif untuk mengeluarkan sekret.
o. Bersihkan kembali sungkup yang sudah digunakan dengan
kassa steril dan alkohol swap
p. Alat dibereskan, melepas sarung tangan dan cuci tangan
q. Dokumentasikan dalam rekam medik pasien, meliputi cara
pemberian, dosis, jam, paraf dan nama perawat
Intensive Care Unit
PROTEKSI TERHADAP PASIEN

Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/6.6/192 01 1 /1
DITETAPKAN
Plt. Direktur Rumah Sakit Daerah Balung
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Memberikan perlindungan terhadap pasien dari dampak radiasi

PENGERTIAN sinar-x saat dilakukannya pemeriksaan radiologi.
Memberikan manfaat radiasi sinar-x sebesar-besarnya dalam

TUJUAN menegakkan diagnosa, dan menekan dampak radiasi serendah
mungkin.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Nomor : 445/1a/
SK/35.09.611/I/2017 tentang Kebijakan Pelayanan di Instalasi
KEBIJAKAN
Radiodiagnostik Rumah Sakit Daerah Balung
1. Masukkan pasien ke ruang pemeriksaan.

2. Tutup pintu ruang periksa.
3. Posisikan pasien senyaman mungkin.
4. Batasi luas area penyinaran seminimal mungkin.
5. Beri edukasi pasien penggunaan alat proteksi.
6. Bila memungkinkan lindung bagian tubuh yang tidak terkena
PROSEDUR
radiasi dengan APRON.
7. Untuk wanita hamil, lindungi bagian perut menggunakan
APRON.
8. Setiap pemeriksaan radiologi harus dihindari terjadinya
pengulangan paparan

UNIT TERKAIT 3. Instalasi Gawat Darurat
PENGGUNAAN ALAT PROTEKSI BAGI KELUARGA
PASIEN

DITETAPKAN
STANDART TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Menggunakan alat pelindung radiasi selama menemani pasien
PENGERTIAN menjalani pemeriksaan radiologi, sehingga aman dari paparan
radiasi
Meminimalisasikan paparan radiasi selama keluarga pasien

TUJUAN membantu kelancaran pasien saat pemeriksaan radiologi
Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Nomor : 445/1a/

KEBIJAKAN
1. Pasien dan pendamping pasien masuk ke ruang pemeriksaan.

2. Tutup pintu ruang pemeriksaan.
3. Beri edukasi pada keluarga pasien untuk memakai APRON
4. Pakaikan APRON sesuai prosedur saat pemeriksaan dilakukan.
PROSEDUR 5. Batasi area sesuai orran yang akan diperiksa.
6. Lepaskan APRON.
7. Tempatkan kembali APRON di tempat semula.
8. Hindari pengulangan foto

UNIT TERKAIT
PENANGGULANGAN KORBAN KECELAKAAN RADIASI

RSDB/SPO/6.6/ 195 02 1/1
RSD BALUNG

OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
: Korban kecelakaan radiasi adalah apabila seseorang pekerja

PENGERTIAN radiasi menerima dosis jauh melampaui nilai batas dosis yang
diizinkan dalam satu tahun.
TUJUAN : Sebagai acuan atau pedoman dalam menangani korban
kecelakaan radiasi agar terhindar dari kesalahan prosedur.
KEBIJAKAN : Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Nomor : 445/1a/
SK/35.09.611/I/2017 tentang Kebijakan Pelayanan di
Instalasi Radiodiagnostik Rumah Sakit Daerah Balung
PROSEDUR : 1. PPR ( Petugas Proteksi radiasi ) melakukan pencatatan
hari,tanggal , bulan ,tahun dan hasil evaluasi dosis yang
diterima pekerja radiasi
2. Korban dikirim untuk diperiksa tim medis.
3. Pemeriksaan darah yang diwajibkan meliputi pemeriksaaan
Hb, Eritrosit dan Leukosit, Trombosit dan laju endap darah.
4. Apabila diketahui adanya kelainan patologis sebagai akibat
radiasi pada seorang petugas di bagian Instalasi Radiologi ,
maka pengaturan kerja petugas harus diubah.
5. Apabila kecelakaan terjadi pada seseorang Ahli Radiologi ,
maka aktifitasnya dibatasi hanya ekspertise foto.
6. Mengisi formulir dan mengirim ke panitia K3 Rumah Sakit.
UNIT TERKAIT : K3RS , Laboratorium, Rawat Jalan.

PELAYANAN FOTO PASIEN RAWAT JALAN

RSDB/SPO/6.6/ 196 02 1/2
RSD BALUNG
DITETAPKAN
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Memberikan pelayanan foto kepada pasien rawat jalan sebelum

dilakukan Tindakan pemeriksaan.
TUJUAN : Pemberian keterangan administratif :
1. Fungsi pemeriksaan
2. Jenis pemeriksaan
3. Perkiraan biaya pemeriksaan
4. Prosedur pemeriksaan
Pengambilan hasil pemeriksaan
KEBIJAKAN : Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Nomor : 445/...
/ SK/35.09.611/I/2017 tentang Kebijakan Pelayanan di Instalasi
PROSEDUR : 1. Pelayanan Radiologi rawat jalan, meliputi :
a. Pasien dari poliklinik/instalasi rawat jalan
b. Pasien dari dokter praktek dalam dan luar Rumah
c. Pasien atas permintaan sendiri
2. Pelayanan pemeriksaan Radiologi hanya dilakukan atas dasar
permintaan tertulis dari dokter yang memeriksa
3. Surat pengantar diserahkan pada loket penerimaan Radiologi
4. Petugas Radiologi memberikan informasi tentang tarif sesuai
dengan jenis pemeriksaan dan tarif berlaku :
a. Bila pasien berasal dari poliklinik/instalasi rawat jalan
tarif Tindakan foto terhitung sesuai kelasnya
b. Bila pasien berasal dari luar Rumah Sakit (dokter
praktek pribadi, puskesmas atau rumah sakit lain) tarif
Tindakan foto terhitung tarif kelas 1
5. Petugas Radiologi memberikan informasi tentang
Tindakan yang akan dilakukan :
a. Bila foto polos / tanpa persiapan bisa langsung
dikerjakan saat itu juga.
b. Bila ada persiapan petugas Radiologi menjelaskan
persiapan yang harus dilakukan oleh pasien.
6. Petugas Radiologi menginput transaksi pembayaran
pemeriksaan yang diminta kedalam komputer kemudian
menginformasikan biaya.
7. Pasien dapat dilakukan Tindakan pemeriksaan, setelah itu
PELAYANAN FOTO PASIEN RAWAT JALAN

RSDB/SPO/6.6/ 02 2/2
RSD BALUNG
pasien diminta membayar ke kasir dengan menunjukkan

kartu kontrolnya atau menyebutkan namanya.
8. Bukti pembayaran warna putih diserahkan pasien, warna
merah untuk arsip Radiologi.
9. Petugas Radiologi mencatat dalam buku register Radiologi,
meliputi : tanggal, no rekam medik, nama, umur, klinis, jenis
pemeriksaan, poliklinik/dokter pengirim, jenis pembayaran
dan jumlah pemakaian film.
10. Pasien dilakukan Tindakan pemeriksaan sesuai dengan surat
permintaan Radiologi dari dokter pengirim.
11. Hasil bacaan dibuat rangkap 3, 1 lembar untuk pasien, 1
lembar untuk ruangan/dokter yang mengirim dan 1 lembar
untuk arsip Radiologi.
12. Untuk pengambilan foto diambil diloket Radiologi dengan
menunjukkan tanda bukti pembayaran lunas ( kwitansi ) dan
menandatangani buku pengambilan hasil.
13. Untuk permintaan cito didahulukan.
UNIT TERKAIT : 1. PAT

PELAYANAN FOTO PASIEN RAWAT INAP

RSD BALUNG RSDB/SPO/6.6/ 197 02 1/2
Balung - Jember
68161
DITETAPKAN
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Memberikan pelayanan administratif kepada pasien karyawan dan

keluarganya pada pemeriksaan foto dan USG.

