FORMULIR DATA ISIAN

Pemohon
1. Nama Pemohon : Dr. dr. Fathema D Rachmat, SpB, Sp.BTKV (K) MPH
2. Alamat : Jalan : Cempaka Putih Tengah XXVI B no. 72
Jakarta Pusat
RT / RW : 006 /008
Kelurahan : Cempaka Putih Timur
Kecamatan : Cempaka Putih
Kota : Jakarta Pusat
KodePos : 10510
3. No. Telp / HP : 08174828098
4. Email : Rumahsakitpelniperhotelan@gmail.com
5. NIK : 3171055001640003
6. Tempat / TanggalLahir : Palembang 10 Januari 1964
7. JenisKelamin : Perempuan *
8. Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit PELNI
9. NPWP : 68.092.328.1-024.000

Perusahaan
10. Nama Perusahaan : Rumah Sakit Pelni
11. Alamat : Jalan : Aipda KS. Tubun no. 92-94
RT / RW : 13 / 1
Kelurahan : Slipi
Kecamatan : Pal Merah
Kota : Jakarta Barat
KodePos : 11410
12. No. Telp / Fax : 021-5306901 / 5349475
13. Bidang Usaha : Jasa Kesehatan
14. No / Tgl. AktePendirian : No. 07 / 09 Nov 207
15. NPWP : 02.663.376.8-093.000

Data Isian
I Lokasi tempat penyimpanan sementara
1. Lokasi TPS berada di area kawasan kegiatan  Ya Tidak
2. Lokasi merupakan daerah bebas banjir  Ya Tidak
3. Lokasi berjauhan / dengan jarak aman dari bahan-bahan yang  Ya Tidak
mudah terkontaminasi / terbakar / bereaksi
4. Lokasi berjauhan dengan kantor utama  Ya Tidak

II Lokasi pengumpulan limbah B3

1. Sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang  Ya Tidak
2. Jarak dengan sungai> 50 m  Ya Tidak
3. Jarak dengan fasilitas umum (pemukiman padat,  Ya Tidak
perdagangan, pusat layanan kesehatan, hotel, restoran,
fasilitas keagamaan, fasilitas pendidikan) > 100 m
4. Jarak dengan fasilitas daerah yang dilindungi (cagar alam,  Ya Tidak
hutan lindung, kawasan suaka) > 300 m
III Desain tempat penyimpanan
1. Rancang bangun dan luas penyimpanan sesuai dengan jenis,  Ya Tidak
karakteristik dan jumlah limbah B3
2. Bangunan beratap dari bahan yang tidak mudah terbakar  Ya Tidak
3. Memiliki ventilasi udara  Ya Tidak
4. Terlindung dari hujan  Ya Tidak
5. Memiliki sistem penerangan (lampu / cahaya matahari) yang  Ya Tidak
memadai
6. Lantai kedap air, tidak bergelombang, kuat, tidak retak  Ya Tidak
7. Dinding dari bahan yang tidak mudah terbakar  Ya Tidak
8. Bangunan dilengkapi dengan symbol  Ya Tidak
9. Dilengkapi dengan penangkal petir  Ya Tidak

A. Limbah B3 Yang Mudah Terbakar

o Tembok beton bertulang / bata merah / bata tahan api*  Ya Tidak
o Lokasi dijauhkan dari sumber pemicu kebakaran / sumber  Ya Tidak
panas

B. Limbah B3 Yang Mudah Meledak

o Lantai, dinding, atap terbuat dari bahan tahan ledakan dan  Ya Tidak
kedap air
o Konstruksi lantai dan dinding lebih kuat dari konstruksi  Ya Tidak
atap
o Suhu ruangan tetap dalam kondisi normal  Ya Tidak

C. Limbah B3 Yang Reaktif, Korosif dan Beracun

o Dinding dibuat mudah lepas Ya  Tidak
o Atap, dinding dan lantai tahan terhadap korosi dan api  Ya Tidak

D. Limbah B3 Fase Cair

o Memiliki bak penampung (untuk kebocoran / tumpahan)  Ya Tidak
o Volume bak penampung > 110% dari volume kemasan  Ya Tidak
terbesar yang ada
o Bak penampung berada dalam TPS Ya Tidak

