Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Nurmasyitah

Jabatan : Pimpinan Klinik

Alamat rumah : Desa Jaba, Kec. Peudada, Kab. Bireuen

Nomor Telepon : 085277235511

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan : KLINIK GEUTANYOE

Nama Usaha : Klinik Swasta

Alamat Perusahaaan : Jalan Kr. Panjoe-Punjot, Desa Bugak Krueng Mate, Kec. Jangka, Kab. Bireuen

Jenis usaha : Pelayanan Kesehatan

Luas Lokasi : 72 M2

Tenaga kerja : 3 orang

Alat yang digunakan : Peralatan Medis dan Non Medis (data terlampir)

Jadwal praktek dokter dan pelayanan di klinik setiap hari senin - Sabtu dari mulai pukul 8.00 s/d 16.00
WIB, hari minggu libur. Waktu istirahat siang mulai pukul 12.00 s/d 13.00 WIB kecuali hari jumat waktu
istirahat mulai pukul 11.00 s/d 14.00 WIB.
Tabel 2.1. Peralatan Medis

No Alat Jumlah Keterangan

1. Stetoskop 1 Ruang Dokter
2. Nebulizer 1 Ruang Tindakan
3. Tabung Oksigen 1 Ruang Tindakan
4. Tensimeter 1 Ruang Dokter
5. Penlight 1 Ruang Tindakan
6. Timbangan Badan 1 Ruang Tindakan
7. Minor Set 1 Ruang Tindakan
8. Penlight 1 Ruang Tindakan
9. Meja Instrumen 1 Ruang Tindakan

Tabel 2.2. Peralatan Non-Medis

No Alat Jumlah Keterangan

1. Bed Pemeriksaan 1 Ruang Dokter
2. Kursi dokter 1 Ruang Dokter
3. Meja dokter 1 Ruang Dokter
4. Kursi pasien 2 Ruang Dokter
5. Brankar 1 Ruang Tindakan
6. Lemari Alat 1 Ruang Tindakan
7. Meja pendaftaran 1 Lobby
8. Rak Obat 1 Lobby
9. Kursi Tunggu 5 Lobby dan teras

Tabel 2.3. Peralatan Penunjang

No Alat Jumlah Keterangan

1. Air Conditioner (AC) 2 Ruang Dokter
2. Kipas Angin 2 Ruang Dokter

Tabel 2.3. Penggunaan Energi Listrik

No Alat Kapasitas Keterangan

1. PLN 2200 watt 10 Ampere
2.
Tabel 2.4. Jumlah dan Jenis Tenaga Kerja

No Jabatan/Tugas Jumlah Keterangan

 (orang)
1 Dokter Umum 2 S1 Profesi Dokter
Perawat 1 DIII Keperawatan