3. Sistem pembayaran
5. Pengambilan hasil pemeriksaan

PROSEDUR :
1. Malam hari sebelum dilakukan pemeriksaan, perawat ruangan
menginformasikan adanya Tindakan foto ke bagian Radiologi.
2. Perawat ruangan menanyakan biaya serta persiapan yang harus
dilakukan sebelum pemeriksaan.
3. Pada pagi harinya, pasien rawat inap diantar ke unit Radiologi
oleh perawat ruangan dilengkapi dengan surat permintaan foto
dan catatan rekam medis dari dokter yang merawat.
4. Surat permintaan tersebut diserahkan pada petugas Radiologi.
Petugas Radiologi mencatat dalam buku register foto (tanggal,
no reg RS, nama, umur, no rekam medik, permintaan, jenis
pemeriksaan, dokter pengirim, jenis/bentuk pembayaran, dokter
yang mengirim foto serta jenis pemakaian film).
5. Pasien dilakukan Tindakan pemeriksaan :
a. Tindakan tanpa kontras dilakukan oleh Radiografer
b.Tindakan dengan kontras dilakukan oleh dokter spesialis
Radiologi.
6. Perhitungan tarif Tindakan Rontgen berdasarkan :
a. Golongan tarif Tindakan pada pasien sesuai dengan
golongan kelas/kamar.
PELAYANAN FOTO PASIEN RAWAT INAP

7. Hasil pembacaan dibuat rangkap tiga, 1 lembar warna putih

untuk pasien,1 lembar kuning untuk ruangan inap, 1 lembar
8. Pengambilan hasil dilakukan oleh perawat ruang rawat inap
dan menandatangani buku pengambilan hasil.
UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Jalan

3. Instalasi Gawata Darurat
PELAYANAN FOTO PASIEN IGD

RSDB/SPO/6.6/ 198 02 1/2
RSD BALUNG
DITETAPKAN
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Memberikan pelayanan foto kepada pasien IGD sebelum

dilakukan Tindakan pemeriksaan.
3. Perkiraan biaya pemeriksaan
Pengambilan hasil pemeriksaan
PROSEDUR : 1. Pelayanan pemeriksaan Radiologi hanya dilakukan atas dasar
permintaan tertulis dari dokter yang memeriksa
2. Surat pengantar diserahkan pada loket penerimaan Radiologi
3. Petugas Radiologi memberikan informasi tentang tarif sesuai
dengan jenis pemeriksaan dan tarif , tarif Tindakan foto
terhitung tarif kelas 1
4. Petugas Radiologi memberikan informasi tentang
Tindakan yang akan dilakukan
5. Petugas Radiologi menginput transaksi pembayaran
pemeriksaan yang diminta kedalam komputer kemudian
menginformasikan biaya.
6. Pasien dapat dilakukan Tindakan pemeriksaan, setelah itu
keluarga/pengantar pasien diminta membayar ke kasir dengan
menunjukkan kartu kontrolnya atau menyebutkan namanya.
7. Bukti pembayaran warna putih diserahkan pasien, warna
8. Petugas Radiologi mencatat dalam buku register Radiologi,
meliputi : tanggal, no rekam medik, nama, umur, klinis, jenis
pemeriksaan, poliklinik/dokter pengirim, jenis pembayaran
dan jumlah pemakaian film.
9. Pasien dilakukan Tindakan pemeriksaan sesuai dengan surat
permintaan Radiologi dari dokter pengirim.
10. Hasil bacaan dibuat rangkap 3, 1 lembar untuk pasien, 1
lembar untuk ruangan/dokter yang mengirim dan 1 lembar
PELAYANAN FOTO PASIEN IGD

RSDB/SPO/6.6/ 198 02 2/2
RSD BALUNG
untuk arsip Radiologi.

11. Untuk pengambilan foto diambil diloket Radiologi dengan
menunjukkan tanda bukti pembayaran lunas ( kwitansi ) dan
menandatangani buku pengambilan hasil.
12. Untuk permintaan cito didahulukan.

PELAYANAN RADIOLOGI DILUAR RUMAH SAKIT

DITETAPKAN
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS

NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Pelayanan radiologi yang harus dilakukan diluar rumah sakit

yang ditunjuk, jika di instalasi radiologi tidak bisa melakukan
pelayanan yang dimaksud.
TUJUAN : 1. Memberikan pelayanan yang terpadu dan terintegrasi untuk
kesinambungan pelayanan medis yang sesuai dengan standar
kedokteran.
2. Melakukan kontinuitas pelayanan radiologi untuk menunjang
menegakkan diagnose dokter
3. Memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna kepada
pasien atas penyakit yang dideritanya.
PROSEDUR : A. Sebelum Pelaksanaan :
1. Perawat ruangan mengirimkan surat permintaan
pelayanan radiologi rujukan ke rumah sakit di luar RSD
Balung ke Instalasi radiologi.
2. Petugas radiologi menginformasikan perkiraan biaya
pemeriksaan radiologi rujukan sesuai dengan tarif yang
diberlakukan
3. Permintaan pelayanan rujukan dilakukan dengan
ketentuan, meliputi :
a. Fasilitas dan peralatan radiologi belum tersedia atau
belum mengikuti perkembangan dunia kedokteran.
b. Fasilitas dan peralatan radiologi rusak atau dalam
masa perbaikan.
4. Persyaratan yang harus dilengkapi, meliputi :
a. Adanya surat permintaan dan persetujuan pelayanan
radiologi dari dokter pengirim.
b. Adanya surat persetujuan dari pasien atau keluarga
pasien atas pelayanan radiologi di luar Rumah Sakit.
5. Petugas radiologi menghubungi rumah sakit luar yang
ditunjuk untuk menjadwalkan rencana pelayanan
radiologi, berupa :
PELAYANAN RADIOLOGI DILUAR RUMAH SAKIT