E. Bak Penampung Di Luar Lokasi TPS

o Bak penampung dalam keadaan tertutup  Ya Tidak
o Bak penampung kedap air  Ya Tidak
o Saluran dari lokasi tumpahan dalam TPS menujubak  Ya Tidak
penampungan dalam keadaan tertutup
o Saluran dari lokasi tumpahan memiliki kemiringan > 1%  Ya Tidak

F. Limbah B3 Fase Cair Yang Mudah Menguap Dalam Kemasan

o Menyisakan ruang lebih, yaitu > 10% dari total volume  Ya Tidak
kemasan

G. Limbah B3 Bersifat Self Combustion

o Mengurangi kontak langsung dengan oksigen  Ya Tidak

H. Limbah B3 Fase Padat Yang Masih Mengandung Air (misal

Sludge IPAL)
o Memiliki bak penampung (untuk kebocoran / tumpahan)  Ya Tidak
o Volume bak penampungan disesuaikan dengan perkiraan  Ya Tidak
volume ceceran
o Bak penampung kedap air  Ya Tidak
o Kemiringan lantai > 1% menuju saluran bak penampung  Ya Tidak
 I. Limbah B3 Dengan Karakterstik Berbeda Dalam TPS
o Memiliki pemisah / partisi setiap jenis limbah yang  Ya Tidak
berbeda karakteristik
o Memiliki bak penampung  Ya Tidak
o Bak penampung kedap air  Ya Tidak
o Kemiringan lantai > 1% menuju saluran bak penampung  Ya Tidak

J. TPS Berada Lebih Tinggi Dari Bangunan Sekitarnya

o Memiliki penangkal petir  Ya Tidak

K. Luas Area TPS

o Sesuai denganjumlah limbah yang dihasil kandengan  Ya Tidak
mempertimbangkan waktu penyimpanan maksimal (90
hari / 180 hari)

IV Pengemasan
1. Kemasan dan bahan kemasan sesuai dengan jenis dan  Ya Tidak
karakteristik limbah yang dikemas
2. Kemasan limbah B3 dalam kondisi baik, tidak rusak dan bebas  Ya Tidak
dari karatan dan kebocoran
3. Mempertimbangkan kemungkinan terjadinya pengembangan  Ya Tidak
volume limbah, pembentukan gas, kenaikan tekanan
4. Menyimpan limbah B3 padat dalam jumbo bag / drum / karung  Ya Tidak
/ disimpan tanpa kemasan (curah)*
5. Mengalasi dengan palet untuk limbah B3 yang disimpan dalam  Ya Tidak
jumbo bag / drum / karung
6. Memasang symbol limbah B3  Ya Tidak

V Simbol dan Label

1. Symbol dan label sesuai dengan karakteristik limbah yang  Ya Tidak
dikemas
2. Mempunyai ukuran > 10 cm x 10 cm  Ya Tidak
3. Terbuat dari bahan yang tahan terhadap goresan atau bahan  Ya Tidak
kimia yang mengenainya
4. Simbol melekat kuat pada permukaan kemasan  Ya Tidak
5. Simbol dipasang pada sisi-sisi kemasan yang tidak terhalang  Ya Tidak
oleh kemasan lain dan mudah terlihat
6. Memberikan label “KOSONG” pada kemasan yang akan  Ya Tidak
dipergunakan kembali
7. Memasang label pada kemasan mengenai kualitatif dan  Ya Tidak
kuantitatif limbah B3

Pemohon.
DIREKTUR UTAMA

Dr. dr. Fathema D. Rachmat, Sp.B,Sp.BTKV(K)

 SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. dr. Fathema D Rachmat, SpB, Sp.BTKV (K) MPH
Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit PELNI
Nama Perusahaan : Rumah Sakit PELNI
Alamat Perusahaan : Jl. Aipda KS. Tubun N0. 92-94 Jakarta Barat

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Ichwan Ananda
Jabatan : Staf Pemasaran dan Humas
Alamat Rumah : Jl. Samiaji A.V Bima Indah Estate No. 02

Untuk mengurus / menyelesaikan persyaratan administrasi dan /atau persyaratan teknis

permohonan Perizinan / Non Perizinan di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 21 Mei 2018

Yang menerima Kuasa, Yang memberi Kuasa,

(Ichwan Ananda ) (Dr. dr. fathema D Rachmat, SpB, Sp.BTKV (K) MPH )