Mengetahui,

FORM MONITORING DAN PENGISIAN PERSEDIAAN OBAT/ALKES EMERGENCY RAWAT INAP DEPO 1 Apoteker
RUANG PERAWATAN PERAWATAN NIFAS RSUD AMPANA
TAHUN 2019
(Sari Evayanti S.Farm.,Apt)

TANGGAL
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH SATUAN Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED
1 Aminophylin inj Ampul
2 Dexamethasone inj Ampul
3 Dextrose 40% Ampul
4 Diazepam inj Ampul
5 Diphenhydramin inj Ampul
6 Dobutamin inj Ampul
7 Dopamin inj Ampul
8 Epinephrine inj Ampul
9 Furosemide inj Ampul
10 Infus set Pcs
11 IV Catheter 16 Pcs
12 IV Catheter 18 Pcs
13 IV Catheter 20 Pcs
14 IV Catheter 22 Pcs
15 IV Catheter 24 Pcs
16 IV Catheter 26 Pcs
17 Lidocain inj Ampul
18 NaCl 0,9% inf Botol
19 Nor Epinephrine inj Ampul
20 Phenobarbital inj Ampul
21 Ringer Lactat inf Bag
22 Spuit 3 cc Pcs
23 Spuit 5 cc Pcs
24 Spuit 10 cc Pcs
25 Sulfas Atropin Ampul
Nama & Paraf Petugas Farmasi
Nama & Paraf Perawat
 Mengetahui,
FORM MONITORING DAN PENGISIAN PERSEDIAAN OBAT/ALKES EMERGENCY RAWAT INAP DEPO 1 Apoteker
RUANG PERAWATAN BEDAH (Perawatan 2/Kerapu) RSUD AMPANA
TAHUN 2019
(Sari Evayanti S.Farm.,Apt)
TANGGAL
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH SATUAN Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED
1 Aminophylin inj Ampul
2 Dexamethasone inj Ampul
3 Dextrose 40% Ampul
4 Diazepam inj Ampul
5 Diphenhydramin inj Ampul
6 Dobutamin inj Ampul
7 Dopamin inj Ampul
8 Epinephrine inj Ampul
9 Furosemide inj Ampul
10 Infus set Pcs
11 IV Catheter 16 Pcs
12 IV Catheter 18 Pcs
13 IV Catheter 20 Pcs
14 IV Catheter 22 Pcs
15 IV Catheter 24 Pcs
16 IV Catheter 26 Pcs
17 Lidocain inj Ampul
18 NaCl 0,9% inf Botol
19 Nor Epinephrine inj Ampul
20 Phenobarbital inj Ampul
21 Ringer Lactat inf Bag
22 Spuit 3 cc Pcs
23 Spuit 5 cc Pcs
24 Spuit 10 cc Pcs
25 Sulfas Atropin Ampul

Nama & Paraf Perawat

Nama & Paraf Petugas Farmasi

(Ostin Lindayani Waneka S.Farm) (Ostin Lindayani Waneka S.Farm) (Ostin Lindayani Waneka S.Farm) (Ostin Lindayani Waneka S.Farm)

Mengetahui,
FORM MONITORING DAN PENGISIAN PERSEDIAAN OBAT/ALKES EMERGENCY RAWAT INAP DEPO 1 Apoteker
RUANG PERAWATAN BEDAH (P1) RSUD AMPANA
TAHUN 2019
(Sari Evayanti S.Farm.,Apt)
TANGGAL
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH SATUAN Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4
JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED JUMLAH TGL ED
1 Aminophylin inj Ampul
2 Dexamethasone inj Ampul
3 Dextrose 40% Ampul
4 Diazepam inj Ampul
5 Diphenhydramin inj Ampul
6 Dobutamin inj Ampul
7 Dopamin inj Ampul
8 Epinephrine inj Ampul
9 Furosemide inj Ampul
10 Infus set Pcs
11 IV Catheter 16 Pcs
12 IV Catheter 18 Pcs
13 IV Catheter 20 Pcs
14 IV Catheter 22 Pcs
15 IV Catheter 24 Pcs
16 IV Catheter 26 Pcs
17 Lidocain inj Ampul
18 NaCl 0,9% inf Botol
19 Nor Epinephrine inj Ampul
20 Phenobarbital inj Ampul
21 Ringer Lactat inf Bag
22 Spuit 3 cc Pcs
23 Spuit 5 cc Pcs
24 Spuit 10 cc Pcs
25 Sulfas Atropin Ampul

Nama & Paraf Petugas Farmasi

(Munawir S.Farm) (Munawir S.Farm) (Munawir S.Farm) (Munawir S.Farm)