RSD BALUNG
RSDB/SPO/6.6/199 01 2/2
a. Tanggal dan jam pelayanan dilakukan pemeriksaan

b. Persiapan pasien sebelum dilakukan pemeriksaan
c. Rincian biaya yang akan dibebankan ke pasien
6. Petugas radiologi menginformasikan kepada perawat
ruangan tentang rencana pelaksanaan pelayanan radiologi
di rumah sakit rujukan.
7. Petugas radiologi membuat surat pengantar rujukan
radiologi kepada rumah sakit terkait rencana pelayanan
yang akan dilakukan.
8. Surat pengantar / rujukan ditanda tangani oleh Ka
Instalasi Radiologi sebagai pengesahan atas rencana
pelayanan radiologi rujukan.
9. Petugas radiologi membuat duplikasi surat permintaan
dan surat pengantar masing-masing 1 lembar sebagai
arsip radiologi, untuk lembar asli diberikan kepada
perawat ruangan yang nantinya akan mengantarkan
pasien ke rumah sakit rujukan.
B. Sesudah pelaksanaan :
1. Perawat ruangan menginformasikan kepada petugas
radiologi, bahwa pelaksanaan pemeriksaan radiologi di
rumah sakit rujukan telah selesai dilakukan.
2. Perawat ruangan menyerahkan hasil pemeriksaan
radiologi dan copy hasil expertise pelayanan radiologi
kepada petugas radiologi untuk diexpertise ulang oleh
dokter spesialis radiologi RSD Balung dan hasil
expertisenya diarsipkan di Instalasi radiologi.
UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Inap
2. Rumah sakit rujukan yang ditunjuk
PERSIAPAN PEMERIKSAAN KONTRAS
PASIEN RAWAT JALAN

DITETAPKAN
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Persiapan pemeriksaan kontras pasien rawat jalan adalah

prosedur persiapan yang diterapkan pada setiap pasien rawat
jalan yang akan dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik dengan
bahan kontras di Instalasi Radiologi RSD Balung yang meliputi
IVP, Colon In Loop, Urethrografi, dll.
TUJUAN : Mendapatkan kondisi organ yang diperiksa dan sekitarnya dalam
keadaan bersih, sehingga aliran kontras dapat terlihat jelas.
PROSEDUR : I. Prosedur Khusus
A. PEMERIKSAAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS:
1. OESOFAGOGRAM
Tujuan: Untuk mengosongkan lambung.
Persiapan Pasien:
6 (enam) sampai 8 (delapan) jam sebelum pemeriksaan
pasien puasa.
B.PEMERIKSAAN SALURAN CERNA BAGIAN BAWAH:
1. BARIUM FOLLOW TROUGH
Tujuan: Untuk membersihkan organ-organ
abdomen dari fekal material, sehingga aliran kontras dapat
terlihat.
Persiapan Pasien:
a. Makan rendah serat 2 (dua) hari sebelum pemeriksaan
b. Malam sebelum pemeriksaan diberikan obat pencahar
untuk membersihkan colon dari fekal material yang
menutupi ginjal
c. Untuk mendapatkan dehidrasi ringan, pasien tidak
diperkenankan minum (diberi cairan) mulai dari jam
22.00 WIB sebelum pemeriksaan.
d. Kemudian penderita harus puasa sampai dengan
pemeriksaan dilakukan.
PASIEN RAWAT JALAN

2. COLON IN LOOP
Tujuan: Untuk membersihkan organ-organ abdomen dari
fekal material, sehingga aliran kontras dapat
terlihat
Persiapan Pasien:
a. Makan rendah serat 2 hari sebelum pemeriksaan
untuk membersihkan colon dari fekal material
c. Untuk mendapatkan dehidrasi ringan, pasien tidak
22.00 WIB sebelum pemeriksaan
d. Kemudian penderita harus puasa sampai dengan
pemeriksaan dilakukan
C. PEMERIKSAAN TRACTUS URINARIUS:

1. INTRAVENA PYELOGRAFI (IVP)
Tujuan: Untuk membersihkan fekal material dalam colon
yang menutupi organ saluran kencing, sehingga
aliran kontras dapat terlihat.
Persiapan Pasien:
a. Makan rendah serat 2 hari sebelum pemeriksaan
untuk membersihkan colon dari fekal material yang
menutupi ginjal
c. Dilanjutkan dengan puasa, tidak boleh merokok, dan
tidak boleh banyak bicara
d. Untuk mendapatkan dehidrasi ringan, pasien tidak

22.00 WIB sebelum pemeriksaan
2. CYSTOGRAFI
Tujuan: Untuk membersihkan feses dalam rectum yang
menutupi vesica urinaria dan organ disekitarnya, sehingga
aliran kontras dapat terlihat.
Persiapan Pasien:
PASIEN RAWAT JALAN

Tidak ada persiapan khusus pada pasien. Biasanya

pasien datang ke Instalasi Radiologi sudah
menggunakan kateter.
PEMERIKSAAN SALURAN REPRODUKSI:
1. HISTEROSALPHINGOGRAFI
Tujuan: Untuk menghindari perdarahan yang berlebihan
terutama bila terjadi pembuahan sel telur.
Persiapan Pasien:
a. Pasien tidak boleh melakukan hubungan badan dari
menstruasi hari pertama sampai dilakukan pemeriksaan
(Ten day rule)
b. Waktu pemeriksaan adalah hari ke-10 hingga ke-15 dari
menstruasi pertama
c. Pasien disarankan mencukur rambut kemaluannya
sebelum pemeriksaan dilaksanakan
II. Prosedur Umum
1. Pelaksana radiologi memberi penjelasan kepada pasien dan
keluarganya serta memberi petunjuk tertulis untuk dibaca di
rumah
2. Dokter jaga memberi resep obat urus-urus
3. Resep dibawa pasien ke Apotek
4. Sehari sebelum pemeriksaan, pasien makan bubur dengan
kecap. Sebelum pemeriksaan atau jam 19.00 WIB pasien
minum urus-urus Garam Inggris 20 gr.
5. Dilanjutkan dengan puasa, tidak boleh makan/ minum,
merokok, dan tidak boleh banyak bicara
6. Jam 08.00 WIB datang di Instalasi Radiologi RSD Balung
untuk dilaksanakan pemeriksaan
7. Setelah pemeriksaan selesai, pasien diperbolehkan makan
dan minum
UNIT TERKAIT : Poliklinik / Instalasi Rawat Jalan
PERSIAPAN
PEMERIKSAAN RADIOLOGI DENGAN KONTRAS
PASIEN RAWAT INAP

Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/6.6/ 01 1/4
Balung - Jember 68161 202
DITETAPKAN
PROSEDUR TERBIT
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Persiapan pemeriksaan radiologi dengan kontras pasien rawat

inap adalah prosedur persiapan yang diterapkan pada setiap
pasien rawat inap yang akan dilakukan pemeriksaan
radiodiagnostik dengan bahan kontras di Instalasi Radiologi
RSD Balung yang meliputi, Oesofagografi, UGI, Barium follow
trhough, Colon In Loop, IVP dan Cystografi
TUJUAN : Mendapatkan kondisi organ yang diperiksa dan sekitarnya dalam
keadaan bersih, sehingga aliran kontras dapat terlihat jelas.
PROSEDUR : I. Prosedur Umum :
a. Perawat pelaksana rawat inap menerima permintaan
pemeriksaan radiologi kontras dari DPJP
b. Perawat pelaksana rawat inap menghubungi petugas
radiologi untuk mengkonfirmasi persyaratan persiapan
pasien dan menjadwalkan waktu pemeriksaan radiologi
kontras
c. Perawat pelaksana rawat inap memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya tentang persiapan
pemeriksaan yang akan dilakukan
d. Perawat pelaksana rawat inap mendampingi pasien
yang telah melakukan persiapan pemeriksaan radiologi
kontras ke ruang radiologi pada waktu yang telah
ditentukan
II. Prosedur Khusus :
A. Persiapan Pemeriksaan Saluran Cerna Bagian atas :
1. UGI (Upper Gastro Intestinal)
Tujuan:
Untuk mengosongkan lambung.
Persiapan Pasien:
PERSIAPAN
PASIEN RAWAT INAP

Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/6.6/ 202 01 2/ 4

pasien puasa.
2. OESOPHAGOGRAM
Tujuan:
Untuk mengosongkan lambung.
Persiapan Pasien:
pasien puasa
B. Persiapan Pemeriksaan Saluran Cerna Bagian Bawah :

1. BARIUM FOLLOW TROUGH
Tujuan:
Untuk membersihkan usus dari fekal material, sehingga
kontras dapat melapisi mukosa usus dengan baik
Persiapan Pasien:
a. Perawat pelaksana rawat inap menyiapkan pemberian
diet rendah serat ( bubur dan kecap ) kepada pasien
selama 2 hari sebelum pemeriksaan
b. Malam sebelum pemeriksaan Perawat pelaksana rawat
inap memberikan obat pencahar/urus-urus kepada
pasien yang bertujuan untuk membersihkan colon dari
fekal material
c. Kemudian pasien harus puasa sampai dengan
dilakukan pemeriksaan
2. COLON IN LOOP
Tujuan:
Untuk membersihkan usus dari fekal material, sehingga
kontras dapat melapisi mukosa usus dengan baik
Persiapan Pasien:
1. Perawat pelaksana rawat inap menyiapkan
pemberian diet rendah serat ( bubur dan kecap )
kepada pasien selama 2 hari sebelum pemeriksaan
2. Malam sebelum pemeriksaan Perawat pelaksana
rawat inap memberikan obat pencahar/urus-urus
kepada pasien yang bertujuan untuk membersihkan
colon dari fekal material
PERSIAPAN
PASIEN RAWAT INAP

3. Pasien puasa sampai dilakukan pemerisaan

4. Keesokan hari pada pukul 05.00 diberikan obat
pencahar supositoria melalui dubur agar colon
benar-benar bersih dari sisa feses
C. Persiapan Pemeriksaan Saluran Kemih:
1. INTRAVENA PYELOGRAFI (IVP)
Tujuan:
Untuk membersihkan feses dalam colon yang menutupi
organ saluran kencing, sehingga aliran kontras dapat
terlihat.
Persiapan Pasien:
1. Untuk pemeriksaan IVP harus menyertakan hasil
pemeriksaan laboratorium Fungsi Ginjal ( BUN
dan Serum Creatinin ) untuk menetukan boleh
tidaknya dilakukan pemeriksaan tersebut
2. Perawat pelaksana rawat inap menyiapkan
pemberian diet rendah serat ( bubur dan kecap )
kepada pasien selama 2 hari sebelum pemeriksaan
3. Malam sebelum pemeriksaan Perawat pelaksana
rawat inap memberikan obat pencahar/urus-urus
kepada pasien yang bertujuan untuk membersihkan
colon dari fekal material
4. Kemudian pasien harus puasa dan tidak boleh
banyak bicara sampai dengan dilakukan
pemeriksaan
5. Untuk mendapatkan dehidrasi ringan, pasien tidak
diperkenankan minum (pemberian cairan infus
‘asal netes’) mulai dari jam 22.00 WIB sebelum
pemeriksaan
3. CYSTOGRAFI
Tujuan:
Untuk membersihkan feses dalam rectum yang
menutupi vesica urinaria dan organ disekitarnya,
sehingga aliran kontras dapat terlihat.
Persiapan Pasien :
- Pagi hari sebelum pemeriksaan, pada pukul 05.00
PERSIAPAN
PASIEN RAWAT INAP

diberikan obat pencahar supositoria melalui dubur

agar colon benar-benar bersih dari sisa feses
- Perawat pelaksana rawat inap memasangkan kateter
pada pasien sebelum diantarkan ke Instalasi
Radiologi
UNIT TERKAIT : Instalasi Rawat Inap

PERSIAPAN PEMERIKSAAN USG

DITETAPKAN
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
PENGERTIAN : Persiapan Pemeriksaan USG adalah merupakan penjelasan

mengenai persiapan yang harus dilakukan pasien sebelum
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.
TUJUAN : Untuk mendapatkan hasil pemeriksaan USG yang optimal.
PROSEDUR : A. Persiapan Pemeriksaan USG Abdomen Atas:
1. Penderita puasa 6 jam sampai dengan 10 jam
sebelum pemeriksaan USG dilakukan agar kandung
empedu terbuka
2. Penderita tidak boleh banyak bicara
B. Persiapan Pemeriksaan USG Abdomen Bawah :

1. Penderita minum air putih 3-4 gelas/ 500 ml (30–60
menit sebelum pemeriksaan)
2. Penderita tidak boleh kencing sebelum dilakukan
pemeriksaan
3. Untuk pasien dengan kateter atau blaast punctie,
harus diklem terlebih dahulu sebelum minum
C. Pemeriksaan USG Mammae pada pasien wanita sebaiknya

dilakukan setelah menstruasi.
D. Pemeriksaan Organ abdomen selain kandung empedu tidak

perlu puasa.
UNIT TERKAIT : 1. Rawat Jalan

2. Rawat Inap
3. IGD
PRAKTEK MENYUNTIK AMAN

DITETAPKAN
Kabupaten Jember
STANDAR PROSEDUR
TANGGAL TERBIT
OPERASIONAL
2 PEBRUARI 2021
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Praktek Menyuntik Aman adalah suatu tindakan insersi yang

PENGERTIAN dilakukan oleh dokter atau perawat kepada pasien dengan menjaga
keamanan pasien dan dokter atau perawat yang melakukan insersi
1. Untuk mencegah kontamkinasi pada peralatan injeksi dan
TUJUAN terapi
2. Untuk melindungi dokter atau perawat dalam melakukan
insersi agar tidak terjadi kecelakaan kerja
3. Untuk mencegah dan mengendalikan infeksi di rumah sakit
dengan meningkatkan kewaspadaan standar.
Surat Keputusan Direktur RSD Balung Nomor :
KEBIJAKAN 445/8a/SK/35.09.611/1/2017 Tentang Pemberlakuan Standar
Prosedur Operasional pencegahan dan pengendalian Infeksi
1. Lakukan kebersihan tangan
PROSEDUR 2. Gunakan APD sesuai indikasi (sarung tangan sekali pakai
yang tidak steril)
3. Lakukan desinfeksi pada area insersi.
4. Pakai jarum yang steril, sekali pakai pada tiap suntikan untuk
mencegah kontaminasi pada peralatan dan terapi
5. Bila memungkinkan sekali pakai vial walaupun multidose.
6. Tidak diperbolehkan menggunakan jarum atau spuit yang
dipakai ulang untuk mengambil obat dalam vial multidose
karena dapat menimbulkan kontaminasi mikroba yang dapat
menyebar saat obat dipakai untuk pasien lain.
7. Lakukan prinsip pemberian obat dengan 7 benar
8. Lakukan insersi sesuai petunjuk pemberian (IM, IV, SC, IC)
9. Lakukan desinfeksi pada area setelah insersi
10. Tidak melakukan recaping dengan kedua tangan.
11. Lakukan recaping dengan tehnik one hand (satu tangan)..
12. Buang spuit injeksi kedalam safety box oleh dokter atau
perawat yang melakukan insersi.
PRAKTEK MENYUNTIK AMAN

13. Lepas APD
14. Lakukan Kebersihan tangan
15. Lakukan pencatatan dokumentasi pada lembar daftar
pemberian terapi
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Kamar Operasi
5. Instalasi Anestesi dan Reanimasi
6. Intensive Care Unit
7. Unit Haemodialisa
8. Unit CVC
9. Unit Jangsus
PEDOMAN PELAKSANAAN INFORMED CONSENT
DAN PROSES PENGAMBILAN KEPUTUSAN
RSD BALUNG
Balung - Jember 68161 No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSDB/SPO/6.2/VI 01 1/2
DITETAPKAN
Tanggal terbit Plt Direktur
2 PEBRUARI 2021 Rumah Sakit Daerah Balung
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Panduan yang digunakan dalam melaksanakan Informed

PENGERTIAN Consent dan pengambilan keputusan pada pasien dan
keluarga.
Sebagai pedoman bagi petugas kesehatan untuk melakukan
informed consent dan pengambilan keputusan pada pasien
TUJUAN
yang akan dilakukan tindakan medis
Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Nomor :

445/ 31 /SK/35.09.611/ X / 2016 tentang pemberlakuan
KEBIJAKAN Panduan Dan SPO Persetujuan Dan Penolakan Tindakan
Medis ( Informed Consent) Rumah Sakit Daerah Balung
1. Apabila pasien dan keluaga telah memahami dan telah

mengambil keputusan untuk bersedia dilakukan tindakan,
PROSEDUR pasien harus mengisi informed consent yang telah
disediakan
1. Seluruh unit pelayanan rawat inap, rawat jalan, ruang

tindakan, dan pemeriksaan penunjang
UNIT TERKAIT
2. Seluruh petugs pemberi pelayanan kesehatan
3. Seluruh pasien dan keluarga
PEMBERIAN EDUKASI PADA PASIEN DENGAN
HAMBATAN
RSD BALUNG (PENDENGARAN / PENGLIHATAN / KOGNITIF / FISIK
Jl. Rambipuji No. 19 / BUDAYA / EMOSI)
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSDB/SPO/6.2/VII 01 1/1
DITETAPKAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
1. Edukasi adalah proses atau upaya seseorang dalam

memberikan pengajaran atau pelatihan.
PENGERTIAN
2. Hambatan adalah faktor atau keadaan yang membatasi,
menghalangi atau mencegah pencapaian sasaran /
pelaksanaan suatu kegiatan
Untuk mengatasi kendala yang terjadi saat akan diberikan
TUJUAN edukasi kepada pasien.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Nomor
:445/52/SK/35.09.611/VIII/2017 tentang Kebijakan pemberian
KEBIJAKAN
informasi dan edukasi pasien dan keluarga
1. Melakukan asesmen kebutuhan edukasi pada pasien dan

keluarga dan melukakan pengkajian hambatan yang terjadi
pada pasien
2. Bagi pasien yang mempunyai keterbatasan secara fisik
edukasi diberikan dengan tulisan, gambar, bahasa isyarat,
PROSEDUR jika perlu didampingi oleh keluarga yang mengerti
penjelasan secara lengkap
3. Evaluasi dan verifikasi pemberian edukasi diklarifikasi
melaluai keluarga yang mendampingi
4. Hasil asesmen dan edukasi didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
1. Seluruh Unit Pelayanan di Rumah Sakit.

UNIT TERKAIT 2. Seluruh Petugas Kesehatan di Rumah Sakit.
3. Seluruh pasien dan keluarga
PEMBERIAN EDUKASI KEPADA PASIEN DAN
KELUARGA
RSD BALUNG DI TEMPAT RAWAT JALAN
RSDB/SPO/6.2/VIII 01 1/1
DITETAPKAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga ditempat rawat

jalan adalah upaya Rumah Sakit untuk meningkatkan
PENGERTIAN
kemampuan pasien dan keluarga yang dilakukan pada saat
pasien baru masuk ke ruang rawat jalan.
1. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang

tepat dan akurat.
TUJUAN 2. Untuk memberikan kepuasan pelayanan kepada pasien
3. Untuk membangun kerja sama dengan pasien dan
keluarganya
Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Nomor

KEBIJAKAN :445/52/SK/35.09.611/VIII/2017 tentang Kebijakan pemberian
informasi dan edukasi di Rumah Sakit Daerah Balung.
1. Staf memberi salam kepada pasien dan keluarga

2. Staf memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3. Staf mengidentifikasi kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga
4. Staf memberikan penjelasan alur pasien rawat jalan sesuai
dengan unti terkait
PROSEDUR
5. Staf memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang dak dan kewajiban pasien baik dengan metoda
langsung maupun tidak langsung (media) tergantung situasi
dan kondisi
6. Staf menyiapkan media yang sesuai dalam memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga
UNIT TERKAIT Instalasi rawat jalan.
KELUARGA
RSD BALUNG DI TEMPAT PENDAFTARAN, IGD, INSTALASI
Jl. Rambipuji No. 19 PENUNJANG DIAGNOSTIK (LABORATORIUM,
Balung - Jember 68161 RADIOLOGI)

RSDB/SPO/6.2/IX 01 1/1
DITETAPKAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga ditempat

Pendaftaran, IGD, Instal Jang Diagnostik adalah upaya Rumah
PENGERTIAN
Sakit untuk meningkatkan kemampuan pasien dan keluarga yang
dilakukan pada saat pasien di tempat Pendaftaran, IGD, Instal Jang
Diagnostik.
1. Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat
dan akurat.
TUJUAN
2. Untuk memberikan kepuasan pelayanan kepada pasien
3. Untuk membangun kerja sama dengan pasien dan keluarganya
KEBIJAKAN 445/52/SK/35.09.611/VIII/2017 tentang Kebijakan pemberian
informasi dan edukasi di Rumah Sakit Daerah Balung.
1. Petugas memberi salam kepada pasien dan keluarga
2. Petugas memperkenalkan diri kepada pasien dan keluarga
3. Petugas mengidentifikasi kebutuhan edukasi pasien dan
keluarga
4. Petugas memberikan penjelasan alur pasien rawat jalan sesuai
PROSEDUR dengan unti terkait
5. Petugas memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang dak dan kewajiban pasien baik dengan metoda langsung
maupun tidak langsung (media) tergantung situasi dan kondisi
6. Petugas menyiapkan media yang sesuai dalam memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga
1. Pendaftaran
UNIT TERKAIT 2. IGD
3. Penunjang Diagnostik
KELUARGA
DI TEMPAT RAWAT INAP
RSD BALUNG
Balung - Jember 68161 No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSDB/SPO/6.2/X 01 1/1
DITETAPKAN
Plt Direktur
STANDAR Rumah Sakit Daerah Balung
PROSEDUR Tanggal terbit
drg. Nafisah, MMRS
NIP. 19660619 200701 2 010
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga ditempat rawat
inap adalah upaya Rumah Sakit untuk meningkatkan
PENGERTIAN
kemampuan pasien dan keluarga yang dilakukan pada saat
pasien baru masuk ke ruangan rawat inap.
1. agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang
tepat dan akurat.
TUJUAN 2. Untuk memberikan kepuasan pelayanan kepada pasien
3. Untuk membangun kerja sama dengan pasien dan
keluarganya
445/52/SK/35.09.611/VIII/2017 tentang Kebijakan
KEBIJAKAN
pemberian informasi dan edukasi di Rumah Sakit Daerah
Balung.
1. Identifikasi pasien dan keluarga terhadap kebutuhan edukasi
dituliskan pada formulir edukasi terintegrasi.
2. Proses identifikasi dilakukan oleh perawat yang menerima
pasien dan divalidasi oleh perawat primer
3. Perawat primer berkoordinasi dengan tim terkait: dokter,
ahli gizi, farmasi, fisioterapis, dll.
4. Persiapan materi dan media yang akan digunakan sessuai
dengan kebutuhan pasien / keluarga.
5. Melaksanakan prosedur pemberian edukasi:
PROSEDUR a. Mengidentifikasi kebutuhan penggunaan metoda
edukasi
b. Pemelihan metoda edukasi secara langsung atau tidak
langsung
c. Menyiapkan penterjemah apabila pasien dan keluarga
memiliki hambatan komunkasi
6. Membuat laporan terkait edukasi yang telah diberikan
berupa: analisa data, kesimpulan dan rencana tindak lanjut
dan didokumentasikan didalam formulir laporan rekapitulasi
edukasi
1. Instalasi rawat inap
UNIT TERKAIT
2. Instalasi / unit terkait lainnya.
PEf,AYANAN PROGRAM RU.IUK BALIK (PRB)

RSDB/SPO 12.t.2100t 00 TIL
RSD BALUNG
Jl. RambipujiNo. 19
Plt Daerah Balung
STAI\DAR PROSEDT]R TANGGAL TERBIT

OPERASIONAL 03
12 orc
PENGERTIAN Adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penderita

penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan
dari Dokter SpesialislSub Spesialis yang merawat
TUJUAN I. Mengurangi waktu tunggu pasien di Klinik RSD Balung
2. Meningkatkan kualitas pelayanan spesialistik di RSD Balung
3. Meningkatkan fungsi spesialis sebagai koordinator dan konsultan
manajemen penyakit
4. Sebagai acuan bagi petugas agar tercipta tertib administuasi dalam
rangka peningkatan penerimaan dan pelayanan pasien BPJS
Kesehatan.
KEBIJAKAN Panduan Praktis Program Rujuk Baiik dari BPJS Kesehatan untuk
pelayanan di RSD Balung
PROSEDUR MEKANISME PROGRAM RUruK BALIK (PRB) :
l. Identifikasi peserta PRB, meliputi :
a. Peserta yang menderita penyakit kronis (9 penyakit cakupan
PRB)
b. Kondisi telah ditetapkan stabil oleh Dokter Spesialis / Sub
Spesialis
c. Menunjukkan Surat Rujukan dari Faskes Tingkat I
2. Pendaftaran peserta PRB, meliputi :
a. Pendaftaran dilakukan di Pelayanan Administrasi Terpadu
(PAT) di RSD Baluirg dengan menunjuklian Kartu Identitas
Peserta (Kartu BPJS Kesehatan,KTP dan KK), Surat
Rujukan dari Faskes Tingkat I dan Lembar / Salinan Resep
yang lama.
b. Peserta mengisi formulir pendaftaran
c. Peserta menerima SEP
3. Pelayanan PRB, meliputi :
a. Pemeriksaan Dokter Spesialis di RSD Balung
b. Setelah pasien mendapatkan resep dari dokter Spesialis,
pasien mengambil obat ke farmasi untuk mengambil obat
(untuk 7 hari)
c. Pengambilan obat selanjutnl-a di ,\potek 1'ang bekerja sama
dengan BPJS dengan membawa Salinan resep dari Faskes
Tingkat I yang sesuai dengan SEP dari RSD Balung.
PEI,AYANAN PROGRAM RUJUK BATIK (PRB)
NO. DOKUMEN NO. REVISI HAT,AMAN

RSDB/SPO 12.t.21001 00 212
RSD BALUNG
d. Setelah masa berlaku SEP berakhir (masa berlaku untuk 3

bulan) pasien hmus hembali ke RSD Balung untuk
mendapatkan SEP baru.
KETENTUAN OBAT PRB :

1. Acuan Daftar Obat
Daftar obat PRB mengacu pada Formularium nasional untuk obat
PRB yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Peresepan
a. Diberikan untuk 30 hari
b. Perubahan obat PRB hanya dilakukan oleh Dokter Spesialis i
Sub Spesialis
c. Dalarn kondisi tertenfu Dokter Layanan Primer dapat
melakukan penyesuaian dosis sesuai dengan kewenangamya
3. Pengambilan Obat PRB
Farmasi RSD Balung untuk pelayanan obat PRB (untuk 7 hari)
dan selanjutnya diambil di Depo Obat I Apotek yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan.
3. Instalasi Farmasi
&
,U
INF'ORMAST KETE,RSEDIAAN TEMPAT TIDfIR PASIEN
NO. DOKUMEN NO. REVISI HAI,AMAN

RSDB/SPO12,IIA6 00 tl1
RSD BALUNG
Plt. Daerah Balung
STANDAR 'rA\lrlrlAT
I r ti \UU-lL
'I'trDplT
i Ll\Ul r
OPERASIONAL 20
PROSEDT]R
12 Arc
PENGERTIAN Adalah kegiatan memberikan laporan informasi tentang

ketersediaan tempat tidur di Instaldsi Rawat Inap RSD Balung
TUJUAN l. Memberikan informasi yang akurat tentang ketersediaan
tempat tidur
2. Meniaga mutu pelayanan yang sesuai standar
KEBIJAKAN SK Kebijkan Direktur RSD Balung tentang penyelengaraan
Perlayanan Instalasi Rau'at Inap (lrna) Nornor
lill2}2A
445 I I 6t SW3 5.09.6 I I
PROSEDUR 1. Kepala ruangan melakukan pengecekan tempat tidur yang

kosong di ruang masing masing.
2. Kemudian kepala ruang mernbuka link atau alamat aplikasi
ketersediaan tempat tidur.
3. Melakukan entri data ke aplikasi tersebut.
4. Secara otomatis data ketersediaan tempat tidur akan bisa di liat
di alamat web Rumah Sakit Daerah Balung
(http :ii rsudlialuug. 6te. neiiketersediaan_tt. lrtrnl).
5. Kegiatan memberikan informasi ketersediaan tempat tidur di
lakukan dua kali dalam sehari, yaitu ;
. Pagi.iam 08.00 WiB
o Siang iam 14.00 WIB
I]}IIT TERKAIT l. Instalasi Cawat Darurat (ICD)
2. lnstalasi Rawat lnap
3. Intensive Care Unit (lCU)
6. Instalasi Kamar OperasiRumah Sakit
7. Instalasi Gizi
PELAYANAN PASIEN DENGAN SURAT PERNYATAAN MISKIN
(sPMl
No. Dokumen: No. Revisi Halaman :

RSD BALUNG 1l?
RSDB/SPO/000/004 4
Balung - Jember 68161 Bt=-
TanggalTerbit :
STANDAR
PROSEDUR 17 2020
OPERASIONAL RS
12010
PENGERTIAN 1. Peserta SPM adalah Masyarakat Miskin yang memiliki Surat

Pernyataan Miskin yang dikeluarkan oleh Dinas Sosial Kabupaten
Jember.
2. Pasien SPM adalah Masyarakat miskin pemegang SPM yang
mendapatkan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Daerah Balung
Kabupaten Jember
3. Pelayanan Kesehatan adalah semua jenis pelayanan kesehatan
lanjutan yang diberikan di Rumah Sakit Daerah Balung meliputi
Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Rawat lnap Kelas lll, One Day Care
serta Perawatan lntensif t lCUl NICU / HCU ) yang meliputitindakan
medis, pemeriksaan dasar dan penunjang diagnostik, pengobatan,
pelayanan khusus, alat kesehatan dan implant, jasa dokter/jasa
medis, operasi, tranfusi darah dan atau rehabilitasi medik Serta
Kemoterapi dan Haemodialisa
TUJUAN 1. Tertib administrasi keuangan

2. Sebagai acuan / pedoman dalam memberikan pelayanan pasien
dengan SPM
3. Sebagai acuan /pedoman dalam memberikan laporan pendapatan
sebagai bahan pengambilan keputusan
4. Sebagai salah satu alat monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan
kesehatan
KEBIJAKAN 1. Undang-undang Republik lndonesia Nomor 40 tahun 20o4 tentang

Sisitem Jaminan Sosial Nasional
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 24 tahun 20L1 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 4 Tahun 2011 tentang
RetribusiJas Umum
4. Peraturan Bupati Jember Nomor 1 Tahun 2017 tentang Penggunaan
Dana Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Dengan
Surat Pernyataan Miskin (SPMI yang dijamin Pemerintah Kabupaten
Jember.
79246 1377/2A77 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana
Program Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin Dengan Surat
Pernyataan Miskin (SPM) yang dijamin Pemerintah Kabupaten
iember.
6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung Nomor
188.45 I 24 / 35.A9 / 611,/ P A/ 2076 tentan g Pejabat pen gelola an gga ra n
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Daerah Balung
r/^L..--r^- !^L...^ 1n47
NdUUPdl,C,r Ldllr,lil dllE,E,dl
-------,. cill LVL/
PROSEDUR L" Pasien Rawat Jalan datang ke PAT dengan membawa persyaratan
SPM yang meliputi :
a. Surat Pernyataan Miskin {SPM} yang ditandatangani Kepala Dinas
Sosial
b. Surat Rujukan dari Puskesmas Seternpat
c. KK ( Kartu Keluarga )
d. KfP/ Surat Keterangan Domisili
e. Surat Keterangan Miskin yang ditandatangani oleh Kepala Desa
dan camat
f. Untuk bayi Baru l-ahir harus difampiriSurat Keterangan Lahir
Dibuatkan Jaminan Pelayanan dan selanjutnya dilakukan pelayanan
di RawatJalan. Jika tidak ada lndikasi Rawat lnap maka selesai
Pelayanan Rawat Jalan, pasien diperbolehkan pulang. Apabila
membutuhkan Rawat Inap Maka Pasien dikirim ke Fuang rawat lnap
dengan pengantar Rawat Inap oleh dokter yang memeriksa ;
2. Pasien yang datang melalui IGD apabila membutuhkan Rawat lnap
dan administrasi belum lengkap maka diberi tenggang waktu 3 x 24
jam {Hari Kerja} , untuk melengkapi berkas persyaratan SPM dan
sejak awal pelayanan pasien sudah diyatakan sebagai pasien dalam
penjaminan SPM ;
3. Bagi Pasien yang datang ke IGD belurn membawa SPM Pengurusan
SPM dilakukan di TRS RSD Balung dengan membawa pengantar
Permohonan Pembuatan SFM dari Kasir PAT IGD dengan dilampiri :
a. KK ( Kartu Keluarga)
b. KfP/ Surat Keterangan Domisili
- c. Surat Keterangan Miskin yang ditandatangani oleh Kepala Desa
dan camat. (Tanpa Rujukan)
4. Apabila dalam waktu 3 x 24 jam tidak berproses pengurusan SPM
maka pasien dinyatakan sebagaipasien umum.
5. Pasien yang rnembutuhkan Pelayanan Rawat lnap, maka hak
Perawatan menempati Kelas lll dan tarif yang digunakan adalah Tarif
Perda Kabupaten Jember yang masih berlaku ;
6. Selesai Pelayanan, Petugas Administrasi Ruangan melakukan
rekapitulasi Biaya seluruh pelayanan yang telah diberikan dan
mencetak bukti Rincian untuk ditagihkan ke Dinas Kesehatan dengan
dilampiri seluruh persyaratan SPM dan Bukti hasil pemeriksaan
Klaim yang harus dilampirkan terdiri dari :
a. Surat rujukan dari Puskesmas

b. Foto copy Surat Pernyataan Miskin (SPM)
c. Foto Copy KTP / Surat Domisili
d. Foto Copy KK
e. Surat Keterangan Miskin dari desa dan ditandatangani Camat
. Surat Jaminan Perawatan ( SJP )
f
g. Bukti Pelayanan
h. Bukti / hasil Pemeriksaan penunjang Diagnostik ( Laborat,
Radiologi, ECG, USG dll )
i. Buktitindakan Operasi { Laporan Operasi)
j. Buktitindakankeperawatan Harian
k. Bukti UDD Obat dan Kwitansi Farmasi
l. Bukti BHP
m. Bukti Pemakaian Oksigen
n. BuktiTindakan IGD dengan Rincian biaya
o. Foto Copy Bukti Permintaan Darah dan Label Penerimaan Darah
pada pasien dengan pelayanan transfusi darah
7. Setelah Pasien Pulang seluruh berkas disetor pada petugas
pengumpul berkas untuk klaim Pelayanan SPM dengan susunan
sesuai urutan persyaratan pada poin 6 (enam ) sebanyak 2 ( dua)
rangkap.
UIUIT TERKAIT i. lnstalasi Gawat Darurat

Z. lnstalasi Rawat lntensif
3. lnstalasi Rawat -lalan
4. lnstalasi Rawat lnap
5. lnstalasi Kamar Operasi
6. lnstalasi Penunjang
7, PAT
8. Pengendali Pelayanan Pasien SPM
TRANSFER PASIEN KE RTTANG ISOLASI COVTD 19
NO. DOKUMEN NO. REVIS1

RSDB/SPOtz.r.1/A02 nn tlt
RSD BALTiNG
Plt Daerah Balung
STAIVDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT

OPERASIONAL 20 AGUSTUS 2O2O
i 2010
PENGERTIAN Adalah proses melakukan pemindahan pasien yang mengarah ke

kasus Clovid 19 dari triage IGD/ isolasi air borne/ rawat inap ke
ruang isolasi
TUJUAN 1. Sebagai acuan pensrapan langkah langkah untuk perawat/ bidan
dalam pemindahan pasien yang di curigai Covid 19
2. Upayauntuk memutus rantai penularan Covid 19
3. Memberikan rasa aman bagi petugas dan pasien
KEBIJAKAN SK Direktur RSD Balung No.445/290a13 5.09.6 1 I N2017 tentang
Kebijakan Perlayanan Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Daerah
Balung
PROSEDUR 1. Perawat/ bidan melaporkan ke DPJP status pasien yang di
curigai kasus Covid 19
2. Setelah di pastikan indikasi Covid 19 oleh DPJP dan disetujui
untuk pindah ruang isolasi, DPJP dan perawatl bidan
mengkonfirmasi alanya kamar ke ruang isolasi untuk
menyiapkan nungaulya.
3. Sebelum pemindahan pasien, dipastikaa pasien dan keluarga
sudah di KIE tentang penyakit dan prosedur pelayanan rawat
inap R. Isolasi Covid 19, prosedur pernulasaraan jenarah covid
19 ( bila pasien meninggal )
4. Dipastikan keluarga sudah setuju dan menandatangani
persetujuan rawat inap Isolasi Covid t9 di form persetujuan.
5. PerawaV bidan melalrukan hand over melalui telepon/ langsung
ke ruang isolasi untuk menginfonnasikan tenkng kondisi pasien.
6. Pelayanan perawatan dengan penggunaan APD di ruang isolasi
dibagi menjadi tiga sesi yaitu :
r Pagi jam 09.00 sld 10.00 WIB
. Siang jam 15.00 s/d 16.00 WIB
r Malam j an22.00 s/d 23.00 WIB I
7. Pwavtatl bidan flrangan pasien dirawat dan petugas transpcrter
rnemakai APD level 3 segera memindahkan pasien ke ruang
isolasi.
8. Proses pemindahan pasien berkordinasi dengafl bagian security
untuk mensterilkan rutel jalur yang akan di lewati pasien.
9. Pemindahan pasien dilakukan secara bersama afrtara petugas
ruzmgan dengan ruang isolasi bila pemindahan pasien pada saat
-iam pelayanan ru{mg isolasi.
TRANSFER PASIEN KE RIIANG ISOLASI COWD 19
NO. DOKTIMEN NO. REVISI HALAMAN

RSDB/SPOl2.l.1l*02 00 1/1
RSD BALIiNG
Jl. RambipujiNo. 19
Baluns - Jember 68161
10. Rute atau jalur yang baru dilewati oleh pasion Covid 19
langsung di ialcukan penyemprotan desinfektan.
11. Pemindahan pasien Covid 19 yang tidak pada jam pelayanan
diruang isolasi, dilakukan oleh perawail bidan ruangan yang
akan mengirimnya dengan bantuan petugas transporter.
12. Setelah pemindahan pasiea selesai, perawaV bidan dan
transporter menuju ruang ganti baju di ruang isolasi, uuntuk
melepas APD sesuai standart pelepasan APD pasien covid 19
yang berlaku, peralatan di desinfeksi (brankart, facesield)
peralatan yang disposable dibuang di tempat sampah infeksius .
13. Perawat/ bidafl dan transporter kembali ke nrmgan asalnya
dalam keadaan bersih dan aman.
UNIT TERKAIT : 1. Instalasi R"awat llap
3. Instalasi Kamar Operasi Rumah Sakit
4. lnstalasi Gawat Darurat
5. Instlasi CCSD
6. Kasie Kepegawaian dan Diklat
7. Kasie Pelayananan Medik dan Keperawatan
8. Bagian security
9. PPI
10. Transporter
t
TUKAR DINAS ANTAR PERAWAT/ BIDAN

RSDBISPOl2.r.llAAl 00 I /l
RSD BALUNG
Plt Daerah Balung

OPERASIONAL 20 2O2O
1 2 010
PENGERTIAN Adalah proses melakukan tukar dioa$ dengan sesama perawaV bidan
sesuai dengail jabatan masing masing dan akan meoggantikannya di
lain hari dengan membuat surat pernyataan
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk perawat/ bidan
rawat inap dalam melakukan tukar dinas
KEBIJAKAN SK Direktur RSD Balung No. 4451290a/35.09.6111V2Afi bntang
Kebijakan Perlayanan Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Daerah
Balune
PROSEDUR 1. Perawatl bidan yang akan tukar dinas lapor pada kepala
nrrmgan, dengan menyampaikan kapan waktu untuk tukar
dinas, keperluan dan nama perawat/ bidan pengganti ( jabatan
perawatl bidan harus sama atau selevel )
2. PeruwatJ biden yang akan tukar dinas menandatangani surat
pemyataan tukar dinas jaga diserta tanda tangan perawat/
bidan pengganti dan mengetahui kepala ruangan
3. Tukar dinas perawat/ bidan maksimal2 (dua) sift kecuali dari
sift malam ke sift pagi
4. Surat pernyataan di buat rangkap tiga (untuk Kasie Pelayanan
Medis dan Keperawatan, Tim Remunmasi, Arsip)
UNIT TERKAIT : i. Instalasi Rawat lnap
1 Instalasi Rawat Jalan
J, Instalasi Kamar Operasi Rumah Sakit
4. Kasie Kepegawaian dan Diklat
5. Kasie Pelayananan Medik dan Keperawatan
6. ICU
7. IGD
8. Tim Remunerasi
9. Arsip
i

IV.1.e.2 Sop RSD Balung Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IV.1.e.2 Sop RSD Balung Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SOP ( STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR )

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TUJUAN :  Prosedur ini bertujuan untuk menetapkan tata cara

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

UNIT TERKAIT :  Pelayanan Administrasi Terpadu (PAT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

pasien yang mau MRS.

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

UNIT TERKAIT :  Pelayanan Administrasi Terpadu (PAT)

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

ALUR PASIEN RAWAT INAP

TINDAKAN / KONSUL RADIOLOGI / LABORAT/

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jam buka Loket pendaftaran ( PAT ) untuk Instalai Gawat

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

ALUR PASIEN RAWAT JALAN

TINDAKAN / KONSUL RADIOLOGI / LABORAT /

 PASIEN PULANG RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

PENGERTIAN :  ICU adalah unit di RSD Balung Kabupaten Jember yang

TUJUAN : Prosedur Pelayanan ICU ini bertujuan menetapkan tata cara

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

 Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSD Balung pada

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

lembar biru Form Perincian Biaya Pengobatan diserahkan

UNIT TERKAIT :  Instalasi Rawat Jalan

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

KEBIJAKAN :  Persyaratan Akreditasi RS

 Tindakan Pasca Operasi

UNIT :  Instalasi Rawat Jalan

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Drg. Nafisah, MMRS

PENGERTIAN : Pelayanan yang diberikan kepada pasien tertentu untuk didahulukan

PROSEDUR : 1. Petugas yang berwenang : Petugas PAT, Perawat POLI

RSD BALUNG NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

drg. Nafisah, MMRS

PENGERTIAN : Suatu upaya untuk mengatasi, mengurangi dan membatasi hambatan

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

drg. Nafisah, MMRS

PENGERTIAN : Komunikasi yang efektif merupakan bentuk komunikasi yang

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

drg. Nafisah, MMRS

PENGERTIAN : Proses penerimaan pasien dari luar rumah sakit untuk

PROSEDUR : A.rujukan yang didahului dengan informasi via telepon

RSD BALUNG NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

drg. Nafisah, MMRS

PENGERTIAN : Merujuk pasien ke dokter keluarga / Institusi kesehatan di

NO. DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

drg. Nafisah, MMRS

Pengertian Triase adalah proses pemilihan pasien yang bertujuan untuk

Kebijakan PEMBERLAKUAN PANDUAN DAN SPO PELAYANAN

NO. DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

Uraian tugas pokok triase:

Uraian Skala Pioritas :

RSD BALUNG NO. DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN